張穎君，陳 林，李 娟，師桂芬，雷 靖

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610207；四川大學華西護理學院，四川 成都 610207）

血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的“生命線”，自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是國內外相關指南推薦的首選血管通路[1-3]。既往研究顯示，AVF 功能障礙發(fā)生率為20.4% ～27.0%[4-5]，其不僅與透析質量下降以及MHD 患者病死率密切相關[6-7]，還會給患者家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔[8]。研究顯示[9]，AVF 功能監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)AVF 功能障礙，從而及時干預、延長通路壽命，因此國內外指南[1，3]針對AVF 功能監(jiān)測均提出推薦方案，主要包括物理檢查、多普勒超聲檢查、內瘺流量及再循環(huán)監(jiān)測等，其中物理檢查最為經(jīng)濟、簡單，也是所有監(jiān)測方法的首選，是血液凈化?？谱o士應該掌握的技能[9]。但一項納入182 名護士的研究顯示，血液凈化專科護士的AVF 物理檢查?？浦R平均分為（3.31±1.62）分（滿分10 分）[10]。劉瑤等[11]的調查顯示，護士每次穿刺前進行完整視診、觸診、聽診的物理檢查實施率僅為40.65%，說明血液凈化?？谱o士對AVF 物理檢查理論知識和操作的掌握還存在不足之處，急需對血液凈化專科護士AVF 物理檢查能力進行系統(tǒng)化培訓。傳統(tǒng)講授式教學存在不能完全滿足現(xiàn)代教學需求的弊端，目前新型教學模式也逐漸得到廣泛應用并取得良好效果[12]。以病例為基礎的學習（CBL）是以病例為引導、問題為基礎、學生為主體、教師為主導的開放互動式教學方法，不僅有助于提高學生學習興趣，還可以促進學生臨床護理思維的形成[13]。BOPPPS 教學起源于加拿大教師技能培訓，以建構主義和交際法為理論依據(jù)，是包含了導引、學習目標、前測、參與式學習、后測和總結6 個環(huán)節(jié)的閉環(huán)教學模式[14]。因此，本研究嘗試將BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式應用于血液凈化?？谱o士AVF物理檢查能力培訓，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2021年9月至2022年12月在我院腎臟內科學習的70 名血液凈化?？谱o士為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（35 名）和對照組（35 名）。納入標準：工作年限≤1年；簽署知情同意書并自愿參與本研究。兩組一般資料及入科平均成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學模式，學員入科前由科室根據(jù)教學大綱組織AVF 物理檢查理論授課；入科后安排帶教教師，由帶教教師在臨床護理工作中講解并示范AVF 物理檢查操作，共4 學時。培訓結束后，由科室統(tǒng)一組織理論考試及操作技能考核。

1.2.2 試驗組 采用BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式，具體如下。（1）教師準備：帶教教師根據(jù)教學內容進行BOPPPS 聯(lián)合CBL教學設計（見表1），將CBL 教案提前3～5 天發(fā)給學員，學員針對教案中涉及的護理問題向帶教教師或者護士長請教，也可查閱書籍和中、外文學術網(wǎng)站。（2）學員準備：于查房前一天進行準備，可采取PPT、微視頻等形式介紹相關內容。

表1 “AVF 功能障礙的護理”BOPPPS聯(lián)合CBL教學設計Table 1 ＂Nursing of AVF Dysfunction＂ BOPPPS combined with CBL teaching design

教學步驟：（1）導引：課前播放科室自制AVF 物理檢查視頻，提出問題，激發(fā)學員學習興趣。（2）學習目標：帶教教師根據(jù)培訓內容提出此次查房的重點，學員需熟練掌握AVF 物理檢查要點并對AVF 功能做出判斷。（3）前測：教學前2～3 天針對AVF 物理檢查理論知識進行摸底測試，了解學員相關知識儲備情況。（4）參與式學習：先由學員代表進行病例介紹，鼓勵學員針對病例內容相互提問、展開討論，帶教教師予以引導并指出錯誤。床旁查房時，學員先向患者自我介紹再進行AVF 物理檢查與評估。查房結束后師生返回示教室，由帶教教師進行點評以及教學復盤。（5）后測：帶教教師通過問卷星推送后測試卷，結合測試結果進行查漏補缺，同時介紹相關研究新進展，拓寬學員知識面。（6）總結：帶教教師回顧性總結此次教學活動并提出改進意見，學員分享自己對AVF 物理檢查能力培訓的感受及體會。

1.3 評價指標

1.3.1 理論考試成績 針對AVF 物理檢查的基礎知識、重點難點進行組卷，共10 道題，滿分100 分。

1.3.2 操作技能考核成績 課程結束后由兩位有中級職稱的教師對兩組逐一進行操作技能考核，考核內容為AVF 物理檢查專項技能，即問診、視診、觸診、聽診、抬臂試驗和搏動增強試驗，滿分100 分。

1.3.3 批判性思維能力 采用彭美慈等[15]研制的中文版批判性思維特質量表（CCTDI）評價培訓前后學員批判性思維能力變化。量表共7 個維度，每個維度10 個條目，采用Likert 6 級評分法，總分70～420 分，＜280 分為批判性思維能力較弱，280～＜350 分為正性批判性思維能力，≥350 分為正性批判性思維能力較強。本研究中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.913。

1.3.4 教學滿意度 教學結束后發(fā)放科室自制教學滿意度調查表了解學員對各自教學模式的滿意度，包括教學態(tài)度、教學設計、學習氛圍、綜合能力提高4 個維度，共20 個條目，采用Likert 5 級評分法，滿分100 分，得分越高表示滿意度越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.861。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組成績比較

試驗組理論考試與操作技能考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of performance between two groups（±s）

表2 兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of performance between two groups（±s）

組別理論考試85.54±6.31 92.73±4.28 3.435 0.023對照組試驗組t P操作技能考核86.27±5.11 94.73±2.55 4.012 0.010

2.2 兩組批判性思維能力比較

培訓前，兩組批判性思維能力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。培訓后，試驗組批判性思維能力整體優(yōu)于對照組，但僅分析能力和自信心維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓后兩組CCTDI 總分及各維度得分比較（±s）Table 3 Comparison of total CCTDI scores and scores in various dimensions between two groups after training（±s）

表3 培訓后兩組CCTDI 總分及各維度得分比較（±s）Table 3 Comparison of total CCTDI scores and scores in various dimensions between two groups after training（±s）

組別尋找真相44.12±2.34 44.67±2.45 1.021 0.077開放思想分析能力對照組試驗組t P 46.52±3.34 48.63±4.17 1.336 0.062 39.97±2.41 46.03±3.01 5.074 0.010系統(tǒng)化能力43.06±4.67 45.33±3.29 2.281 0.056自信心40.12±2.16 49.43±2.99 4.526 0.010求知欲45.15±4.73 46.62±5.71 1.325 0.072認真成熟度48.34±3.22 49.45±4.61 2.377 0.054總分307.28±30.28 330.16±39.35 1.921 0.069

2.3 兩組教學滿意度比較

試驗組教學滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組教學滿意度調查表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores between two groups of Teaching Satisfaction Questionnaires（±s）

表4 兩組教學滿意度調查表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores between two groups of Teaching Satisfaction Questionnaires（±s）

教學設計綜合能力提高組別總分81.24±6.81 93.70±5.27 6.147 0.010對照組試驗組t P教學態(tài)度21.13±2.07 22.65±2.14 1.224 0.132 20.23±2.15 24.02±0.82 4.303 0.010學習氛圍20.20±2.53 23.86±1.09 4.029 0.002 19.68±2.45 23.17±1.36 5.037 0.010

3 討論

3.1 BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式有助于提高血液凈化?？谱o士AVF 物理檢查理論水平及實踐能力

通過AVF 功能狀態(tài)評估監(jiān)測，可早期發(fā)現(xiàn)血管通路異常，從而進行針對性干預以保證透析順利完成，改善患者預后。Campos 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過物理檢查評估，經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)AVF 狹窄位置。相關指南也建議護士在穿刺前對患者AVF 進行常規(guī)物理檢查[1-2]。因此，醫(yī)護人員熟知AVF 物理檢查方法十分必要。本研究將BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式應用于血液凈化?？谱o士AVF 物理檢查能力培訓，結果顯示，試驗組理論考試和操作技能考核成績均高于對照組（P＜0.05），與王洪偉等[17]的研究結果類似。本研究以AVF 功能障礙案例為引導，將學習目標、重點和難點融入BOPPPS 教學模型，優(yōu)化了臨床教學模式。教師提前發(fā)放案例，讓學員的課前準備更有目的性和針對性；通過目標、前測和后測3 個步驟將課堂內容進行分解與歸納，使學員在有限的時間內學到更多知識，進而提高學習效果；學員到床旁為患者進行AVF 物理檢查，針對案例展開分析討論，教師對整個教學活動以及學員存在的問題進行點評和復盤，并通過后測檢驗教學效果，最終由學員和教師共同完成總結[18]。本研究結果顯示，BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式的應用有助于學員對抽象枯燥的AVF 物理檢查理論知識有更深入的理解，達到理論與實踐相結合的目的。

3.2 BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式有助于提升血液凈化?？谱o士批判性思維能力

本研究結果顯示，試驗組批判性思維能力整體優(yōu)于對照組，但兩者分析能力和自信心維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明BOPPPPS聯(lián)合CBL教學模式的應用可以使學員的批判性思維能力得到提升，但由于本研究培訓時間較短，因此其他維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義。一項納入11 項隨機對照試驗的Meta 分析提示，BOPPPS教學模式能激發(fā)學生學習興趣、拓展學員思維、提高學習主動性和解決問題能力，從而提高教學效果[19]，與本研究結果一致。傳統(tǒng)的理論教學多為以教師為主導的填鴨式教學，學生缺乏獨立思考和主動學習的機會[20]，枯燥的AVF 理論知識容易使學員感到乏味，致使學習效果不理想；而臨床實踐部分則由教師利用碎片化時間一對一示范、講解，導致理論培訓與實踐操作無法很好地銜接。BOPPPS聯(lián)合CBL 教學模式可以使理論教學和臨床實踐有效結合[21]，學員結合病例中存在的問題深入了解AVF 物理檢查相關知識，同時在床旁查房時判斷AVF 存在的問題并分析原因，也讓其在后期臨床開展AVF 物理檢查的自信心得以增強。

3.3 BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式有助于提高血液凈化專科護士教學滿意度

本研究結果顯示，試驗組教學滿意度高于對照組（P＜0.05），與周加玲等[22]的研究結果相同。AVF 物理檢查是血液凈化?？谱o士的基本技能，但有一定的學習難度[9]。BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式以具體臨床病例為載體，通過參與式互動和體驗式反饋的閉環(huán)教學活動，充分激發(fā)學員學習興趣和積極性，教學中師生討論不僅活躍了課堂氣氛，而且有助于拓展學員思維。最后的總結階段有助于培養(yǎng)學員臨床思維，增進師生交流，在提高學員綜合能力的同時，提高學員教學滿意度，獲得學員普遍認可。

4 結語

綜上所述，BOPPPS聯(lián)合CBL教學模式有助于激發(fā)學員學習興趣，將理論與實踐有效結合；有助于提升學員分析和解決問題能力，增強學員自信心，最終提高其AVF 物理檢查理論水平和實踐能力。同時，教師也可在教學中不斷學習、進步和提升，對教學過程進行調整與完善，實現(xiàn)教學相長。因此，值得在臨床教學活動中進一步驗證與推廣。