陳文軍 孫禎 鄭孝東

作者單位：310051 武警浙江總隊(duì)醫(yī)院

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。本文回顧性分析1,470 例行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療輸尿管結(jié)石的臨床資料，探討ESWL 對輸尿管結(jié)石的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年2 月至2022 年12 月本院輸尿管結(jié)石患者1,470 例。其中男1,079 例，女391 例；年齡19～75（48.3±24.8）歲。結(jié)石長徑0.6～2.0（1.1±0.5）cm。結(jié)石CT值493～1204（762.1±231.4）HU。均經(jīng)B 超、泌尿系CT 平掃確診。合并高血壓674 例，糖尿病327 例，冠心病284 例，術(shù)前均予對癥治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷結(jié)石長徑≤2 cm輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；未糾正的出血性疾病及凝血功能障礙；嚴(yán)重心肺疾?。晃纯刂频哪蚵犯腥?；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤；結(jié)石以下尿路有梗阻。

1.2 方法 應(yīng)用電磁脈沖體外沖擊波碎石機(jī)，工作電壓8～19 kV，沖擊次數(shù)800～1,800 次，平均1,500 次。治療前均作血、尿常規(guī)、凝血功能、生化、常規(guī)心電圖、胸片、腹部B 超等檢查。B 超全程實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控定位，焦點(diǎn)發(fā)生位移后及時(shí)調(diào)整。碎石后給予抗感染藥物、中成藥排石治療，并囑患者多飲水、多排尿、多活動(dòng)。2 周后復(fù)查，必要時(shí)行第2 次ESWL 治療。同一部位結(jié)石一般以2 次為限，無效改用輸尿管鏡碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ESWL 治療2 周后復(fù)查B 超、KUB 平片或泌尿系CT 平掃，根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》，如無結(jié)石碎片殘留或殘留碎片＜4 mm，且無臨床癥狀，為碎石治療成功；殘留碎片≥4 mm 為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

1,470 例患者中，無殘石1,244 例，清石率84.63%。一次性碎石成功1,152 例。其中，中上段結(jié)石1,035 例，無殘石849 例，清石率82.03%，一次性清石率74.78%。下段結(jié)石435 例，無殘石395 例，清石率90.81%。碎石失敗226 例，改用輸尿管鏡碎石術(shù)，碎石成功。其中肥胖患者109 例，結(jié)石長徑＞1.5 cm 患者117 例。術(shù)后發(fā)熱141 例，予抗炎治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后石街31 例，予輸尿管鏡手術(shù)后結(jié)石取出。所有患者均未出現(xiàn)腎臟損傷，尿源性膿毒血癥、嚴(yán)重內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)過長期治療經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)已證實(shí)ESWL 治療輸尿管結(jié)石效果滿意，且由于不需麻醉，操作簡便，有利于急癥治療，ESWL 目前仍是治療輸尿管結(jié)石的主要方法［1］。術(shù)前嚴(yán)格掌握碎石適應(yīng)證、術(shù)中準(zhǔn)確定位及術(shù)后繼續(xù)系統(tǒng)排石治療是成功的基礎(chǔ)［2］。

ESWL 治療輸尿管結(jié)石適應(yīng)證為排除禁忌證下適用于全段輸尿管，但對體積較大，停留時(shí)間較長的結(jié)石，ESWL 治療效果差［3-4］。禁忌證包括：妊娠；未糾正的出血性疾病及凝血功能障礙；嚴(yán)重的心肺疾??；未控制的尿路感染；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤；結(jié)石以下尿路有梗阻［1］。

術(shù)中準(zhǔn)確定位是成功碎石的主要因素。術(shù)中需使結(jié)石顯示清晰并能將焦點(diǎn)準(zhǔn)確定位在結(jié)石較為中間部分，將結(jié)石擊碎后可適當(dāng)調(diào)整焦點(diǎn)位置以利于結(jié)石進(jìn)一步粉碎。定位準(zhǔn)確能有效減少?zèng)_擊波能量損耗。輸尿管上段結(jié)石患者采用仰臥位，治療前應(yīng)避免胃腸道脹氣影響B(tài) 超定位和沖擊波能量傳遞；下段結(jié)石采用俯臥位，并囑患者膀胱內(nèi)存儲適當(dāng)尿液以方便定位。囑患者碎石過程中不要隨意移動(dòng)肢體改變體位。注意觀察患者術(shù)中表情、面色、疼痛情況及生命體征，并與患者溝通以了解患者自我感覺情況，放松患者緊張情緒。發(fā)現(xiàn)異?？蓵和Ｖ委?，查找原因?qū)ΠY處理，癥狀緩解后可繼續(xù)進(jìn)行。

碎石術(shù)后系統(tǒng)排石治療有助于患者結(jié)石排出。碎石術(shù)后給予中成藥及α1受體阻滯劑等藥物輔助，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿、多做跳躍運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)殘石排出。術(shù)后常規(guī)使用抗感染藥物可降低術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染甚至感染性休克的可能性。

針對不能一次性清石成功的患者主要原因是結(jié)石負(fù)荷偏大及肥胖。對于結(jié)石長徑＞1.5 cm 的患者易導(dǎo)致一次性清石率不高，主要原因：（1）因碎石術(shù)后部分殘石體積仍可能偏大，需要再次碎石治療方可排出。（2）對于較大體積結(jié)石常在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間較長，易出現(xiàn)輸尿管狹窄，不利于術(shù)后排石［3］。（3）肥胖患者因沖擊波損耗在脂肪層，且焦點(diǎn)聚焦位置距結(jié)石存在一定距離，不能完全聚焦在結(jié)石上［2］。上述情況部分殘石可通過2 次復(fù)碎能將結(jié)石擊碎并成功排除。部分患者不能通過ESWL 治療后順利排出結(jié)石，仍需行輸尿管鏡碎石術(shù)［5-6］。

針對下段結(jié)石，一次性清石率明顯升高。主要原因：（1）結(jié)石位置較低，相對排石的距離較短，且因已跨過輸尿管2處先天性狹窄，排石難度較上段下降。（2）下段結(jié)石體積較上段結(jié)石偏小，較少出現(xiàn)結(jié)石長徑＞1.5 cm 的情況。（3）對于肥胖患者，下段結(jié)石的碎石焦距相對較短，較容易聚焦在結(jié)石上，比上段結(jié)石的碎石效果要好。

總之，ESWL 療效確切、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)、方便可行，目前仍是臨床常用的治療輸尿管結(jié)石的重要方法。