冀保玉 張建英

摘? ? ? 要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展取決于相關(guān)政策的高效執(zhí)行及頂層設(shè)計(jì)。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程日益加快，農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老問題也逐漸受到人們的高度關(guān)注。推動(dòng)高質(zhì)量農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展與鄉(xiāng)村振興密切相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)作為養(yǎng)老問題的主陣地，老年人口占比相對(duì)較大，解決農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老問題是構(gòu)建多層次農(nóng)村養(yǎng)老保障體系的重點(diǎn)與難點(diǎn)?；谑访芩拐邎?zhí)行理論分析H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行過程中存在的問題，并在鄉(xiāng)村振興視角下提出建議，以期促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和整體水平的全面提升。

關(guān)? 鍵? 詞：鄉(xiāng)村振興；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策執(zhí)行；史密斯政策執(zhí)行模型；農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)

中圖分類號(hào)：D61? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ?文章編號(hào)：1007-8207（2024）01-0095-11

一、研究背景

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主要是指國(guó)家為了滿足老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)疊加需求而建立的一種新型的養(yǎng)老政策。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程日益加快，人口老齡化和高齡化的加速演進(jìn)是我國(guó)無可回避的新國(guó)情。［1］習(xí)近平總書記曾明確提出“推動(dòng)新時(shí)代養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”［2］。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口老齡化程度不斷加深。有研究預(yù)測(cè)，到2035年，人口老齡化率可能將超過30%，這意味著養(yǎng)老問題將逐漸影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量發(fā)展和社會(huì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定。［3］在此階段，我國(guó)老年人口的數(shù)量和規(guī)模都在快速增加，老年社會(huì)福利需求也在不斷增長(zhǎng)，在哪養(yǎng)老、如何養(yǎng)老等問題也越來越受到人們的關(guān)注。從2013年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，到2019年的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，再到2022年《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)發(fā)展的指導(dǎo)意見》等一系列政策相繼出臺(tái)后，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念逐漸得到完善，各地政府和社區(qū)也在實(shí)踐中探索了多種形式的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系。［4］但目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究還不夠深入，亟需深入研究。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推進(jìn)健康中國(guó)的重要抓手，可以有效解決老年人在養(yǎng)老需求與醫(yī)養(yǎng)資源方面存在的不平衡不充分的矛盾。在黨的十九大報(bào)告中首次提出要建設(shè)“可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”之后，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》明確指出了國(guó)家將通過財(cái)政、稅收和金融等支持手段以全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，其中在“加強(qiáng)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)”中，也強(qiáng)調(diào)了“構(gòu)建多層次養(yǎng)老保障體系”的重要性，這為鄉(xiāng)村發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式指明了發(fā)展方向。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)理念與鄉(xiāng)村老年人的醫(yī)療養(yǎng)老需求高度契合，在推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)大健康的上下游產(chǎn)業(yè)鏈和全價(jià)值鏈發(fā)展模式，振興鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入，豐富農(nóng)民的生活和生產(chǎn)方式，從而提升農(nóng)民的幸福感。在當(dāng)前鄉(xiāng)村振興的大背景下，結(jié)合我國(guó)農(nóng)村未富先老的實(shí)際情況，筆者以H省出臺(tái)的省級(jí)政策文本為研究對(duì)象，借助史密斯政策執(zhí)行理論模型，對(duì)H省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本進(jìn)行分析，探究政策在執(zhí)行過程中有可能會(huì)出現(xiàn)的問題并提出相應(yīng)對(duì)策建議，希冀避免政策在執(zhí)行過程中出現(xiàn)實(shí)施偏差，真正達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)。

二、文獻(xiàn)綜述

2005年，國(guó)內(nèi)學(xué)者首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，正式開啟了對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)的探索與實(shí)踐，為養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展提供了新的思路。［5］截至2023年8月，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為“篇名”在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題的文獻(xiàn)一共有3377篇，其中從2011年以來發(fā)表的文獻(xiàn)約占總數(shù)量的30%。鑒于文獻(xiàn)的具體發(fā)表時(shí)間主要集中在2013年之后，因此對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選：以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策”為檢索詞進(jìn)行檢索，得到60條結(jié)果；以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境/問題/難題/障礙”為檢索詞進(jìn)行檢索，得到300條結(jié)果?，F(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究在數(shù)量上是非常豐富的，并且涵蓋了醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、社會(huì)學(xué)、政治學(xué)和公共管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科。其次，在研究方法上，學(xué)者們采用了多種研究方法，如理論論證和案例分析等。再次，就課題而言，學(xué)者們深入研究了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景、內(nèi)涵、必要性、可行性、困境和改善的對(duì)策。綜合來看，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的探討仍需進(jìn)一步深入和細(xì)化。

根據(jù)政策的變遷環(huán)境和發(fā)展理念的轉(zhuǎn)變，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的演變歷程可分為3個(gè)階段，分別是醞釀期（2013-2015年）、探索期（2016-2017年）、成長(zhǎng)期（2018年至今）。［6］有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要依賴于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)力量，并通過醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源的有機(jī)結(jié)合，從而為老年人提供基本醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和生活照料等一體化服務(wù)。［7］也有學(xué)者基于公共產(chǎn)品理論從產(chǎn)品屬性出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是多種社會(huì)資源的一種有效組合，當(dāng)為老年人提供日常照護(hù)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，可以間接減輕家庭成員的經(jīng)濟(jì)壓力，是一種具有收益非排他性、部分消費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性和正外部性等特征的準(zhǔn)公共物品。［8］

目前的養(yǎng)老模式主要分為公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)老年養(yǎng)護(hù)病房、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)資本辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)以及居家養(yǎng)老購買醫(yī)療服務(wù)四種模式。［9］從發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性分析，隨著計(jì)劃生育政策的實(shí)行和家庭結(jié)構(gòu)的小型化，家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變已是必然趨勢(shì)。目前，許多高齡老人面臨著失能、半失能、失智和慢性疾病的困擾，這對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老行業(yè)和醫(yī)療領(lǐng)域都是極大考驗(yàn)。在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源緊缺和社會(huì)養(yǎng)老發(fā)展不平衡的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是解決該問題的主要途徑。有學(xué)者利用博弈論的邏輯提出，我國(guó)養(yǎng)老體系中存在著嚴(yán)重的醫(yī)養(yǎng)分離問題，政府、機(jī)構(gòu)和老年人之間存在某種程度的博弈，這些博弈存在不同的利益訴求、動(dòng)力機(jī)制和選擇方式，這導(dǎo)致構(gòu)建一個(gè)和諧的協(xié)同治理關(guān)系較為困難。［10］

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐中，政策始終扮演這重要角色，它在制定、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、評(píng)估、監(jiān)管乃至最終走向都發(fā)揮了重要作用。所以，以政策進(jìn)程作為切入點(diǎn)，不僅符合醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展規(guī)律，而且還可以彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的不足，為政府的決策和管理提供借鑒。在理論框架上，學(xué)者們借鑒了政策評(píng)價(jià)指標(biāo)框架和史密斯政策執(zhí)行理論模型等，將政策執(zhí)行中的變形風(fēng)險(xiǎn)劃分為四種類型：政策替換、政策選擇、政策擴(kuò)大和政策抵制。［11］這些前人的研究，不僅可以為本文提供有效的參考，還可以幫助我們更好地理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策在實(shí)際執(zhí)行的呈現(xiàn)，以及如何更好地推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的執(zhí)行。

事實(shí)上，政策執(zhí)行研究作為一種分析工具與理論范式，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外公共政策和社會(huì)政策等領(lǐng)域的一個(gè)經(jīng)典研究方向。在政府與社會(huì)合作執(zhí)行政策過程中政府和社會(huì)應(yīng)分享其價(jià)值觀念，構(gòu)建有效的溝通機(jī)制并注重公眾的參與。史密斯政策執(zhí)行模型可以分析政策執(zhí)行的偏差，筆者基于該模型構(gòu)建了一個(gè)分析框架，以研究H省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策執(zhí)行偏差的問題。

三、研究思路與分析框架

（一）研究思路

第一，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策文本；第二，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行中的相關(guān)條款進(jìn)行有序編碼，并依據(jù)史密斯政策執(zhí)行理論模型構(gòu)建分析框架；第三，對(duì)相關(guān)編碼進(jìn)行統(tǒng)一整合，識(shí)別醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行在理論和實(shí)踐存在的缺失與沖突，據(jù)此提出有針對(duì)性的對(duì)策和建議。［12］

（二）分析框架

史密斯作為政策執(zhí)行基本理論分析框架的首創(chuàng)者，總結(jié)了影響政策執(zhí)行結(jié)果的四個(gè)主要因素，分別是理想化政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境因素（見圖1）。［13］并且認(rèn)為政策執(zhí)行是四個(gè)變量之間互相影響和相互制約的過程。在這個(gè)過程中會(huì)出現(xiàn)緊張和沖突的情況，因此需要進(jìn)行相應(yīng)的處理和反饋，以形成一個(gè)協(xié)調(diào)循環(huán)的閉環(huán)機(jī)制，從而確保政策的正常運(yùn)行。［14］

筆者對(duì)H省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的執(zhí)行過程進(jìn)行分析，并將相關(guān)影響因素分作為分析指標(biāo)，以此研究政策執(zhí)行的困境（見表1）。

⒈理想化政策。理想化政策作為執(zhí)行政策的關(guān)鍵因素，是政策制定者對(duì)未來互動(dòng)形式的一種設(shè)想，而不是一種簡(jiǎn)單的線性過程。政策內(nèi)容的科學(xué)性和可行性直接影響了政策執(zhí)行效果。因此，通過建立完整性和合理性這兩個(gè)指標(biāo)來評(píng)估理想化政策是否有效。

⒉執(zhí)行機(jī)構(gòu)。執(zhí)行機(jī)構(gòu)作為政策執(zhí)行過程中的重要組成部分，在一定程度上決定了政策執(zhí)行的實(shí)際效果。為了評(píng)估各部門在政策推進(jìn)過程中對(duì)政策的解讀是否一致，并檢查各部門在合

作過程中是否有良好的協(xié)調(diào)和分工，通過建立執(zhí)行主體的各有所取、領(lǐng)導(dǎo)能力和對(duì)信息的理解能力這三個(gè)評(píng)估指標(biāo)對(duì)執(zhí)行機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。

⒊目標(biāo)群體。由于目標(biāo)群體直接受到政策的影響，其對(duì)該項(xiàng)政策的價(jià)值認(rèn)同感和理解程度會(huì)對(duì)政策的執(zhí)行效果產(chǎn)生一定影響，通過建立目標(biāo)群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的知曉度和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)保障安全規(guī)范兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)目標(biāo)群體進(jìn)行分析。

⒋政策環(huán)境。公共政策執(zhí)行是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。政策在執(zhí)行過程中，不僅會(huì)受到外部因素的影響，還需要確保相關(guān)政策的制定和執(zhí)行要適應(yīng)于當(dāng)?shù)氐恼?、?jīng)濟(jì)和文化等環(huán)境因素，通過建立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的推動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和專業(yè)人才的培養(yǎng)這三個(gè)指標(biāo)對(duì)政策環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。

四、研究設(shè)計(jì)

（一）研究樣本

選取H省的政策文本內(nèi)容作為研究對(duì)象，主要出于兩方面考慮。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合屬于養(yǎng)老項(xiàng)目中的重要任務(wù)，對(duì)其進(jìn)行分析不僅可以推動(dòng)H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展，同時(shí)也體現(xiàn)了黨始終圍繞人民群眾的利益與需求開展工作的決心。其次，H省的人口數(shù)量在全國(guó)排名第六，其中老年人口占比相對(duì)較大，且H省是一個(gè)農(nóng)業(yè)大省，與城市相比，農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平方面存在明顯差距，這使得老年群體在接受醫(yī)療救治時(shí)，容易出現(xiàn)供需不平衡的情況。因此，對(duì)H省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行進(jìn)行研究，有利于總結(jié)其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，為今后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供建議。

根據(jù)研究?jī)?nèi)容，選取了H省省級(jí)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策作為研究樣本。研究樣本的數(shù)據(jù)主要源自H省人民政府、H省民政廳以及H省衛(wèi)生健康委等官方網(wǎng)站，并以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，經(jīng)過整合，共收集了25份從2018年到2023年的有關(guān)H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策文本，其中規(guī)劃類文件有《H省城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)“十四五規(guī)劃”（政辦字〔2022〕32號(hào)）》和《H省“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》2份；通知類文件有《H省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)加快建設(shè)京畿福地、老有頤養(yǎng)的樂享H行動(dòng)方案（2023-2027年）的通知》等18份；意見類文件有《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見》等5份。

（二）研究方法

內(nèi)容分析法是將量化統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)性分析的研究方法，具體而言是通過將定性與定量相結(jié)合后計(jì)算出內(nèi)容的頻次，根據(jù)相關(guān)的理論知識(shí)對(duì)問題進(jìn)行闡述并得出結(jié)論。［15］內(nèi)容分析法主要有五個(gè)研究步驟，首先是發(fā)現(xiàn)并提出問題，其次是確定需要研究的政策樣本，再次是選擇分析單元，然后根據(jù)提出的問題將研究樣本進(jìn)行編碼處理，最后對(duì)這些編碼進(jìn)行分析從而得出研究結(jié)論。［16］

本文采用內(nèi)容分析法作為研究方法，并按照“政策文本編碼—章號(hào)—節(jié)號(hào)—條款號(hào)”的原則將25份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策研究樣本進(jìn)行編碼處理，并且針對(duì)編碼選用不可細(xì)分的原則。以字母“A-Y”代替政策發(fā)文的年份。以《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見》為例，產(chǎn)生編碼表（見表2），鑒于篇幅，只選取了一部分政策作為分析單元。依據(jù)史密斯政策執(zhí)行理論模型的四個(gè)影響因素作為分析單元，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策條款的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了編碼處理（見表3）。

五、鄉(xiāng)村振興背景下H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行難點(diǎn)

依據(jù)史密斯政策執(zhí)行理論模型，選取了四個(gè)影響因素作為分析單元，對(duì)H省25份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究樣本進(jìn)行了二級(jí)指標(biāo)編碼處理，經(jīng)過整合共有111條政策文本符合史密斯政策執(zhí)行理論模型（見表3）。其中，涉及執(zhí)行機(jī)構(gòu)的政策文本共有A-2等39條，影響度占35.14%；涉及政策執(zhí)行環(huán)境的政策文本有B-2-2-1等35條，影響度占31.53%；涉及目標(biāo)群體的政策文本有A-2-15等26條，影響度占23.43%；涉及理想化政策的政策文本有B-2-2-1等11條，影響度占9.91%。這意味著推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的過程中，政府更加傾向于發(fā)揮政策執(zhí)行主體的作用。

（一）政策執(zhí)行體系簡(jiǎn)略籠統(tǒng)

H省致力于建立一個(gè)能夠有效實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施的政策執(zhí)行機(jī)制，從而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的高質(zhì)量發(fā)展，這將有助于H省積極應(yīng)對(duì)當(dāng)前人口老齡化帶來的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。但從理想化政策維度進(jìn)行分析，采用政策完整性來評(píng)估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是否具有完整性和有效性，分析數(shù)據(jù)得出符合政策完整性的文本有B-2-2-1等6條，其占比為5.41%。采用政策合理性來評(píng)估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是否具有可操作性作用，分析得出有A-2-18等5條文本符合政策合理性，其占比為4.50%，比例相對(duì)較低。通過分析可以發(fā)現(xiàn)，H省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策在理想化的維度上存在缺陷，并且這些政策的實(shí)際可操作性相對(duì)較低。

（二）執(zhí)行主體的作用發(fā)揮不充分

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行的過程中，政策執(zhí)行主體的理解力和領(lǐng)導(dǎo)力是政策執(zhí)行的核心表3 H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行文本分析單元編碼表要求。從政策執(zhí)行主體方面進(jìn)行分析，其中執(zhí)行主體的各有所職是指確保相關(guān)部門的職責(zé)劃分要清晰明確，分析得出符合執(zhí)行主體各有所職的文本有A-2等17條，其占比為15.32%。執(zhí)行主體領(lǐng)導(dǎo)力是指對(duì)各方資源投入的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)能力，分析得出有A-3-1等11條符合執(zhí)行主體的領(lǐng)導(dǎo)能力，其占比為9.91%。信息理解力指為執(zhí)行主體對(duì)醫(yī)療資源和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的整合能力，分析得出有A-2-10等11條符合執(zhí)行主體的信息整合能力，其占比為9.91%。因此，執(zhí)行主體方面，主要面臨著職能分工不明和領(lǐng)導(dǎo)能力較弱兩個(gè)難點(diǎn)。

（三）政策目標(biāo)群體認(rèn)同感不強(qiáng)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的目標(biāo)對(duì)象是決定政策執(zhí)行能否達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵要素。分析得出符合目標(biāo)群體對(duì)政策的知曉度的文本有A-2-15等17條，其占比為15.32%；符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的安全保障規(guī)范的文本有B-2-2-1等9條，其占比為8.11%。因此，H省對(duì)于政策目標(biāo)群體方面存在兩個(gè)弊端：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策內(nèi)容沒有對(duì)老年人進(jìn)行廣泛推廣與宣傳，很多老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念含糊不清，從而該項(xiàng)政策難以得到有效落實(shí)，進(jìn)一步影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的執(zhí)行效果。二是H省在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)產(chǎn)業(yè)中，對(duì)安全保障規(guī)范的重視程度不夠。安全規(guī)范是老年群體最為關(guān)注的問題，但與之相關(guān)的政策內(nèi)容卻相對(duì)較少，這可能會(huì)阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在今后的有效執(zhí)行。

（四）政策執(zhí)行環(huán)境發(fā)展不理想

推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是應(yīng)對(duì)人口老齡化問題的積極手段，也是黨中央明確提出的重大戰(zhàn)略。從政策環(huán)境方面看，社會(huì)群體的接受度越高，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的推動(dòng)就越有利；當(dāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老所需的資源越充分時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的執(zhí)行效果就越顯著。分析得出，符合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)推動(dòng)的文本有B-2-1-2等20條，其占比為18.01%；符合相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的文本有A-2-2等7條，其占比為6.31%；符合專業(yè)人才培養(yǎng)的文本有A-2-23等8條文本，其占比為7.21%。因此，在H省整個(gè)政策文件，優(yōu)先重視對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推動(dòng)養(yǎng)老的發(fā)展，其次重視的是對(duì)于專業(yè)人才的培養(yǎng)，但對(duì)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展則略顯忽視。

六、鄉(xiāng)村振興背景下H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策執(zhí)行的優(yōu)化路徑

（一）完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效執(zhí)行離不開完善的政策體系。由于我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍處于摸索階段，發(fā)展尚不成熟。因此，需要建立一個(gè)能夠?yàn)槔夏耆巳后w提供專業(yè)和便捷的服務(wù)的政策體系。第一，鑒于目前H省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系缺乏對(duì)相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的監(jiān)管和規(guī)范，其有必要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的空白部分進(jìn)行填補(bǔ)，并且要系統(tǒng)性地構(gòu)建一個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策體系。第二，H省要確保政策文本的可操作性，在政策的相關(guān)規(guī)劃與政策的實(shí)施細(xì)則方面，需要因地制宜、對(duì)癥下藥，明確建設(shè)規(guī)劃和具體實(shí)施細(xì)則，增加一些可操作性的指導(dǎo)性意見，減少廣泛性的建設(shè)指導(dǎo)意見，促使政府相關(guān)部門共同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的高質(zhì)量發(fā)展。

（二）加大執(zhí)行主體的執(zhí)行力

史密斯政策執(zhí)行理論模型提出：如果在政策執(zhí)行的過程中出現(xiàn)緊張的沖突狀態(tài)時(shí)，就需要政府部門進(jìn)行積極回應(yīng)與反饋，來形成一個(gè)循環(huán)的閉環(huán)機(jī)制，從而保證政策能夠有效執(zhí)行。一方面，各個(gè)部門之間要各司其職，明確各部門的主要職責(zé)，避免各部門在政策執(zhí)行的過程中出現(xiàn)相互推脫或者“上有政策，下有對(duì)策”的情況，而這種情況的出現(xiàn)主要是因?yàn)楦鞑块T為了自身利益進(jìn)行博弈的結(jié)果。因此建議從干部管理、績(jī)效考核、法律監(jiān)督等多角度進(jìn)行管理，避免不良現(xiàn)象的發(fā)生。［17］另一方面，政府充分利用統(tǒng)籌資源，合理降低相關(guān)產(chǎn)業(yè)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的門檻，并鼓勵(lì)社會(huì)組織參與進(jìn)來，從而推動(dòng)形成一個(gè)由政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老格局。

（三）提高目標(biāo)群體對(duì)政策的認(rèn)同度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的意義是在滿足老年人多樣化和高層次的健康養(yǎng)老需求的基礎(chǔ)上，為更多老年群體提供有質(zhì)量和保障的晚年生活，老年群體對(duì)政策的了解程度決定著該政策執(zhí)行的有效性。因此，需要提升老年群體對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的理解度。在今后的政策制定中，應(yīng)當(dāng)逐步提高老年群體對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的信任度與參與度。可以通過媒體宣傳、網(wǎng)絡(luò)推廣和媒體報(bào)道等途徑，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策內(nèi)容的宣傳力度，促使老年群體充分了解政策的具體內(nèi)容。除了充分利用現(xiàn)有的政策體系與制度框架外，政府還可以在當(dāng)?shù)卦O(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中心，為老年群體提供簡(jiǎn)單便捷易操作的服務(wù)設(shè)施。相關(guān)企業(yè)也可以通過與當(dāng)?shù)亟值篮献鞯姆绞浇⑨t(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)中心，為老年人提供定制化和高效化的健康養(yǎng)老服務(wù)。

（四）優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行環(huán)境

從政策執(zhí)行環(huán)境看，政策執(zhí)行的宏觀環(huán)境包括人力、財(cái)物、信息技術(shù)等社會(huì)資源；從養(yǎng)老需求來看，養(yǎng)老政策會(huì)面臨供應(yīng)短缺的問題，同時(shí)老年群體的健康養(yǎng)老需求呈現(xiàn)多樣性和層次性，這就導(dǎo)致了一種“過度醫(yī)療和過度養(yǎng)老”的惡性循環(huán)。從資金支持角度來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系需要與健康、醫(yī)療、醫(yī)藥、康復(fù)和護(hù)理等相關(guān)產(chǎn)業(yè)進(jìn)行跨部門協(xié)作，以共同推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。政府應(yīng)該對(duì)相關(guān)企業(yè)予以扶持，并積極鼓勵(lì)社會(huì)力量和民間資本參與到這一行業(yè)中來。例如通過采用PPP模式和信貸優(yōu)惠等手段，鼓勵(lì)社會(huì)和市場(chǎng)進(jìn)行投資從而獲得資金支持。在人力資源方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與相關(guān)院校開展合作，通過合作辦學(xué)的方式來培養(yǎng)護(hù)理和醫(yī)學(xué)人才，此外，可以適當(dāng)提升服務(wù)人員的薪資水平，并減少其工作壓力，通過專業(yè)的培養(yǎng)與培訓(xùn)，建立一支合理化的人才梯隊(duì)，從而形成良好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行環(huán)境。

【參考文獻(xiàn)】

［1］陸杰華，林嘉琪.共同富裕目標(biāo)下推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的理論思考［J］.江蘇行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2022（2）：54-60.

［2］習(xí)近平談治國(guó)理政（第4卷）［M］.北京：外文出版社，2022：7.

［3］王豪，李怡青，尹常健，等.人口老齡化背景下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的困境及對(duì)策［J］.大眾科技，2020（7）：137-139.

［4］劉澤偉.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策何以執(zhí)行偏差：基于健康治理新框架的分析與建議［J］.領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)論壇，2021（5）：79-90.

［5］郭東，李惠優(yōu)，李緒賢，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005（21）：45-46

［6］笪競(jìng)今，賈洪波.基于多源流理論視角下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動(dòng)力與優(yōu)化路徑［J］.中國(guó)醫(yī)院，2022（12）：28-30.

［7］鄧大松，李玉嬌.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新［J］.新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2018（1）：107-114+2.

［8］李長(zhǎng)遠(yuǎn)，張會(huì)萍.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給主體角色定位及財(cái)政責(zé)任邊界［J］.當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理，2021（2）：65-72.

［9］佘瑞芳，謝宇，劉澤文，等.我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀分析與政策建議［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2016（7）：7-9+66.

［10］王浦劬，雷雨若，呂普生.超越多重博弈的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制建構(gòu)論析——我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的困境與出路［J］.國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2018（2）：40-51+135.

［11］安秀芳，孫印峰.芻議“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策執(zhí)行變形風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避［J］.老齡科學(xué)研究，2016（5）：29-36.

［12］陳松林，高麗杰，樊婷婷.智慧養(yǎng)老政策執(zhí)行問題與對(duì)策研究——以安徽省為例［J］.長(zhǎng)春理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2022（1）：84-91.

［13］Smith T.B The policy implementation process［J］.Policy Sciences，1973（2）：197-209.

［14］李俊杰，陶文慶.興邊富民行動(dòng)政策執(zhí)行的制約因素與破解路徑——基于史密斯政策執(zhí)行過程模型的分析［J］.民族學(xué)刊，2021（9）：48-55+119.

［15］邱均平，鄒菲.關(guān)于內(nèi)容分析法的研究［J］.中國(guó)圖書館學(xué)報(bào)，2004（2）：14-19.

［16］劉偉.內(nèi)容分析法在公共管理學(xué)研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)行政管理，2014（6）：93-98.

［17］丁煌，定明捷.“上有政策、下有對(duì)策”——案例分析與博弈啟示［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2004（6）：804-809.

Research on the Optimization Path of the Implementation of

Rural Medical and Elderly Care Integration Policy under

the Background of Rural Revitalization

——Taking H Province as an Example

Ji Baoyu，Zhang Jianying

Abstract：The high-quality development of medical and elderly care integration depends on the efficient imple-

mentation and top-level design of relevant policies.With the accelerating process of population aging in our country， the issue of elderly care in rural areas has gradually received high attention from people.The sustainable development of high-quality rural elderly care services is closely related to rural revitalization.As the main battlefield for elderly care，rural areas have a relatively large proportion of the elderly population. Solving the elderly care problem in rural areas is a key and difficult point in building a multi-level rural elderly care security system.The article is based on Smith’s policy implementation theory to analyze the problems in the implementation process of the medical and elderly care integration policy in H Province，and proposes suggestions from the perspective of rural revitalization，in order to promote the comprehensive improvement of the elderly care service quality and the overall system level of the rural medical and elderly care integration model.

Key words：rural revitalization；combination of medical and nursing care；policy implementation；Smith policy exe-cution model；rural elderly care services

（責(zé)任編輯：劉家彤）