周愛芹,申 媛,葉 繁,樊佑俠

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 272000

骨關節(jié)炎(OA)是臨床常見的肌肉、骨骼疾病之一[1],與疼痛、殘疾和質量調整生命年損失有關。成人骨性關節(jié)炎病人表現(xiàn)為不同程度的殘疾,從輕度疼痛、間歇性疼痛到伴有進行性結構損傷和功能喪失的慢性疼痛,造成病人生活質量下降、睡眠障礙、焦慮、抑郁等不適狀況[2-3]。目前,可以通過非藥物或藥物治療的方法來進行骨關節(jié)炎疼痛管理,鎮(zhèn)痛和抗炎藥物在骨關節(jié)炎治療中發(fā)揮著重要作用,但經(jīng)常使用非甾體抗炎藥會增加間質性腎炎、心房顫動和嚴重胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。非藥物干預被視為一線和核心治療,美國風濕病學會(ACR)認為非藥物干預是骨關節(jié)炎管理的基石[5]。研究表明,教育、運動、飲食、體重管理等非藥物干預方法能夠減輕疼痛、改善身體功能及生活質量,并具有較高的成本效益[6-8]。但有關骨關節(jié)炎疼痛的非藥物干預方法散在分布于各指南、共識及系統(tǒng)評價中,缺乏證據(jù)整合。本研究通過系統(tǒng)檢索骨關節(jié)炎疼痛管理的相關研究,對涉及非藥物干預的證據(jù)內容進行提取、分類和匯總,形成骨關節(jié)炎病人的非藥物疼痛管理的最佳證據(jù)總結,為構建基于證據(jù)的臨床實踐方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

選用PIPOST 模式進行循證問題的構建[9]。目標人群(population,P):確診的骨關節(jié)炎病人及其照顧者;干預措施(intervention,I):非藥物疼痛管理的相關護理措施;應用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P):醫(yī)護人員、病人及其照顧者;結局(outcome,O):疼痛緩解情況、病人滿意度、醫(yī)護人員對非藥物疼痛管理相關知識的知曉率及執(zhí)行率;證據(jù)應用場所(setting,S):醫(yī)院、家庭;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、最佳實踐、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價等。

1.2 證據(jù)檢索策略

基于證據(jù)檢索的“6S”策略[10],以“osteoarthritis/OA”“pain/ache”“management”“guideline/consensus/best practice/systematic review/meta analysis”為英文檢索詞;以“骨關節(jié)炎/骨性關節(jié)炎/退行性骨關節(jié)病”“疼痛”“管理”“指南/共識/最佳實踐/系統(tǒng)評價/meta分析”為中文檢索詞;以“骨關節(jié)炎/疼痛”“osteoarthritis/pain”作為中英文指南及相關協(xié)會網(wǎng)站檢索詞。因多數(shù)相關文獻包括非藥物干預的內容,為了確保獲得文獻的全面性,本研究在進行檢索時未限定非藥物干預。檢索的指南網(wǎng)站包括最佳臨床實踐數(shù)據(jù)庫(BMJ Best Practice)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(NZGG)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、最佳實踐聲明(BPS)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)梅思醫(yī)學(MedSci)等;檢索的中英文數(shù)據(jù)庫包括:the Corchrane Library、CINAHL、JBI、Web of Science、Pub Med、Med Line、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等;檢索的相關專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括:世界衛(wèi)生組織(WHO)、美國風濕病學會(ACR)、國際骨關節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)、國際疼痛研究協(xié)會(IASP)、歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)、荷蘭皇家物理治療學會(KNGF)、意大利風濕病學學會(SIR)等。檢索時限為建庫至2022年11月30日。

1.3 文獻納入、排除標準

納入標準:1)研究對象為≥16 歲的骨關節(jié)炎病人;2)涉及非藥物疼痛管理的研究;3)文獻語種限定為中英文。排除標準:1)指南的解讀或翻譯版;2)文獻信息不全,無法獲取全文。將文獻篩選提取的資料導入NoteExpress文獻管理軟件中進行初步查重。根據(jù)納排標準,通過閱讀文獻標題、摘要、全文,最終篩選出適合的研究。此過程由3名研究者獨立完成,并對選定的文獻進行核對,針對存在異議的文獻,與第4名研究者討論以進行最終決策。

1.4 文獻質量評價標準與過程

采用臨床指南與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行指南的評價[11],對于專家意見和共識,采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的質量評價工具進行評價[12]。對證據(jù)總結中所依據(jù)的原始文獻進行追溯,選擇與文獻類型相對應的評價標準。由接受過循證護理培訓的3名小組成員獨立完成對文獻的評價,存在爭議時咨詢專家討論后達成共識。采用2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對證據(jù)進行等級的劃分[13]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

共檢索文獻5 595篇,依據(jù)納入、排除標準對文獻進行篩選剔重,排除文獻1 561篇,對納入的4 034篇文獻進一步閱讀文題及摘要后,排除文獻3 542篇,對納入的492 篇文獻獲取全文,經(jīng)篩選后,最終納入14篇文獻[14-27],包括9篇指南、4篇專家共識、1篇系統(tǒng)評價。文獻篩選流程及結果見圖1,納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻方法學質量評價結果

納入9篇指南的方法學質量評價結果見表2,納入4篇專家共識的質量評價結果見表3,本研究中納入的1篇系統(tǒng)評價除條目8評價結果為“不清楚”外,其余條目結果均為“是”,文獻整體質量較高,準予納入。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

表3 納入專家共識的方法學質量評價結果

2.3 證據(jù)描述與結果匯總

本研究共匯總出31條證據(jù),分別為多學科協(xié)作、疼痛評估、運動治療、體重管理、心理和社會干預、健康教育與自我管理、隨訪7個方面的內容,見表4。

表4 骨關節(jié)炎病人非藥物疼痛管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 采用多學科共同決策的方法評估骨關節(jié)炎病人疼痛

疼痛評估是疼痛治療的前提,對正確做出診斷、制訂治療方案具有重要的意義。骨關節(jié)炎病人的疼痛評估和管理是一個復雜和動態(tài)的過程,跨專業(yè)團隊成員在疼痛的評估和管理中起著至關重要的作用。故應充分發(fā)揮多學科優(yōu)勢,根據(jù)臨床實際情況,選擇疼痛評估時機,在時間和溝通條件較佳的情況下,依據(jù)病人的特征,如年齡、語言能力、臨床狀況等選擇合適的評估量表,盡早開展對病人的疼痛評估。推薦的評估工具包括病人數(shù)字疼痛評分量表、WOMAC 或KOOS 評分表、6 min 步行測試、疼痛視覺模擬評分等[15,25]。同時,應盡可能同時應用多種方法(如疼痛既往史、體格檢查、量表評分、對疼痛行為的觀察、家庭成員或照顧者的替代評估等),以便于互相修正,針對性地給予合適的鎮(zhèn)痛方案。此外,定期用疼痛質量指標評估疼痛評估和管理過程和結果,對團隊成員進行疼痛管理的相關培訓,提高其知識技術水平、評估和管理疼痛的臨床能力及溝通能力,參與經(jīng)過認可的繼續(xù)教育學習是有必要的。

3.2 根據(jù)骨關節(jié)炎病人疼痛的相應需求選擇針對性的非藥物疼痛管理干預措施

疼痛干預的目的是減輕疼痛的嚴重程度,改善病人情緒、睡眠和整體生活質量。個性化的運動方案,特別是力量訓練和有氧運動,已被證明在改善關節(jié)運動和減少疼痛方面有效[28]?？紤]到病人的具體需求、偏好和能力,在醫(yī)生指導下選擇正確的運動方式,形成個體化的運動方案,以達到減輕疼痛、改善關節(jié)功能、保持關節(jié)活動度、延緩疾病進程的目的。對肥胖的骨關節(jié)炎病人,應與病人討論適宜的管理方案,通過飲食管理、調整生活方式等達到體重管理的目的。如有跡象表明社會變量或心理因素干擾了有效的疼痛管理,應考慮根據(jù)其嚴重程度提供基本的社會和心理支持。超過2/3的骨性關節(jié)炎病人有睡眠障礙,睡眠障礙也被發(fā)現(xiàn)是限制日常功能的因素之一[29]。與那些只經(jīng)歷慢性疼痛的人相比,同時經(jīng)歷慢性疼痛和睡眠困難的病人遭受了更大的痛苦[30-31],應為病人提供有關良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎教育,必要時及時轉介至專業(yè)機構。

3.3 骨關節(jié)炎疼痛的臨床治療應注重教育和自我管理

骨關節(jié)炎疼痛的臨床治療應注重教育和自我管理[32],指南提出應為骨關節(jié)炎病人提供某種形式的教育、建議、信息或自我管理[33]。大多數(shù)病人希望了解在沒有藥物干預的情況下可能的疼痛管理方案以及自我管理技能,以便幫助他們管理自己的癥狀[34]。對OA 疼痛病人開展健康教育,內容應包含疼痛相關醫(yī)學知識、病人自我管理相關信息、定期的體育活動和鍛煉的重要性,以及關于這些保守措施如何避免手術和提高生活質量[35-36]。此外,一些指南明確了信息的提供方式,不僅是口頭的,還要通過其他信息來源,如書面、網(wǎng)絡等途徑[37]。其次,盡管越來越多的研究強調了以病人為中心的臨床實踐[38]的重要性,但病人的期望往往沒有被考慮到。當向骨關節(jié)炎病人及其家庭成員、照顧者提供信息時,應考慮到病人特點及其社會家庭環(huán)境,根據(jù)其個人需求進行調整,從而提高治療的依從性。

3.4 對骨關節(jié)炎病人實施有計劃的隨訪

醫(yī)療保健專業(yè)人員應將病人納入當?shù)靥弁捶諜C構確定和推薦的自助資源,或轉介病人參加自我管理項目,以協(xié)助病人進行疼痛管理;同時,應在滿足骨關節(jié)炎病人個人需求的前提下,為其提供教育和個體化治療計劃,包括長期和短期的目標、干預或行動計劃,并考慮對其進行有計劃的隨訪,改善病人的預后。

4 小結

本研究總結了骨關節(jié)炎病人非藥物疼痛管理的相關證據(jù),但由于部分證據(jù)來源于外文文獻,今后應結合我國國情及臨床實際,充分考慮實施的適宜性、可行性,將證據(jù)應用到臨床實踐中去。同時,應不斷關注新的指南、專家共識等,對所形成的證據(jù)進行持續(xù)更新。