黃雪梅,季少聰,江 柳

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 廣東深圳 518110)

壓力性損傷是指發(fā)生于骨隆突處、醫(yī)療設(shè)備接觸處的局部皮膚或軟組織損傷。顱腦損傷患者多處于昏迷狀態(tài),術(shù)后無法活動,極易出現(xiàn)壓力性損傷,不僅影響患者正?；謴?fù),還可能引起嚴(yán)重感染,危及患者生命安全[1]。早期壓力性損傷面積小、表淺,損害性較小,在得到有效護(hù)理后可恢復(fù)正常[2]。故采取有效的壓力性損傷預(yù)防措施對顱腦損傷患者具有重要意義。壓瘡預(yù)警護(hù)理是根據(jù)以往臨床經(jīng)驗,對顱腦損傷患者要提前做好相應(yīng)預(yù)防措施,最大限度避免壓力性損傷的發(fā)生[3]。層級護(hù)理模式根據(jù)護(hù)士資質(zhì)、臨床工作經(jīng)驗等多角度評估護(hù)士的實際能力,建立層級管理,由資深護(hù)士指導(dǎo)初級護(hù)士,在發(fā)揮初級護(hù)士能力的同時,保證護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究探討壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理預(yù)防顱腦損傷術(shù)后患者壓力性損傷的效果及對恢復(fù)進(jìn)程的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年6月30日我院收治的90例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診顱腦損傷[5];入ICU治療;年齡>18歲;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后處于植物人狀態(tài);合并皮膚感染性疾病者;肝腎功能、免疫功能異常者;合并嚴(yán)重糖尿病、心血管疾病者;惡性腫瘤或接受放化療患者。按照區(qū)組隨機(jī)化分組法分為對照組和觀察組各45例。觀察組男29例(64.44%)、女16例(35.56%),年齡(39.72±8.53)歲;顱腦損傷原因:交通事故傷13例(28.89%),高空墜落傷19例(42.22%),其他損傷13例(28.89%);顱腦損傷嚴(yán)重程度:輕型12例(26.67%),中型17例(37.78%),重型16例(35.55%)。對照組男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年齡(40.26±9.18)歲;顱腦損傷原因:交通事故傷15例(33.33%),高空墜落傷20例(44.45%),其他損傷10例(22.22%);顱腦損傷嚴(yán)重程度:輕型14例(31.11%),中型18例(40.00%),重型13例(28.89%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后密切監(jiān)測患者心率、血壓、意識、瞳孔等,觀察有無癥狀,若發(fā)生意識渙散、癲癇等情況,立即匯報醫(yī)生急救處理。同時做好呼吸道、口腔、體溫、消化道以及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理工作,提供必要的營養(yǎng)支持方案,并對持續(xù)昏迷的患者給予喚醒護(hù)理等。干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 壓瘡預(yù)警護(hù)理 術(shù)后對患者使用Norton評分表[6]進(jìn)行壓力性損傷預(yù)警評估。評分12～13分為科內(nèi)一般預(yù)警者,患者有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險,需采取有效預(yù)防措施;評分<12分為特別預(yù)警者,患者有發(fā)生壓力性損傷的極高度危險,科室采取特別預(yù)警,填寫“壓瘡預(yù)警報告表”上交總護(hù)士長,總護(hù)士長現(xiàn)場查看或組織造口傷口小組會診;評分≥14分為不需要預(yù)警者。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗、咨詢專業(yè)醫(yī)生或查找相應(yīng)文獻(xiàn)內(nèi)容制訂壓力性損傷預(yù)警護(hù)理措施,內(nèi)容包括體位變換、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理和護(hù)理指導(dǎo)等。①體位變換:定期對患者翻身或進(jìn)行體位變換,減少皮膚受壓面積和壓力。②營養(yǎng)支持:ICU患者由營養(yǎng)師進(jìn)行每日查房,做營養(yǎng)篩查評分,邀請營養(yǎng)師,制訂合理的營養(yǎng)支持方案;患者出ICU后再進(jìn)行初步營養(yǎng)篩查,降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。③皮膚護(hù)理:做好皮膚日常保護(hù)措施,重點(diǎn)保護(hù)骨隆突處、醫(yī)療設(shè)備接觸處等壓力性損傷高發(fā)部位,對大小便失禁或易出汗的患者及時清潔處理,保持皮膚干燥;對已發(fā)生壓力性損傷的皮膚,以濕性愈合理論、皮膚減壓為指導(dǎo),選擇合適的密閉性敷料,改善創(chuàng)面環(huán)境,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。④護(hù)理指導(dǎo):患者意識恢復(fù)后,為患者及其家屬講解壓力性損傷的發(fā)生原因、預(yù)防措施及處理方法,使患者及家屬能積極配合相應(yīng)護(hù)理。

1.2.2.2 層級護(hù)理 ①科室護(hù)士分為N1、N2、N3、N4 4個層級,具體任職條件及晉級要求見表1。N1、N2級由科室考核,N3、N4級均需要經(jīng)過護(hù)理部考核,考核要求與內(nèi)容由護(hù)理部制訂。N4級由科室工作能力較強(qiáng)、臨床經(jīng)驗比較豐富的護(hù)士擔(dān)任,主要負(fù)責(zé)特別預(yù)警者患者,并統(tǒng)籌安排下一層級的分管情況,制訂分管要求;N3級由高年資護(hù)士組成,在N4級護(hù)士指導(dǎo)下認(rèn)真實施、完成相應(yīng)護(hù)理工作,主要負(fù)責(zé)特別預(yù)警者和一般預(yù)警者,在N4級護(hù)士不在班的情況下安排N1、N2級的分管情況;N2級由工作資歷較淺的護(hù)士擔(dān)任,需在上級護(hù)士指導(dǎo)下完成相應(yīng)護(hù)理工作,主要負(fù)責(zé)一般預(yù)警者;N1級為剛畢業(yè)護(hù)士,參與護(hù)理前需先進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括顱腦損傷專業(yè)護(hù)理內(nèi)容、體位變換操作方法以及皮膚日常護(hù)理等,主要負(fù)責(zé)不需預(yù)警者。②ICU層級護(hù)理要求:每日每班次最少有1名N3級或N4級人員上班,要求每天進(jìn)行1次壓力性損傷預(yù)警評估,患者病情發(fā)生變化或手術(shù)時間在4 h以上回病室時需再次評估,且每隔1～2 h進(jìn)行1次體位變換,翻身時應(yīng)放緩動作,避免皮膚與床面發(fā)生摩擦,同時還要對患者使用的床單、被褥進(jìn)行更換消毒。③轉(zhuǎn)出ICU后層級護(hù)理要求:病房患者分組管理,每組保證有1名N3級護(hù)士,實施24 h負(fù)責(zé)制。N3級護(hù)士負(fù)責(zé)特別預(yù)警者,N2級護(hù)士負(fù)責(zé)一般預(yù)警者,N1級護(hù)士負(fù)責(zé)不需預(yù)警者。針對特別預(yù)警者以及已發(fā)生壓力性損傷的患者,N3級護(hù)士需要跟蹤檢查,每天進(jìn)行1次壓力性損傷預(yù)警評估,每隔1～2 h進(jìn)行1次體位變換,做好皮膚護(hù)理工作。針對一般預(yù)警者,需每周進(jìn)行2次壓力性損傷預(yù)警評估,每隔2～4 h進(jìn)行1次體位變換,在重點(diǎn)壓力性損傷風(fēng)險部位噴涂潤膚噴劑,做好皮膚日常護(hù)理。針對不需預(yù)警者,需每周進(jìn)行1次壓力性損傷預(yù)警評估,體位變換頻率延長至每4～6 h 1次,每天做好皮膚護(hù)理。干預(yù)至患者出院。

表1 神經(jīng)外科護(hù)士層級設(shè)置/任職資格與晉級要求

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)48 h、7 d、14 d、1個月壓力性損傷發(fā)生率以及干預(yù)期間兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組恢復(fù)進(jìn)程:包括患者出ICU時間、下床活動時間以及住院時間。③比較兩組干預(yù)后生活質(zhì)量:使用創(chuàng)傷性顱腦損傷生活質(zhì)量量表[7]進(jìn)行評估,包括身體滿意度(35項)、感覺及機(jī)能(14項)2個維度,每項均采用1～5級評分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間壓力性損傷發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組不同時間壓力性損傷發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較 見表4。

表4 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較

2.4 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

顱腦損傷患者術(shù)后多處于昏迷狀態(tài),無法從外部自主攝入營養(yǎng),且恢復(fù)期自身代謝較高,能量、蛋白質(zhì)消耗急增,引起組織營養(yǎng)不良,且長期無法自主活動,極易造成受壓部位細(xì)胞壞死,引起壓力性損傷的發(fā)生,影響臨床治療效果[8]。因此,對顱腦損傷患者采取預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理措施尤為重要。

臨床研究指出,顱腦損傷患者手術(shù)時間較長,手術(shù)過程中臀部、背部或關(guān)節(jié)處持續(xù)受壓,血液循環(huán)不暢,容易導(dǎo)致受壓皮膚組織缺血,術(shù)后常出現(xiàn)醫(yī)源性壓力性損傷[9]。本研究中,兩組干預(yù)48 h、7 d、14 d內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但兩組發(fā)生率均呈降低趨勢?？赡芤驗樵诨颊咿D(zhuǎn)出ICU前均實施專業(yè)護(hù)理,安排N3級或以上的護(hù)士對已發(fā)生的醫(yī)源性壓力性損傷或特別預(yù)警者跟蹤檢查,進(jìn)行有效保護(hù)與治療,阻止壓力性損傷的進(jìn)一步發(fā)展。干預(yù)1個月時,對照組壓力性損傷發(fā)生率較干預(yù)14 d有所升高,且觀察組壓力性損傷發(fā)生率、其他并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),表明壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理能有效預(yù)防壓力性損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因:在患者轉(zhuǎn)出ICU后,壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理通過準(zhǔn)確評估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險,由N4級護(hù)士針對壓力性損傷預(yù)警評分合理安排初級護(hù)士,指導(dǎo)護(hù)士完成相應(yīng)護(hù)理工作,有助于提升初級護(hù)士對壓力性損傷發(fā)生的預(yù)防意識;并通過體位變換護(hù)理、皮膚護(hù)理緩解患者局部皮膚持續(xù)受壓,保持皮膚干燥清潔,避免皮膚破損感染;而適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有助于提升患者自身免疫力,從而有效預(yù)防壓力性損傷及其他并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

壓瘡預(yù)警護(hù)理的優(yōu)勢在于注重發(fā)現(xiàn)隱蔽的壓力性損傷風(fēng)險因素,調(diào)整并完善護(hù)理相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合層級護(hù)理建立資源調(diào)配,發(fā)揮初級護(hù)士自身能力,并針對不同預(yù)警患者采取不同的護(hù)理方案,可對壓力性損傷事件進(jìn)行有效預(yù)防與控制,以促進(jìn)患者盡快康復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果表明,觀察組患者術(shù)后恢復(fù)較好,說明壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理能加快患者恢復(fù)進(jìn)程。這可能是由于常規(guī)護(hù)理因缺乏對壓力性損傷的預(yù)防性干預(yù)措施,患者壓力性損傷發(fā)生率較高,且在壓力性損傷發(fā)生后需及時給藥、頻繁更換體位姿勢,該過程極大延長了患者觀察、治療時間;而壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理通過預(yù)防性干預(yù)措施,減少或避免壓力性損傷的發(fā)生,有助于患者盡快康復(fù),加快患者恢復(fù)進(jìn)程,進(jìn)而縮短住院時間[13-14]。

壓力性損傷的發(fā)生不僅會給患者帶來痛苦,特大的壓力性損傷很難愈合,引起持續(xù)且嚴(yán)重的感染,影響患者生命安全[15]。干預(yù)后,觀察組創(chuàng)傷性顱腦損傷生活質(zhì)量量表評分高于對照組(P<0.05),這說明壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理能改善顱腦損傷患者術(shù)后生活質(zhì)量。原因可能為:壓瘡預(yù)警護(hù)理通過準(zhǔn)確評估壓力性損傷風(fēng)險,根據(jù)以往臨床經(jīng)驗、咨詢專業(yè)醫(yī)師或查找相應(yīng)文獻(xiàn)內(nèi)容制訂壓力性損傷預(yù)防措施;結(jié)合層級護(hù)理合理安排初級護(hù)士,對不同壓力性損傷風(fēng)險預(yù)警的患者采取針對性護(hù)理方案,在發(fā)揮初級護(hù)士自身能力的同時,保證護(hù)理質(zhì)量,有效降低護(hù)理風(fēng)險,促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù),改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述,對顱腦損傷術(shù)后患者實施壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級護(hù)理,能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,加快恢復(fù)進(jìn)程,同時提高患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后。