鄧小英 陳群 陳巧松 李瀅 林麗燕

【摘要】總結1例心尖肥厚型心肌病患者通過敘事護理策略解決社會-心理困擾的護理體會。本文利用敘事護理（通過Say hello again及外化技術）、認知療法和患者深入的訪談和陪伴，通過制定短期以及長期計劃與患者進行訪談、聽取患者講述疾病故事，鼓勵當事人客體化或擬人化自己深受其苦的問題，與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的傾訴，并給予回應。幫助患者重新構建生活或疾病故事的意義，運用陪伴技巧或非語言溝通技巧來表達對患者的關懷和支持，鼓勵患者表達、協(xié)助患者確認焦慮的來源，使患者說出自己內(nèi)心的苦悶和糾結點，并與患者共同討論緩解焦慮的方法。采用健康問卷-9項（PHQ-9）、廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）量表對患者干預前后的心理健康進行評估。通過敘事護理，患者心情轉(zhuǎn)變和不舒服癥狀得到明顯減輕，發(fā)作次數(shù)也減少。

【關鍵詞】心尖肥厚型心肌??；敘事護理；抑郁癥；焦慮癥

Sharing a case of solvingscocial and psychosocial distress in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy based on narrative nursing strategies

DENG Xiaoying1， CHEN Qun1， CHEN Qiaosong1， LI Ying1， LIN Liyan2

1.Department of Cardiology， Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian 360004， China；

2.Department of Outpatient Customer Service， Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian 360004， China

【Abstract】To summarize the nursing experience of a patient with apical hypertrophic cardiomyopathy who solved social and psychological problems through narrative nursing strategies.This article uses narrative nursing （through Say hello again and externalization techniques），cognitive therapy，and in-depth patient interviews and companionship.By developing short-term and long-term plans to interview patients and listen to their disease stories，encourage the party to objectify or personify the issues ones own suffer from，establish good nurse-patient relationships with patients，patiently listen to patients complaints，and provide responses，help patients reconstruct the meaning of life or disease stories，use companionship or nonverbal communication skills to express care and support for patients，encourage patients to express and assist patients in identifying the source of anxiety，enable patients to speak out about their inner distress and entanglements，and discuss ways to alleviate anxiety with patients.The psychological health of the patients before and after the intervention was evaluated using the Health Questionnaire-9 （PHQ-9） and the Generalized Anxiety Questionnaire-7 （GAD-7） scales.Through narrative nursing，patients mood changes and uncomfortable symptoms have been significantly reduced，and the number of episodes has also been reduced.

【Key Words】Apical hypertrophic cardiomyopathy； Narrative nursing； Depression； Anxiety disorder

敘事護理指的是護士在聆聽并消化患者的故事時，協(xié)助患者完成對生命和疾病故事意義的重組，尋找護理干預的關鍵節(jié)點，然后對患者進行護理干預的一種護理實踐[1]。這種護理干預屬于人性化護理實踐中的一個新領域，其是由擁有敘事護理能力的護士對患者的痛苦進行見證、理解、體驗和反應的一種實踐性護理模式[2]。近年來，國內(nèi)研究人員將敘述式護理應用于根治性腎切除術患者、前置胎盤孕婦、糖尿病足中高?；颊叩呐R床護理取得了良好的效果[3]。然而，查閱文獻時發(fā)現(xiàn)鮮有將敘事護理應用于心尖肥厚型心肌病患者的研究報道。心尖肥厚型心肌病是臨床常見的心血管疾病，屬于肥厚型心肌病的一種特殊類型。該疾病的臨床癥狀包括呼吸困難、心悸、胸痛、心房顫動等，與擴張型心肌病、主動脈瓣狹窄等疾病的臨床癥狀相似，因此，在臨床診斷中容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況[4]。心尖肥厚型心肌病是危害人類健康、導致心臟性猝死的重要疾病之一，其對患者的生命和健康構成巨大威脅[5]。本研究以本院2020年1月9日收治的1例心尖肥厚型心肌病患者社會-心理困擾為例，通過運用敘事護理策略的干預方法對患者進行心理疏導，患者焦慮、抑郁以及病情均得到了改善，現(xiàn)將具體的敘事護理過程報告如下。

1 病例介紹

患者，女，79歲，因“反復心悸2年”入院。入院查體：T：36.9 ℃，P/HR：83次/min，R：20次/min BP：154/64 mmHg。神志清楚，言語尚清。呼吸平順，無發(fā)紺。雙側扁桃體無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率83次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/min。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。護理高危量化指標：跌倒風險評分：35分（中風險）

2護理干預

2.1 外化。在患者住院后，對患者進行充分認識和了解，并對患者進行心理輔導。引導患者暢所欲言，讓患者自由表達，在溝通中，以微笑和點頭作為回應，不打擾患者，認真、耐心地傾聽患者的故事，并對患者的故事作出積極、適當?shù)姆磻?，并在交流中尊重患者的隱私。站在患者的立場，鼓勵患者訴說自己的想法，多說自己的期待，讓患者釋放不良情緒，找出困擾患者的問題的突破口。用外化的方法，把患者的注意力集中在與疾病相關的這一問題上，讓患者認識到自己才是解決問題的主體，并把自己的精力重點放在了問題的解決上，使患者能夠積極應對焦慮、抑郁等不良情緒這一問題[6]。

2.2 解構。在對患者進行一定了解后，了解患者的家庭生活、社會文化和生活環(huán)境，挖掘有意義和積極的相關事件，發(fā)現(xiàn)患者的亮點，改善患者的消極態(tài)度，幫助患者積極面對疾病，建立患者對治療的信心。如，“阿姨能和我說說您為什么那么害怕心臟出問題嗎？”“這種難受給您帶來的是什么？您能給您的這種狀態(tài)取個名字嗎？”等。在這個過程中，要讓患者找到自己內(nèi)心深處的消極情緒，并進行分析。在進行了深度剖析之后，可以讓患者感受到自己的潛力，從而不再覺得自己是一個人。通過患者對過世女兒的記憶，讓患者回想起她們相處時的溫暖場景，也讓患者感受到女兒支持的力量。并改善患者與他人的關系[7]。

2.3 改寫。圍繞患者心理困擾情況，對患者展開對話，在此利用了Say hello again技術，如護士：“當您女兒在天上看到自己的死亡給母親造成這么大的打擊，小女兒會想說什么來支持您往后的生活呢？”阿姨：“她應該會說：媽媽，您要好好生活，不要想太多，雖然沒有我在您身邊關心您。但哥哥姐姐和我的兩個兒子同樣會孝敬您，您看到他們，就像看到我一樣，您要幫我好好教育他們，他們還沒有娶媳婦，您還要幫我給他們物色媳婦呢，所以您一定要健健康康的。”護士：“阿姨，您看您女兒也會在世界的另一邊默默支持您，還有很多人一直都很關心您，您一定要努力生活，好好治療，讓關心您的人更放心?！卑⒁搪牶蟾械绞芤娣藴\，感覺輕松了很多，改變了自己的心態(tài)，可以較好地進行后續(xù)的治療，并對今后的生活抱有希望，可以樂觀地對待生活中遇到的一切困難和挫折[8]。

2.4 外部見證人在得到患者同意的前提下，可以邀請患者家屬來旁觀敘述的過程，之后可以圍繞著患者敘述的內(nèi)容，進行溝通和交流，讓患者可以得到充分的社會心理支持，增加患者治療信心[9]。如在本例患者中，患者因小女兒去世后開始出現(xiàn)沮喪、失落、疲憊、夜間睡眠質(zhì)量差，需要藥物輔助睡眠、在日常生活中感到很難放松、煩躁并對未知事情感到害怕，敘事護理人員可以請患者家屬與患者進行深入溝通，兩者相互傾訴自身內(nèi)心的想法，使患者身心能夠放松，心情舒暢，恢復治療信心。

2.5 治療文件在患者出院時根據(jù)患者的需要以及疾病的情況，由主要責任護士以及主治醫(yī)生負責制定相關治療文件，具體的工作內(nèi)容包括了活動計劃、用藥、飲食等相關的項目。在實施之后，患者要對相關的工作進行詳細記錄，同時記錄胸悶、心悸發(fā)作的次數(shù)、時間、程度及當時的心理狀態(tài)和應對方式，再次復診時攜帶文件資料，若醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者在干預過程中有錯誤的問題及時對其進行糾正[10]。

3觀察指標

使用健康問卷-9項（Patients Health Question naire-9 items，PHQ-9）、廣泛焦慮問卷7項（Generalized Anxiety Disorder-7 items，GAD-7）量表對患者的心理健康進行評估。①PHQ-9[11]：該量表由9個項目組成，為抑郁癥狀的自我評估量表。每項得分為0～3分，總分27分。0～4分表示患者不存在抑郁，5～9分表示患者存在輕度抑郁，10～14分表示患者存在中度抑郁，15分及以上表示患者存在重度抑郁。②GAD-7[12]：該量表為焦慮癥狀自評量表，包括7項，每項得分0～3分，共21分。0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

5結果

護理干預后，本例患者PHQ-9以及GAD-7評分均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

6 討論

本文介紹1例心尖肥厚型心肌病患者，采用敘述護理法讓患者將自己的感情完全地表現(xiàn)出來，說出自己心中的痛楚和需要，從而構建起一道正面的心理防線，對患者的治療和病情的恢復都有幫助[13]。通過敘事關懷的具體實踐，筆者深刻感受到敘事關懷的重要性和必要性?；颊吲c正常人相似的外表表現(xiàn)，常常會有較深層的精神疾病。在臨床工作中，如果護士僅僅將注意力集中在患者的外在行為上，而忽略了患者的心理問題，這就會造成護患關系的不和諧，甚至出現(xiàn)惡化，還會對患者的康復產(chǎn)生不利影響。而敘述護理因其特有的外化處理方式及手法，能快速、高效地挖掘患者的深層心理問題，值得進一步推廣。

參考文獻

[1] 汪婕，李霖，王思思.敘事護理聯(lián)合六步法乳房按摩對產(chǎn)婦泌乳及產(chǎn)后心理狀態(tài)的影響[J].護理學雜志，2021，36（23）：35-37.

[2] 江岱琪，黎容清，呂玉潔，等.敘事護理方案在鼻咽癌放療初期癌癥宿命論患者中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2021，37（32）：2538-2543.

[3] 馬靜，馬彩琴，王霞.敘事護理對脊柱骨折合并脊髓損傷高位截癱患者心理狀態(tài)的影響[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（12）：2004-2005.

[4] 鞏麗娜.心臟超聲在心尖肥厚型心肌病與典型肥厚型心肌病中的診斷價值和安全性觀察[J].養(yǎng)生保健指南，2021（22）：92.

[5] 隆露萍，胡茜.心臟超聲心動圖聯(lián)合心電圖對提高心尖肥厚型心肌病患者臨床診斷準確性的影響[J].影像研究與醫(yī)學應用，2021，5（1）：67-68.

[6] 張海清，祖紅梅.敘事護理結合正念減壓干預對慢性乙型肝炎病人CPSS評分、MUNSH評分及生活質(zhì)量的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2022，47（3）：398-401.

[7] 吳慧琴，陳琦，劉霖，等.敘事護理策略在解決臨終患者家庭社會-心理困擾中的應用研究[J].解放軍護理雜志，2020，37（12）：1-4.

[8] 鄭子梅，李莉莉，何娜，等.敘事護理在1例慢性乙型病毒性肝炎合并癲癇患者親子沖突中的應用體會[J].中國實用護理雜志，2020，36（11）：848-854.

[9] 孫麗霞，魏翠玲，許文麗，等.敘事護理對維持性血液透析患者自我感受負擔及負性情緒影響的研究[J].中國血液凈化，2021，20（6）：423-426.

[10] 龔陽，陳淑瑜，劉萍，等.敘事護理對結腸癌手術患者機體康復、心理韌性及自我效能感的影響[J].消化腫瘤雜志（電子版），2021，13（1）：70-74.

[11] 陳凌，申鐵梅，賴敏華，等.住院冠心病患者心理護理專家共識[J].護理學報，2021，28（22）：45-51.

[12] 項喜兵，莫昊風，何強勇，等.PHQ-9和GAD-7量表分析下的腦癱兒童家長心理狀況及影響因素[J].中國康復，2018，33（6）：499-501.

[13] 呂晶晶，傅榮.敘事護理在初產(chǎn)婦自然分娩應對中的影響[J].醫(yī)學研究生學報，2020，33（11）：1198-1202.