吳貴琴,李懷瑞,陳 琴

(貴溪市人民醫(yī)院 江西貴溪 335400)

腸造口術主要用于直腸癌、潰瘍性結腸炎等腸道疾病,是胃腸外科常見的手術之一[1]。腸造口術能夠挽救患者生命,改善患者生活質量,但其改變了患者正常排泄代謝物途徑,易引發(fā)多種并發(fā)癥,同時排泄途徑的改變嚴重影響患者心理狀態(tài)及生活質量,且使用造口袋給患者生活造成極大不便,增加心理壓力和并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。造口周圍性皮炎是常見的并發(fā)癥之一,77.7%的腸造口患者會出現(xiàn)不同程度造口周圍皮膚問題[3]。排泄物刺激是腸造口周圍皮膚問題的主要原因,因此腸造口術后皮膚護理十分關鍵[4]。結構化皮膚管理可以促進皮膚護理標準化、程序化,使護理人員系統(tǒng)地進行護理干預,提高護理質量,結構化皮膚護理在失禁性皮炎護理中已取得良好效果[5]。我們對腸造口手術患者實施三聯(lián)面結構化皮膚管理,探討其應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2022年4月30日我院73例腸造口手術患者作為研究對象。納入標準:年齡55～75歲;首次行腸造口;患者知情并自愿參與研究。排除標準:術后合并嚴重并發(fā)癥患者;其他消化系統(tǒng)疾病患者;合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者;合并嚴重器官功能障礙患者;精神疾病患者;溝通障礙患者;懷孕和哺乳期女性。將2018年4月1日～2020年3月31日36例腸造口手術患者納入對照組,男20例(55.56%)、女16例(44.44%),年齡(65.03±4.75)歲;造口類型:結腸造口28例(77.78%)、回腸造口8例(22.22%)。將2020年4月1日～2022年4月30日37例腸造口手術患者納入觀察組,男23例(62.16%)、女14例(37.84%),年齡(65.48±4.87)歲;造口類型:結腸造口25例(67.57%)、回腸造口12例(32.43%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意后實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)皮膚護理。評估患者造口周圍皮膚狀況,常規(guī)使用凡士林油紗填塞創(chuàng)面并進行綜合護理。指導患者學習造口袋更換、清洗步驟及方法,制訂健康飲食計劃,并控制夜間飲水量。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)皮膚護理基礎上實施三聯(lián)面結構化皮膚管理。根據(jù)患者病情及造口周圍皮膚狀況制訂合理的三聯(lián)面結構化皮膚管理方案。①一聯(lián)清洗皮膚:定期更換造口袋,更換時用溫水、弱酸性清洗液(pH值5.5～5.9)、用一次性濕軟布及時清理患者造口附近污物,使用5%碘伏對造口周圍皮膚消毒。37 ℃生理鹽水棉球輕輕清洗、擦拭造口周圍皮膚,用干紗擦拭吸干水分,使造口及周圍皮膚保持干燥。清洗和擦拭過程中手法溫和,針對已出現(xiàn)紅斑的皮膚避免摩擦,防止再次受損。清洗造口及周圍皮膚時,禁止使用破壞肉芽組織生長的消毒劑。由于患者均有不同程度的感染,分泌膿性分泌物,可給予患者抗感染治療。②二聯(lián)保護皮膚:清理患者造口和周圍皮膚后,使用凡士林油紗填塞創(chuàng)面。根據(jù)造口大小、形狀裁剪合適的造口底盤,更換造口袋后,邊擠邊用蘸水的棉簽將防漏膏涂抹在造口周圍皮膚,避免造口排泄物滲出,對造口周圍皮膚產(chǎn)生刺激。囑患者運動或睡眠時避免壓迫造口袋,若造口袋出現(xiàn)滲漏情況,及時更換。③三聯(lián)修復皮膚:將促進肉芽組織生長的水膠體粉劑或護膚粉撒在周圍皮膚上,1～2 min后用干燥棉簽輕輕擦去造口護膚粉,然后將皮膚保護膜涂抹在造口周圍皮膚,并保持周圍皮膚干燥,避免皮膚潰爛。對已經(jīng)出現(xiàn)皮膚潰爛的患者,增加清洗、護膚次數(shù),局部涂抹護膚劑。為患者制訂合理、健康的飲食計劃,多進食富含優(yōu)質蛋白、無機鹽、維生素等食物,保證患者營養(yǎng)攝入。進行皮膚護理知識教育及心理學知識指導,積極與患者進行交流,了解患者心理狀況,必要時疏導患者負性情緒。鼓勵患者間進行交流,分享護理心得。鼓勵患者家屬給予陪伴和支持,引導患者積極配合治療。

1.3 觀察指標 ①造口狀況:比較兩組干預3個月后愈合時間、換藥次數(shù)及創(chuàng)口愈合率。②造口周圍皮膚狀況:采用造口皮膚評估工具(DET)[6]評估兩組干預3個月后造口周圍皮膚狀況。損傷面積為0～3分,無皮膚損傷為0分、損傷面積<25%造口底盤覆蓋面為1分、損傷面積為25%～50%造口底盤覆蓋面為2分、損傷面積>75%造口底盤覆蓋面為3分;皮膚變色為0～2分,無顏色變化為0分、僅有顏色變化為1分、有顏色變化并伴有疼痛或發(fā)癢等癥狀為2分;皮膚潰瘍?yōu)?～2分,無潰瘍發(fā)生為0分、僅表皮發(fā)生潰瘍?yōu)?分、真皮層潰瘍并伴有滲血等癥狀為2分;組織增生為0～2分,表皮無高出組織為0分、表皮有高出組織為1分、表皮有高出組織并伴有出血或疼痛等癥狀為2分。評分越高,皮膚損傷越嚴重。③壓力感知情況:采用腸造口患者壓力量表[7]評估兩組干預3個月后患者壓力感知情況。量表包括造口護理壓力(8個條目)、軀體變化(11個條目)、家庭壓力(7個條目)、自我概念改變壓力(6條目)4個維度,每個條目0～4分,總分0～128分,得分越高壓力程度越大。④心理彈性:干預3個月后采用心理彈性量表(CD-RISC)[8]進行評估,分為堅韌、力量、樂觀,各包括13、8、4個條目,共25個條目,以0～4分計,總分0～100分,得分與心理彈性呈正相關。⑤生活質量:采用造口病人生活質量量表(Stoma-QOL)[8]評估兩組干預3個月后患者生活質量。量表包括社會交往(6個條目)、造口袋對病人的影響(6個條目)、與親屬、朋友的關系(5個條目)、身心狀況(3個條目),每個條目1～4分,總分20～80分,分數(shù)越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組造口狀況比較 見表1。

表1 兩組造口狀況比較

2.2 兩組造口皮膚狀況評分比較 見表2。

表2 兩組造口皮膚狀況評分比較(分,

2.3 兩組壓力感知評分比較 見表3。

表3 兩組壓力感知評分比較(分,

2.4 兩組CD-RISC評分比較 見表4。

表4 兩組CD-RISC評分比較(分,

2.5 兩組Stoma-QOL評分比較 見表5。

表5 兩組Stoma-QOL評分比較(分,

3 討論

結直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,以中老年患者居多。近年來,結直腸癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢,主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便秘、便血、貧血等,對患者身心健康造成嚴重威脅。目前,手術切除病灶是結直腸癌首選治療方案,在延長患者生存時間的同時,可分離腫瘤標本進行進一步檢測,選擇針對性治療方案。該治療方法需切除周圍部分腸體,無法保肛,術后需通過造口維持患者排泄功能[9]。但造口術易引發(fā)多種并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計,我國每年超過10萬的患者需行造口術,其中23.5%～68.0%的患者伴有并發(fā)癥[10]。造口術改變患者排便習慣,將排便途徑由肛門改為腹部,且術后需要長期使用造口袋,嚴重影響患者日常生活。同時排泄物泄漏等使患者形象嚴重受損,給患者造成心理壓力[11]。此外,造口袋底盤滲漏、造口位置欠佳、造口回縮、造口護理不當?shù)冗€會導致造口周圍皮膚長期接觸造口排泄物,其中對皮膚有腐蝕性的消化酶、細菌等物質,與皮膚接觸后,極易引發(fā)皮膚紅疹、瘙癢、刺痛、糜爛、浸漬等[12]。有研究表明,腸造口術后皮膚管理可減輕患者造口周圍皮膚損傷,提高患者生活質量[13]。

三聯(lián)面結構化皮膚護理模式通過清洗皮膚、保護皮膚和皮膚修復進行程序性、系統(tǒng)性皮膚護理。相關研究顯示,結構化皮膚管理模式多用于失禁性皮炎患者臨床護理,可有效減輕皮膚壓力性損傷,改善乳腺癌化療患者皮膚狀況,減輕皮膚瘙癢、潰爛等癥狀,提高患者生活質量[14]。本研究結果顯示,觀察組造口愈合時間、換藥次數(shù)及造口周圍皮膚狀況評分均低于對照組(P<0.05),創(chuàng)口愈合率高于對照組(P<0.05),提示三聯(lián)面結構化皮膚管理能夠促進患者創(chuàng)口愈合,減輕造口周圍皮膚損傷?？赡苁且驗樯睇}水清洗造口、干紗拭干水分,使造口保持清潔、干燥狀態(tài),清除細胞外積液,抑制細菌繁殖,促進肉芽組織增生,進而促進創(chuàng)口愈合。凡士林油紗填塞創(chuàng)面對造口起到保護作用,可以促進創(chuàng)口愈合;碘伏消毒后,用棉簽擠出竇道膿性分泌物,可促進創(chuàng)口愈合,減少換藥次數(shù)。醫(yī)護人員督促患者定期更換造口袋,清洗皮膚,并在更換造口袋后涂抹防漏膏,減少造口排泄物滲出;避免排泄物刺激造口周圍皮膚;在造口周圍皮膚使用水膠體粉劑和護膚粉能夠隔離切口和造口,并吸收部分切口滲液,緩解滲液對切口的刺激,促進肉芽組織生長;將皮膚保護膜涂抹于造口周圍皮膚,保持干燥,避免發(fā)生皮膚潰爛、變色,起到減輕造口周圍皮膚損傷作用。

心理彈性是主體對外界變化的環(huán)境心理及行為的反應狀態(tài)。由于腸造口術后患者肛門缺失,排便途徑發(fā)生改變,糞便泄露及發(fā)出的難聞氣味造成患者恐懼感、沮喪感和自卑感,患者心理彈性降低,最終可能加重患者身心負擔,引發(fā)諸多術后并發(fā)癥[15]。此外,頻繁更換造口袋,限制患者活動,增加患者經(jīng)濟壓力,降低患者生活質量。有研究報道,優(yōu)質的術后護理可以降低患者壓力,提高生活質量[16]。本研究結果顯示,觀察組患者腸造口患者壓力量表評分低于對照組,CD-RISC、Stoma-QOL評分高于對照組(P<0.05),表明三聯(lián)面結構化皮膚管理可以減輕患者壓力,提高患者心理彈性及生活質量。原因分析:指導患者更換造口袋,使患者學會自行更換,避免了他人輔助更換造口袋時的尷尬,減輕了患者心理壓力;為患者制訂飲食計劃,控制患者異常排便情況,緩解了患者心理壓力;術后對患者進行皮膚護理知識講解,提高患者對疾病的了解,緩解了患者因疾病位置產(chǎn)生的焦慮情緒。積極與患者進行交流,可改善醫(yī)患關系,提高患者護理依從性,促進患者康復,提高患者生活質量;清洗、保護、修護等皮膚護理減輕了造口周圍皮膚損傷,緩解了患者疼痛,提高了患者生活質量。

綜上所述,三聯(lián)面結構化皮膚管理可以促進腸造口患者創(chuàng)口愈合,緩解周圍皮膚損傷,提高患者生活質量,改善臨床治療效果。