丁雪峰,馬瑄玉,李小榮（.甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅 平?jīng)?744300;2.甘肅省平?jīng)鍪兄嗅t(yī)醫(yī)院,甘肅 平?jīng)?744300）

結(jié)直腸癌是常見癌癥之一，危及人類生命安全，同時也會造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。據(jù)臨床大量的研究、實踐證實，對于結(jié)直腸癌的臨床治療，實施早期篩查、診斷，及早進行治療，是降低結(jié)直腸癌死亡率的關(guān)鍵所在[1]。2020年國家癌癥中心制定了《結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》，該指南中指出，結(jié)腸鏡為結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，并且為強推薦，其GRADE證據(jù)分級為高級，但是在實際的臨床診斷過程中，由于結(jié)腸鏡檢查具有侵入性，因此需要實施充分的腸道準(zhǔn)備，從而導(dǎo)致患者的篩查依從性降低。因此如何提升居民的結(jié)腸鏡篩查參與率是急需解決的關(guān)鍵點。有研究指出，高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查是提高篩查效果的關(guān)鍵措施，其臨床的檢查標(biāo)準(zhǔn)則為：良好的腸道準(zhǔn)備率應(yīng)在85%以上；盲腸插鏡率超過95%；退鏡時間應(yīng)至少6min；腺瘤檢出率應(yīng)超過20%。在臨床診斷中，對于結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量而言，腺瘤檢出率為重要指標(biāo)。國外有學(xué)者提出，臨床腺瘤檢出率每增加1%，則會降低3%的癌變率，人體中回盲部、肝區(qū)以及乙狀結(jié)腸、褶皺的凹陷處等部位，由于視野較差，因此以上部位的早期癌前病變診斷率較低，容易出現(xiàn)誤診以及漏診的情況，也有報道稱，實際的診斷檢查中，結(jié)腸鏡檢查的腺瘤漏診率約在20%，而漏診率直接影響患者的治療以及檢查質(zhì)量。在目前臨床結(jié)腸鏡檢查過程中，采用注空氣法能提升檢查準(zhǔn)確率，但是會引發(fā)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適情況。而注水結(jié)腸鏡則是簡單、安全有效的操作方式，可以有效緩解患者腹痛情況，但是在對提高腺瘤檢出率方面仍存在一定的爭議[2]。另一種常見方式則為透明帽方法，利用透明帽會增加內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間的距離，可以減輕對黏膜的損傷，同時也能達到理想的觀察效果。有大量研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡前安裝透明帽雖然能提升腺瘤檢出準(zhǔn)確率，降低漏診率，但該方式會增加進鏡難度[3]。本研究采用南微醫(yī)學(xué)妙手帽（一次性內(nèi)窺鏡使用先端帽）替代常規(guī)透明帽，該工具具有一定的特殊性，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的設(shè)計可以在進鏡時更加貼合鏡身而不影響進鏡順利度，在進行退鏡時可打開支撐臂，將內(nèi)壁后面褶皺拉平，獲得最佳的視野，為臨床診斷提供寬闊的空間和角度。上述兩項技術(shù)均存在各自的優(yōu)缺點，但是在聯(lián)合使用方面報道較少。故本研究擬深入探討常規(guī)方法、一次性內(nèi)窺鏡使用先端帽聯(lián)合注水法與一次性內(nèi)窺鏡用先端帽法對結(jié)腸鏡操作質(zhì)量影響的區(qū)別，為結(jié)腸鏡篩查早癌提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時間為2022年5月-2023年12月，納入的研究人員為甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診及病房結(jié)腸鏡受檢者，共240例，將其按照就診順序分為三組（一次性內(nèi)窺鏡使用先端帽聯(lián)合注水法組、一次性內(nèi)窺鏡使用先端帽組、常規(guī)檢查組），每組患者80例。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在本次研究的患者中，所有患者年齡均在40歲以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證；②入組人員意識清醒，可自主表達，能進行有效溝通；③入組人員知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身腸道準(zhǔn)備效果較差者；②存在腹、盆腔手術(shù)史者；③存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④存在嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官疾病者。

高危對象：①在免疫法監(jiān)測下顯示FOBT陽性；②直系親屬存在結(jié)直腸癌史；③患者存在癌癥史、腸息肉史。需要對上述高危對象做腸鏡檢查，如果檢查結(jié)果為陽性，則需根據(jù)臨床治療原則進行對癥處理，而陰性患者則需每年進行1次FOBT檢查。一旦檢查過程中檢出腫瘤，則需要進行對癥治療，針對檢出息肉的患者，及時實施切除治療。

1.2 方法 本次研究需要嚴(yán)格按照2022年北京《結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》進行，在檢查前，需要了解檢查人員的臨床資料，包括年齡、性別、臨床疾病等，隨后指導(dǎo)其服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：恒康正清）進行腸道準(zhǔn)備，直至排出清水樣液體為止。內(nèi)鏡的型號則為Olympus HQ290型結(jié)腸鏡，檢查過程均由同一位操作醫(yī)師進行，操作醫(yī)師檢查結(jié)腸鏡例數(shù)應(yīng)超過1000例，并具備高年資。

常規(guī)檢查組：實施常規(guī)的軸保持短縮法結(jié)腸鏡操作。先端帽法組（南京微創(chuàng)一次性內(nèi)窺鏡用先端帽，實用新型專利號：CN201821161145.X）：在實施操作前，需在結(jié)腸鏡前端將先端帽固定好，隨后對人員實施結(jié)腸鏡進鏡檢查。先端帽聯(lián)合注水法組：在進行檢查前，在結(jié)腸鏡前端進行先端帽固定，實施操作過程中，需要利用消毒后的水泵進行處理，隨后將其放置在37℃的恒溫蒸餾水中，并在蒸餾水中加入二甲硅油散劑，進而可達到去除腸道泡沫的效果。再對水流量進行調(diào)節(jié)，在注水端插入結(jié)腸鏡活檢管道，接著需要將受檢者體內(nèi)殘留的糞便、污水等吸出，將干凈溫水緩慢注入后，可提高檢查視野的清晰度，隨后將腸內(nèi)存留的空氣吸出，進鏡，當(dāng)內(nèi)窺鏡達到患者的回盲部位后，需要及時進行開放注氣。

檢查完成后對受檢者進行相關(guān)評分，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；完成結(jié)腸鏡操作后，需要立刻評估受檢者腹部疼痛情況，最終評分為平均值；在檢查過程中，一旦發(fā)現(xiàn)息肉，需要繼續(xù)使用溫水沖洗病灶，并在白光模式下觀察息肉的形態(tài)，隨后再轉(zhuǎn)變?yōu)镹BI模式，觀察受檢者息肉的具體情況，包括顏色、血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)等，利用NICE分型對患者的息肉類型進行分析，一旦出現(xiàn)疑問，則需要采用靛胭脂染色處理，進而實施Pit Patten分型，最后對息肉進行活檢，實施病理組織學(xué)檢查。

1.3 評價指標(biāo) ①分析不同方式下結(jié)腸鏡檢查成功率。一旦在結(jié)腸鏡檢查過程中患者出現(xiàn)不耐受情況，或者進鏡過程中在某一部位停留超過10min則為失敗。②分析不同方式下進入末端回腸時間。當(dāng)檢查鏡頭到達患者回盲部后，可觀察到闌尾開口，繼續(xù)進鏡能無阻礙達末端回腸5cm處。進入回腸末端失?。寒?dāng)鏡頭進入到患者的回盲部位，雖然能看見闌尾開口，但是繼續(xù)進鏡時間不足1min，且鏡頭未到達回腸末端。③分析腸腺瘤檢出率。④分析并發(fā)癥情況，如機械性黏膜損傷、出血、穿孔等。⑤對檢查者腹部疼痛情況進行評分，使用數(shù)字評分法（NRS）進行比較：0分表示無痛；1-3分表示存在輕度疼痛，但可忍受；4-6分表示中度疼痛；7-10分為重度疼痛，無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 各組插鏡情況分析 三組插鏡時間、退鏡時間比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但三組之間插鏡深度則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組插鏡時間、退鏡時間及插鏡深度情況比較()

注：與先端帽聯(lián)合注水法組比較，*P＜0.05。

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2.2 插鏡成功率、腺瘤檢出率分析 各組插鏡成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但組間的腺瘤檢出率具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011），見表2。

表2 各組插鏡成功率及腺瘤檢出率比較[n(%)]

2.3 黏膜損傷發(fā)生率 各組黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 各組黏膜損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 疼痛評分分析 先端帽聯(lián)合注水法組、先端帽組、常規(guī)組中受檢者結(jié)腸鏡檢查腹痛評分分別為（2.6±2.2）分、（3.4±2.2）分及（4.3±2.8）分，各組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

在臨床檢查過程中，結(jié)腸鏡檢查屬于常規(guī)方式，是將結(jié)腸鏡通過患者的肛門進至回盲瓣，甚至可到達部分小腸黏膜部位，觀察是否存在病變情況，具有安全、有效、簡單的特點，特別是對結(jié)直腸腫瘤的早期診斷和治療方面具有重要意義。但是實際檢查過程中，該方式會給患者帶來一定的不適感，引發(fā)不同程度的疼痛以及各種應(yīng)激反應(yīng)，因此該問題也成為臨床上較為棘手的醫(yī)學(xué)難題[4]。以往有專家提出可利用注水的方式替代常規(guī)注氣，但實驗證明，雖然注水方式能降低患者的腹痛情況，但是在腺瘤檢出率方面仍有爭議[5]。而在不斷實踐中發(fā)現(xiàn)，透明帽法可以達到縮短插鏡時間、減輕受檢者不適的效果，同時可增加腺瘤檢出準(zhǔn)確率，也受到多位學(xué)者證實。

針對結(jié)腸鏡退鏡時的視野控制，國內(nèi)外已有多種同類器械，而這些器械基本原理是：進鏡貼合鏡身，退鏡張開支撐臂支撐視野，但支撐的力度和效果卻不太滿意，且價格不菲，因此難以在基層推廣應(yīng)用。經(jīng)典的透明帽是為ESD或特殊操作用途準(zhǔn)備的配件，起到放大內(nèi)鏡控制視野距離、擴大支撐視野以及其他特殊作用。太短的透明帽雖然視野很好，但距離控制不好；太長的透明帽距離合適，但操作空間卻并不十分理想[6]。一次性內(nèi)窺鏡使用先端帽價格低廉，其特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計可以使進鏡時貼合鏡身而不影響進鏡，退鏡時支撐臂打開，內(nèi)壁后面褶皺被拉平，維持適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡視野，提供診治特殊觀察的空間和角度，從不同的角度解決了以上問題。

在本研究中，一次性先端帽聯(lián)合注水法的回腸末端插鏡時間明顯短于常規(guī)法的插鏡時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但是插鏡深度、插鏡成功率方面則無差異，這是由于先端帽包裹鏡頭，而鏡頭與腸道黏膜有較長距離，并且在注水過程中也會降低患者腸道的成角率，所以可以快速找到進鏡的方向，從而縮短進鏡時間[7]。但是退鏡時需要抽吸出腸道內(nèi)的水，則會延長退鏡時間[8]。

本研究結(jié)果顯示，利用先端帽聯(lián)合注水法，患者的疼痛分值較低，證實該方式能降低患者疼痛感。因為該方式在進鏡過程中操作較為簡單，誤入盲區(qū)的發(fā)生率較低，進而能減輕對黏膜的損傷，傳統(tǒng)的進鏡方式，透明帽、內(nèi)鏡前端或鏡身與腸黏膜鈍性接觸時，易造成黏膜損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)輕度黏膜充血、紅斑等現(xiàn)象[9]。先端帽聯(lián)合注水法通過注入溫水的方式，充分暴露腸腔走向，再灌注溫水則能有效減輕患者發(fā)生結(jié)腸痙攣的現(xiàn)象，減輕受檢者的不適感。此外，人體腸道對牽拉比較敏感，注水的方式也能增加腸道的潤滑性，可極大程度降低對腸管的牽拉力度，使結(jié)腸鏡順利通過乙狀結(jié)腸，從而減少腹痛[10]。

總之，在結(jié)腸癌的檢查過程中，采用一次性內(nèi)窺鏡用先端帽聯(lián)合注水方式能最大程度縮短插鏡時間，減輕受檢者的疼痛感，提升受檢者配合度，并且，清晰的圖像質(zhì)量也會提升疾病的檢出率，但該方式的退鏡時間較長，同時也會導(dǎo)致黏膜損傷發(fā)生，這兩點與其他檢查方式相似。但是總體而言，一次性內(nèi)窺鏡用先端帽聯(lián)合注水法的優(yōu)勢較大，具有更高的臨床應(yīng)用價值。