袁 園,朱 敏,吳傳芹

(鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城 224000)

食管癌為臨床常見的消化道腫瘤[1],患者主要表現(xiàn)為吞咽困難或疼痛、胸部疼痛及消化道出血等癥狀,其發(fā)病率僅次于胃癌,嚴(yán)重影響患者身心健康及生存質(zhì)量[2]。胸腹腔鏡可在不開胸的情況下實(shí)施食管癌切除術(shù),具有微創(chuàng)、痛感低及術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)[3]。但術(shù)前患者仍然存在焦慮情緒,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。醫(yī)護(hù)一體化是以患者為主體,醫(yī)護(hù)之間共同協(xié)作,將治療護(hù)理融為一體,有效促進(jìn)治療、護(hù)理質(zhì)量提升的護(hù)理模式[5]。快速康復(fù)外科(ERAS)是以促進(jìn)外科手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)為理念的綜合護(hù)理模式,其貫穿整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理過程,主要內(nèi)容包括術(shù)前心理指導(dǎo)、麻醉及準(zhǔn)備,術(shù)后及出院后護(hù)理、健康教育等[6]。本文將基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中,觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年2月1日～2023年2月28日鹽城市第一人民醫(yī)院收治的428例胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù);年齡50～78歲;腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期;均無認(rèn)知、精神障礙;患者及家屬同意參與研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肺等重要器官實(shí)質(zhì)性病變及惡性腫瘤患者;腫瘤嚴(yán)重?cái)U(kuò)散患者;生存期<1年患者;患者護(hù)理依從性不高。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各214例。觀察組男105例、女109例,年齡50～78(67.62±4.51)歲;病程20～28(24.72±1.57)個(gè)月;腫瘤分期[8]:Ⅰ期115例,Ⅱ期58例,Ⅲ期41例。對(duì)照組男106例、女108例,年齡51～78(67.71±4.49)歲;病程20～28(24.68±1.56)個(gè)月;腫瘤分期:Ⅰ期112例,Ⅱ期59例,Ⅲ期43例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員檢查患者手術(shù)指征,術(shù)前給予營養(yǎng)支持,指導(dǎo)患者功能鍛煉的方式,手術(shù)開始前禁食10 h、禁飲5 h,并對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥采取預(yù)防措施。②術(shù)中護(hù)理。手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征,并做好皮膚、體溫、液體輸入等管理工作,妥善固定各引流管道。③術(shù)后護(hù)理?；颊呗樽砬逍?待其腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便后,給予適當(dāng)飲水,并逐漸過渡至流質(zhì)飲食,禁食期間給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者床上適當(dāng)運(yùn)動(dòng),每隔2 h翻身1次,每次四肢運(yùn)動(dòng)5 min,每2 h 1次,病情允許情況下適當(dāng)下地走動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉,如有氧運(yùn)動(dòng)(步行、打太極)、呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練),醫(yī)護(hù)人員每日觀察患者咳嗽、咳痰情況,并觀察其有無胸悶、氣短等其他不適癥狀,指導(dǎo)患者使用呼吸功能訓(xùn)練器的正確方式,并予以霧化吸入、物理震動(dòng)排痰。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式。①成立醫(yī)護(hù)一體化ERAS護(hù)理小組:由胸外科主治醫(yī)師1名、胸外科護(hù)士長1名及胸外科護(hù)士8名組成。胸外科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理實(shí)施的過程及質(zhì)量檢查;胸外科護(hù)士長負(fù)責(zé)督促胸外科護(hù)士的護(hù)理;胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理措施。組內(nèi)成員共同查閱有關(guān)醫(yī)護(hù)一體化ERAS模式、胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的相關(guān)資料,并結(jié)合麻醉師、營養(yǎng)師以及康復(fù)師的專業(yè)建議,制訂醫(yī)護(hù)一體化ERAS模式護(hù)理方案。護(hù)理前對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行護(hù)理模式及食管癌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。②術(shù)前護(hù)理。結(jié)合營養(yǎng)師、麻醉師及康復(fù)師給出的專業(yè)意見,給予患者術(shù)前營養(yǎng)支持,調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài),并制訂麻醉方式及麻醉后的鎮(zhèn)痛方式,指導(dǎo)患者進(jìn)行初步功能鍛煉,并制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案。列舉患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如壓力性損傷、吞咽困難等,并提前準(zhǔn)備詳細(xì)的應(yīng)對(duì)措施,對(duì)患者及家屬進(jìn)行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)知識(shí)的健康教育。③術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室護(hù)士配合胸外科護(hù)士對(duì)患者麻醉后可能出現(xiàn)的低體溫、壓力性損傷等不良事件采取預(yù)防措施。使用棉被或空調(diào)為患者保暖,防止低體溫出現(xiàn),并在麻醉清醒前密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征及意識(shí)狀態(tài);根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整靜脈補(bǔ)液量、血管活性藥物的用量、麻醉藥品劑量及麻醉時(shí)間,減少腎臟負(fù)擔(dān);手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者病情,非必要不予導(dǎo)尿管、胃管留置。④術(shù)后護(hù)理。術(shù)后組內(nèi)成員共同查房,并根據(jù)患者具體情況制訂針對(duì)性的營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鍛煉等方案,同時(shí)向患者及家屬科普早期下床活動(dòng)、恢復(fù)飲食利于患者病情恢復(fù),提高護(hù)理配合依從性。a.鍛煉方案:術(shù)后5 h,護(hù)士每隔2 h幫助患者翻身1次,協(xié)助患者活動(dòng)四肢,鼓勵(lì)患者反復(fù)伸屈踝關(guān)節(jié),每次持續(xù)5 min,每2 h 1次;術(shù)后1 d護(hù)士幫助患者進(jìn)行面部及口腔清潔,在確定其生命體征平穩(wěn)、疼痛程度處于低水平后,護(hù)士幫助患者取坐位,并引導(dǎo)患者術(shù)后早期下床行走,以安全為原則,逐漸增加行走距離及頻率。b.營養(yǎng)支持方案:術(shù)后1～2 d,指導(dǎo)患者適量飲水,若飲水后無不適,鼓勵(lì)患者飲用糖鹽水,幫助患者取半坐臥位,進(jìn)食后1 h保持坐位或半坐臥位,床頭抬高30°左右;術(shù)后3～4 d,指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食,觀察是否出現(xiàn)腹脹、惡心、嗆咳等不適癥狀,并進(jìn)行心理疏導(dǎo)或予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,若無不適,早期恢復(fù)普食。c.鎮(zhèn)痛方案:于術(shù)后4 h～3 d采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[9]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,VAS評(píng)分≥4分時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較兩組術(shù)后拔管時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。②疲乏特征:干預(yù)前后采用癌因性疲乏量表(CRF)[10]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括軀體(7條)、情感(4條)、認(rèn)知(4條)3個(gè)方面,共15項(xiàng)條目,評(píng)分為0～4分,0分表示無疲乏狀態(tài),4分表示嚴(yán)重疲乏狀態(tài),總分60分,評(píng)分與患者疲乏程度呈正相關(guān)。③生活質(zhì)量:干預(yù)前后采用喉頭頸部腫瘤生活質(zhì)量量表(QLICP-HN)[11]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括功能(7條)、情感(6條)、生理(7條)、社會(huì)/家庭(7條)4個(gè)方面,共27項(xiàng)條目,評(píng)分為1～5分,總分135分,評(píng)分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④護(hù)理滿意度:采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)估,內(nèi)容包括圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理態(tài)度、水平及護(hù)理全面性等,分為非常滿意、一般滿意、不滿意?？倽M意率(%)=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥發(fā)生率:比較兩組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況,包括呼吸道感染、胃排空障礙、吻合口瘺、反流性食管炎等,計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后CRF評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CRF評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后QLICP-HN評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLICP-HN評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),表明基于醫(yī)護(hù)一體化ERAS模式可加快胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因:通過組建醫(yī)護(hù)一體化ERAS護(hù)理小組,結(jié)合麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師提供專業(yè)的營養(yǎng)支持、鍛煉、鎮(zhèn)痛等方面的建議,充分發(fā)揮護(hù)理工作的作用。通過定期活動(dòng)鍛煉促進(jìn)肌肉功能恢復(fù),降低肺部感染及深靜脈血栓形成發(fā)生率,加快患者胃腸、膀胱功能恢復(fù);通過鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食,提高胃腸功能快速恢復(fù),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù);通過早期對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,并進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理,減輕患者疼痛,縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間,加快患者術(shù)后恢復(fù)。

干預(yù)后,觀察組CRF各方面評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),表明基于醫(yī)護(hù)一體化ERAS模式可減輕胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者癌因性疲乏。分析原因:通過對(duì)患者及其家屬進(jìn)行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)相關(guān)知識(shí)的健康教育,患者食管癌疾病認(rèn)知水平和護(hù)理配合度提高;通過預(yù)先處理圍術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥,減輕了患者的焦慮情緒;通過術(shù)后營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鍛煉等方案,減輕了患者術(shù)后的不適程度,加速了術(shù)后恢復(fù);通過對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),提高了患者配合度和治療依從性,促進(jìn)了疾病恢復(fù),減輕患者癌因性疲乏。

干預(yù)后,觀察組QLICP-HN各方面評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),說明將基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中,可提高其生活質(zhì)量。分析原因:通過術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理方案,指導(dǎo)患者定期翻身、活動(dòng)四肢,提高了患者四肢活動(dòng)度;早期進(jìn)行面部及口腔清潔,提高了患者舒適度,并減輕了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后鼓勵(lì)患者早期飲水、進(jìn)食,減少了患者因饑餓感而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),加快了患者術(shù)后恢復(fù);術(shù)后快速實(shí)施鎮(zhèn)痛方案,減輕了患者的疼痛感,進(jìn)而緩解了患者因疼痛產(chǎn)生的焦躁情緒,促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能、肺功能的恢復(fù),減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了生活質(zhì)量。

干預(yù)后,觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),說明基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中,可提高其護(hù)理滿意度,與吳秋林等[12]研究結(jié)果一致。分析原因:醫(yī)護(hù)一體化ERAS模式中通過圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行飲食、心理、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)及快速康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施,縮短了恢復(fù)飲食及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而提高了患者護(hù)理滿意度。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說明基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,與胡莎莎等[13]研究結(jié)論一致?？紤]是基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式中通過為患者制訂針對(duì)性的營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鍛煉等方案,縮短了患者術(shù)后下床活動(dòng)、進(jìn)食時(shí)間,進(jìn)而減少了吻合口瘺及胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,降低了呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,基于醫(yī)護(hù)一體化的ERAS模式應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中,可加快其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,減輕其癌因性疲乏,同時(shí)提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。