楊林英,肖素紅,于田強

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興 314001)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療腎內(nèi)結(jié)石、輸尿管結(jié)石的首選微創(chuàng)手術(shù)治療方法,具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢。但作為一種創(chuàng)傷性治療方式其術(shù)后仍存在并發(fā)癥風(fēng)險。有研究認為,為PCNL患者提供科學(xué)和合理的護理干預(yù)十分重要[1]?？焖倏祻?fù)外科(ERAS)是通過一系列有效措施來減輕手術(shù)應(yīng)激、提高患者舒適感、減少并發(fā)癥的管理理念,已經(jīng)被研究證實有利于加快患者手術(shù)康復(fù),既往常被應(yīng)用于胃腸外科[2]、婦科[3]等。多學(xué)科診療協(xié)助(MDT)是ERAS的基礎(chǔ),ERAS的順利開展需要外科醫(yī)生、麻醉師、護士等多學(xué)科的共同參與,緊密配合[4]。我院對行PCNL治療的患者采用基于MDT的ERAS護理,探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年9月30日收治的40例PCNL患者作為對照組,選取2020年10月1日～2022年5月31日收治的40例PCNL患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):知情同意本研究;符合《泌尿系結(jié)石》(2版)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)檢查確診;年齡18～60歲;結(jié)石直徑1.2～2.5 cm;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病;合并血液系統(tǒng)疾病;合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;既往腹腔、后腹腔手術(shù)史;合并惡性腫瘤;溝通、認知功能障礙,不能配合完成問卷調(diào)查。對照組男24例、女16例,年齡(43.49±15.12)歲;左側(cè)腎結(jié)石13例,右側(cè)腎結(jié)石14例,雙側(cè)13例;結(jié)石直徑(7.43±2.32)mm。觀察組男25例、女15例,年齡(44.25±16.31)歲;左側(cè)腎結(jié)石15例,右側(cè)腎結(jié)石13例,雙側(cè)12例;結(jié)石直徑(7.71±2.42)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 兩組均于全麻下行PCNL治療,由同一組醫(yī)護人員配合完成。對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理,觀察組采用基于MDT的ERAS護理。

1.2.1 常規(guī)護理 ①術(shù)前:入院后評估患者的各項機能,同時進行入院指導(dǎo),住院期間給予常規(guī)生命體征監(jiān)測,完善各項術(shù)前檢查,對存在泌尿系統(tǒng)感染的患者遵醫(yī)囑給予抗生素治療,簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1 d,手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視,告知患者手術(shù)時間及相關(guān)注意事項,行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前6 h禁飲食。②術(shù)中:手術(shù)室護士按照手術(shù)流程配合主治醫(yī)師完成手術(shù),使用常溫液體行常規(guī)輸液。③術(shù)后:行常規(guī)生命體征監(jiān)測,告知患者術(shù)后注意事項。觀察患者排尿情況,保持導(dǎo)尿管通暢。做好傷口護理,保持敷料清潔。對術(shù)后疼痛較劇烈的患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。肛門排氣后進流質(zhì)飲食,術(shù)后當(dāng)天不強制患者運動。

1.2.2 基于MDT的ERAS護理 ①建立基于MDT的ERAS小組:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員等組成多學(xué)科合作小組。小組成立后由科室護士長牽頭組織成員召開會議,成員根據(jù)自身學(xué)科特點對圍術(shù)期職責(zé)進行分工(見表1)。制訂以ERAS為指導(dǎo)的麻醉、手術(shù)及護理方案。②護理方案:a.術(shù)前。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上,責(zé)任護士加強健康教育,介紹泌尿系統(tǒng)結(jié)石、PCNL的相關(guān)知識,通過關(guān)注微信二維碼觀看相關(guān)講座視頻,并指導(dǎo)患者進行體位訓(xùn)練。護理人員對患者進行心理干預(yù)及飲食指導(dǎo)。麻醉師與手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視,播放PCNL手術(shù)相關(guān)視頻,與患者進行治療性溝通,介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)團隊與技術(shù)特色,明確相關(guān)注意事項,回答患者的疑問,減輕疑慮。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,術(shù)前靜脈補液,預(yù)防患者脫水、水電解質(zhì)紊亂。b.術(shù)中。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,術(shù)中所需液體提前加溫至36～38 ℃。協(xié)助患者擺放好體位后,于受壓部位(如肘部、臍部)放置凝膠墊。做好患者的保溫護理,麻醉完成后使用充氣式電熱毯?？刂戚斠核俣?開始1 h內(nèi)20 ml/kg,后每小時6 ml/kg。若出現(xiàn)術(shù)中低體溫,調(diào)節(jié)電熱毯溫度。c.術(shù)后。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上幫助麻醉清醒后患者活動四肢,向患者強調(diào)早下床活動的益處,囑患者早下床活動,術(shù)后6 h可適量飲溫水,并囑患者咀嚼口香糖促進排氣。若無胃腸道不適,可早期進食少量營養(yǎng)液或流質(zhì)飲食,由營養(yǎng)師再次行飲食指導(dǎo)。告知患者及家屬術(shù)后如何擺放舒適體位,床尾掛有導(dǎo)尿管防脫標(biāo)識,盡早拔除腎造瘺管。由責(zé)任護士采用視覺模擬評分法評估患者的術(shù)后疼痛,必要時由麻醉師制訂鎮(zhèn)痛及藥物劑量方案。

表1 基于MDT的ERAS小組分工

1.3 觀察指標(biāo) ①護理效果:a.健康知識知曉情況。采用科室自行設(shè)計的泌尿外科健康知識調(diào)查問卷進行調(diào)查,內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項、手術(shù)流程、麻醉配合、術(shù)后康復(fù)等共20個條目,每個條目按照知曉情況評分1～5分(從“完全不知曉”到“完全知曉”),總分20～100分,≥85分計入知曉。該問卷經(jīng)預(yù)實驗調(diào)查所得量表內(nèi)Cronbach′s α 0.821,重測信度為0.767。b.術(shù)后恢復(fù)時間。統(tǒng)計兩組術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間以及住院時間。其中出院標(biāo)準(zhǔn)為,患者術(shù)后恢復(fù)良好,無明顯并發(fā)癥,無明顯不適,病情得到有效控制。②術(shù)后并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組術(shù)后出血、感染、腹腔積液、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況。③就醫(yī)體驗:參照相關(guān)文獻[6],調(diào)查患者的就醫(yī)體驗,包括總體滿意度、此次就醫(yī)滿意度、下次就醫(yī)選擇醫(yī)院、下次推薦醫(yī)院4個條目,每個條目采用連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法評價,評分0～10分,代表“很不滿意”到 “很滿意”。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知識知曉率及術(shù)后恢復(fù)時間比較 見表2。

表2 兩組健康知識知曉率及術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組就醫(yī)體驗比較 見表4。

表4 兩組就醫(yī)體驗比較(分,

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床操作技術(shù)的改進,PCNL治療越來越成熟,接受該治療方式的患者也越來越多。但PCNL的手術(shù)操作過程較為精細、復(fù)雜,要滿足微創(chuàng)治療效果,離不開圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理的協(xié)助。手術(shù)效果不僅取決于術(shù)者的治療技術(shù)和手術(shù)方式,還需要麻醉師、護理人員、康復(fù)師等協(xié)助?；贛DT的ERAS護理通過整合現(xiàn)有醫(yī)療資源,發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢,可為患者提供更加精確、全面的護理方案,對促進患者術(shù)后康復(fù)發(fā)揮重要作用[7]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組健康教育知曉率高于對照組(P<0.05),術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.01)?；贛DT的ERAS護理由多個學(xué)科共同參與,各學(xué)科人員根據(jù)自身職責(zé)各司其職,彌補了常規(guī)護理中護士對其他專業(yè)相關(guān)知識和技能了解不足的缺陷,體現(xiàn)了診療、護理的專業(yè)性。高志慧等[8]研究報道,基于MDT的ERAS護理在PCNL患者圍術(shù)期中的應(yīng)用可縮短患者排便時間、下床活動時間、住院時間,還能降低患者的術(shù)后疼痛。王宇青等[9]研究顯示,基于MDT的ERAS護理可穩(wěn)定患者的生命體征,縮短術(shù)后麻醉時間、排氣時間和住院時間,減輕患者負性情緒。該護理模式下,由各學(xué)科人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),其中采取的一些措施,如術(shù)前進一步縮短禁飲食時間、術(shù)后早活動、早進食等,都有益于患者胃腸功能恢復(fù)。又如術(shù)中加強保溫措施,能夠有效避免低體溫。有研究表明,當(dāng)人體體溫下降1～3 ℃時,機體的感染風(fēng)險會增加2倍[10]。此外,控制術(shù)中、術(shù)后補液量,有利于維持生理平衡,保持患者體內(nèi)血壓的平穩(wěn),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

盧麗等[11]一項Meta分析結(jié)果顯示,基于MDT的ERAS護理不僅能縮短PCNL患者術(shù)后住院時間和肛門排氣時間,還能減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中觀察組術(shù)后感染、出血、腹腔積液等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),與上述研究結(jié)論相符。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組就醫(yī)體驗高于對照組(P<0.01)。與葉希希等[12]研究結(jié)果一致,其認為該護理模式充分體現(xiàn)了以患者為中心的理念,從生理、心理兩方面進行了全方位的干預(yù),不僅緩解了患者因手術(shù)造成的生理不適,還降低了疾病治療的不確定感,改善了不良心理體驗。加之該護理模式縮短了患者的住院時間,這在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān),提高了患者就醫(yī)體驗滿意度。

綜上所述,基于MDT的ERAS護理能夠加快PCNL患者的術(shù)后康復(fù),并在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者的就醫(yī)體驗。