陳凱琪,曾倩雯,明 優(yōu),袁 泉,胡翠環(huán)

華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院 湖北 430000

近年來,一項鼓勵非專業(yè)人員在急救現(xiàn)場使用自動體外除顫儀(automatic external defibrillator,AED)的計劃正在多國普及,即公眾啟動除顫(public access defibrillation,PAD)計劃[1]。PAD 計劃的快速啟動是逆轉(zhuǎn)院外心搏驟停(out of hospital cardiac arrest,OHCA)合并致命性心律失常[如心室顫動(ventricular fibrillation,VF)和無脈性室性心動過速(pulseless ventricular tachycardia,PVT)]病人的最終方法。PAD 計劃的快速啟動也是緊急醫(yī)療服務(emergency medical service,EMS)面臨的主要挑戰(zhàn),發(fā)生VF或PVT 時,除顫每延遲1 min,心搏驟停病人的存活率就會隨之下降。研究表明,在EMS 到達前對OHCA 病人及時實施除顫十分關(guān)鍵[2]。但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,OHCA病人在EMS人員到達前接受除顫率＜5%[3-4]。表明應提高PAD 的實施率,最大限度地發(fā)揮公眾使用AED 在OHCA 生存鏈中的作用?，F(xiàn)綜述“PAD 鏈”相關(guān)內(nèi)容、研究背景及現(xiàn)狀,提出促進非急救人員順利使用AED 的優(yōu)化策略,以提高我國PAD實施率。

1 “PAD 鏈”的概念

北美于1992年首次發(fā)布了PAD 實施指南[5],美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)對PAD 的定義為:公共啟動除顫,即公眾在大量人群聚集或心臟病發(fā)作高危人群居住的私人場所提供AED[6]。研究表明,PAD 計劃的實施率嚴重不足,導致OHCA 病人的生存率低下[7]。因此,Ringh等[8]提出“PAD 鏈”相關(guān)內(nèi)容,包括以下6個方面:1)旁觀者必須迅速識別心搏驟停;2)在OHCA 事件發(fā)生地點附近必須有1個可獲取使用的AED;3)旁觀者必須知道最近的AED 的位置;4)旁觀者須立即取到最近的AED;5)旁觀者必須會且愿意使用AED,同時AED 必須功能良好;6)病人必須有可以除顫的節(jié)律?！癙AD鏈”描述了從病人發(fā)生OHCA 到開始除顫之間的一系列關(guān)鍵環(huán)節(jié),以促進公眾順利使用AED。這些環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣,任何一個環(huán)節(jié)的中斷都會影響旁觀者在關(guān)鍵時間內(nèi)使用AED 進行救援。

2 “PAD 鏈”研究概況

OHCA 是現(xiàn)代社會嚴重威脅人類生命的公共衛(wèi)生事件,為了挽救生命,人們將心搏驟停病人與生存聯(lián)系起來的行為稱為“生存鏈”。美國心臟協(xié)會提出的“生存鏈”概念,確定了OHCA 生存鏈中的幾個關(guān)鍵的原則,這些原則被定義為“環(huán)節(jié)”,其中包括早期識別和呼救、早期心肺復蘇(cardio pulmonary resuscitation,CPR)、快速除顫、早期的高級生命支持和心搏驟停后綜合治療5個環(huán)節(jié)[9]。美國和歐洲國家強調(diào),立即進行CPR 和使用AED 在OHCA 生存鏈中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[10]。在英國,PAD 已實施了數(shù)十年,英國政府提出的“心血管疾病結(jié)局戰(zhàn)略”已經(jīng)認識到PAD 在加強生存鏈方面的重要性[11]。國際復蘇聯(lián)絡委員會指出,從增加AED 應用率中獲得的潛在公共衛(wèi)生益處是巨大的[12]。因此,提高公眾使用AED 的成功率,即熟練掌握“PAD 鏈”技能對于挽救OHCA 病人的生命至關(guān)重要。研究顯示,許多改善PAD 的單獨策略效果不明顯,且沒有專門的內(nèi)容規(guī)定如何在OHCA 發(fā)生期間更便捷、準確、高效地使用AED 實施除顫[13]。為了更好地實施PAD 計劃,Ringh等[8]提出“PAD 鏈”概念,確定了從病人發(fā)生OHCA 到AED 被使用之間存在潛在障礙過程中的關(guān)鍵點。“PAD 鏈”是多層次的必須快速連續(xù)發(fā)生的關(guān)鍵行動,我國PAD 計劃的實施率較低,以引進AHA 的急救課程體系學習為主,目前國內(nèi)還沒有形成獨立、完整、科學的符合我國實際情況的公眾順利除顫的實施流程,AHA 指南尚不能與我國情況完全契合,需要因地制宜地根據(jù)臨床需求進行改善,提高公眾對AED 使用率仍然需要探索[14]。本研究借鑒國外“PAD 鏈”6個要點組成流程化的OHCA 生存鏈,在查閱文獻分析每個環(huán)節(jié)實施障礙因素的基礎(chǔ)上提出對應解決措施,以提高公眾實施除顫的概率,從而提高我國OHCA 病人的總體存活率。

3 優(yōu)化我國“PAD 鏈”的相關(guān)啟示

3.1 提高旁觀者和EMS 調(diào)度員對OHCA 的識別能力

作為“PAD 鏈”的第1個環(huán)節(jié),當旁觀者發(fā)現(xiàn)有人倒地,無法第一時間判斷識別OHCA,誤判暈厥或癲癇,甚至一些病人的瀕死呼吸被認作正常呼吸,這些情況都會導致旁觀者延遲呼叫EMS調(diào)度中心以及啟動CPR 和使用AED[15]。雖然EMS調(diào)度員可以在接到疑似OHCA 案例的電話后進行指導,但僅僅通過電話交流,調(diào)度員對心搏驟停的識別既不容易,又不準確,可能因信息誤差而耽誤救援工作[16]。鑒于此,我國需要強化培訓非專業(yè)救援人員判斷、識別心搏驟停的能力:一方面,意識水平和呼吸狀況已被證明可以快速識別相當大比例的心搏驟停病人[17],如美國西雅圖EMS提出的“No,No,Go”方案正是通過詢問“這個人有意識嗎”“這個人呼吸正常嗎”這兩個問題的否定回答可以快速識別出相當大比例的心搏驟停病人,立即啟動CPR 并使用AED 除顫對病人展開施救。另一方面,針對電話傳輸信息不準確的問題,可以通過視頻輔助等技術(shù)增加調(diào)度員對現(xiàn)場情況的了解,增強調(diào)度員對OHCA 的準確識別。

3.2 完善AED 的部署策略、可及性與位置標識

3.2.1 完善AED 的部署策略,提高AED 的可及性

優(yōu)化“PAD 鏈”的關(guān)鍵步驟是AED 的合理部署、方便獲取。在芬蘭的一項研究中,旁觀者沒有使用AED 的原因之一是根本不知道AED 的存在,或者不知道它的位置[18]。旁觀者除顫的效率取決于AED 的位置部署、AED 的可及性及旁觀者定位。1)固定計劃:將固定數(shù)量的AED 部署在公眾在場的高風險區(qū)域,包括基于指南、網(wǎng)格以及地標的3種AED 固定方式。AHA指南提出,在OHCA 高風險公共場所1.0～1.5 min的步行路程內(nèi)應有可使用的AED。英國復蘇委員會建議,在快走不超過2 min的步行路程內(nèi)部署AED。另一種基于網(wǎng)格的策略被指定以常規(guī)或混合距離部署單個AED。根據(jù)目標區(qū)域,距離范圍如200～2 000 m等。最后,基于地標的策略部署因城市和國家而異,如在多倫多,銀行自動取款機、咖啡店和連鎖餐廳是獲取AED 的標志性地點;在巴黎,最佳地點是郵局、地鐵站和自行車共享站[19]?；谥改系膬?yōu)點是最適于OHCA 事件,每個部署的AED 可達到最佳效率;研究發(fā)現(xiàn),基于網(wǎng)格的部署中,因為AED 之間的平均距離短,使得AED 覆蓋范圍內(nèi),OHCA 病人接受旁觀者除顫的可能性提高了近3倍,病人30 d生存率提高了2倍[20];基于地標的策略中,旁觀者不僅能根據(jù)熟悉的地標迅速定位AED,還不需要在應用程序中查找AED 的位置,縮短了快速啟動PAD 計劃的時間。除此之外,優(yōu)化建模等運籌學技術(shù)也被有效地用于確定AED 部署的最佳位置,此類模型的輸出可用于根據(jù)熱點覆蓋評估當前AED 的相關(guān)部署。鑒于此,我國應協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)驅(qū)動的區(qū)域策略,根據(jù)OHCA 發(fā)生的風險系數(shù)和站點的可及性優(yōu)化AED 的部署,綜合考慮我國的國情和實際情況,主要基于地標固定放置AED,優(yōu)先將AED 放置于OHCA 的高風險區(qū),如在所有的學校、購物中心、機場、火車站、汽車站、地鐵站、娛樂場所、商場寫字樓、施工場所和景區(qū)等處配置AED,并基于指南和網(wǎng)格增加配置密度,如500～1 000 m 范圍內(nèi)安置1臺AED。2)移動計劃:固定數(shù)量的AED 放置策略雖然覆蓋廣,但由于公共場所AED 利用率低且成本很高,因此在全國范圍內(nèi)部署固定靜止AED 的成本效益存在爭議。研究表明,將公共交通系統(tǒng)模擬為部署AED 移動平臺是非常有效的部署AED 策略,在公共汽車上部署AED 將增加AED 的覆蓋范圍,可以大大縮短救護者獲取AED 的時間[21]。鑒于此,我國可以考慮在所有城鎮(zhèn)的公共汽車上配置AED,必能大大提高我國AED 的覆蓋率,這是優(yōu)化“PAD 鏈”的重要舉措,并有望最終提高OHCA 的復蘇率。3)家庭計劃:與在公共場所有OHCA 病人相比,家庭居住的OHCA 病人年齡更大,合并更多的慢性疾病,旁觀者目擊的心搏驟停更少,接受旁觀者CPR 與AED 的頻率更低[22]。因此,對于已知有OHCA 高風險的病人,如左心室射血分數(shù)降低或有心室顫動傾向者,在家庭中預防性配置AED 是很有必要的。鑒于此,我國可以考慮將AED 像安全帶、安全氣囊、滅火器和灑水系統(tǒng)一樣,安置于家庭中,預防居家OHCA 的發(fā)生,給OHCA 高風險病人的生命加上一層保障。

3.2.2 優(yōu)化AED 標牌識別度

在緊急O(jiān)HCA 發(fā)生情況下,立即識別最近距離的AED 對于優(yōu)化“PAD 鏈”迅速啟動除顫至關(guān)重要。有研究報道,一半的AED 標識被嚴重阻擋,增加了大眾找到AED 的障礙,且在離AED 一定距離的周邊區(qū)域幾乎沒有醒目的標志引導救援人員找到AED[23]。因此,在放置AED 時,要考慮它們的整體可見性,應有固定、醒目的標識,遵循科學安裝的要求,我國可以通過改善AED 的標牌特征、部署策略等,以提高AED 的可及性,從而引導大眾更快取得AED 展開救援。

3.3 明確AED 的位置信息

3.3.1 建立國家AED 登記處

優(yōu)化“PAD 鏈”的關(guān)鍵是讓施救者快速查詢到AED 的放置地點。丹麥建立了世界首個AED 登記處。微軟和英國心臟基金會建立合作伙伴關(guān)系,在英國建立一個基于網(wǎng)絡的全國范圍內(nèi)AED 登記處,并將這些數(shù)據(jù)交予EMS 機構(gòu)等組織開發(fā)和維護[24]。因此,我國可以借鑒通過建立國家、地區(qū)或地方AED 登記處,讓當?shù)谽MS 機構(gòu)了解社區(qū)中所有AED 的位置,并且實時更新AED 位置和狀態(tài)信息,供EMS 調(diào)度員和施救者對AED 的位置進行查詢。將AED 所處位置信息納入手機地圖,幫助第一目擊者找到最近的AED,“120”應急救護指揮中心也可以引導施救者盡快找到最近的AED,為OHCA 病人贏得寶貴的搶救時間。最后,政府機構(gòu)也可以利用地理信息系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)登記放置AED 的地點信息。

3.3.2 “120”輔助定位AED 并指導志愿者施救

優(yōu)化“PAD 鏈”的關(guān)鍵是讓參與OHCA 救護的人員迅速獲取AED 并趕到施救現(xiàn)場。美國、荷蘭和瑞典等許多城市發(fā)展了智能手機派遣輔助除顫的概念[25],該計劃由手機應用程序組成,一旦發(fā)生OHCA,就會向志愿者緊急呼叫,要求志愿者明確OHCA 的位置和最近的AED。如果在EMS到達前由智能手機系統(tǒng)調(diào)派志愿者進行基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)與除顫,OHCA 病人生存率可提高3倍[26]。因此,在資源可用的情況下實施移動設(shè)備應用程序來指引志愿者參與實施BLS和早期除顫是合理的。鑒于此,我國可以建立相應的智能應用系統(tǒng),培訓、招募志愿者救護OHCA 病人,志愿接受派遣參與救護OHCA 病人。同時,加強對“120”調(diào)度指揮中心工作人員的培訓,使其能快速定位AED、指導志愿者就近獲取AED 進行施救。

3.4 確定高效遞送AED 的交通工具

優(yōu)化“PAD 鏈”的關(guān)鍵是選擇合適的交通工具將AED 快速遞送到OHCA 救護現(xiàn)場。有研究發(fā)現(xiàn),交通擁堵、進入小區(qū)受限也是EMS響應時間長的影響因素[27]。一項對泰國醫(yī)院EMS機動車的研究表明,摩托車因體積小更容易通過交通擁堵區(qū)域,使其到達OHCA 地點的時間比傳統(tǒng)救護車短[28]。另一項將公共交通系統(tǒng)模擬為部署AED 移動平臺的研究顯示,在公共汽車上部署AED 將增加AED 的覆蓋范圍,相對于獲取靜態(tài)放置AED 的時間,大眾能更快在公共汽車上獲取[21]。德國一項研究發(fā)現(xiàn),無人機系統(tǒng)可以長距離高速將AED 運輸?shù)絆HCA 病人身邊,將機載AED輸送納入生存鏈[29]。這一舉措與傳統(tǒng)的EMS響應相比,優(yōu)化的無人機網(wǎng)絡可減少AED 遞送的延遲。目前,我國電動自行車已全面普及,可以就近借用共享或私人電動自行車遞送AED;在城鎮(zhèn)的公共汽車上全面配置AED 顯得極為迫切和重要;我國也可以考慮在AED 放置點配置無人機系統(tǒng),以盡快將AED 送至病人身邊。

3.5 增強公眾使用AED 的能力和意愿,確保AED 設(shè)備可用

3.5.1 增強公眾CPR 培訓及施救意愿。

隨著AED 的逐步普及,優(yōu)化“PAD 鏈”的要點是提高大眾使用AED 的能力和意愿。研究顯示,只有少數(shù)人具備足夠的知識和意愿使用AED[7]。2020 年AHA 指南再次強調(diào)實施與培訓同步進行,既要關(guān)注知識技能培訓,又要強調(diào)提高施救者的行為意向。BLS和AED 培訓方式仍然是教師指導的培訓課程[30]。歐洲復蘇委員會指南相關(guān)課程包括由經(jīng)過認證的BLS/AED 培訓師進行的“技能演示、動手實踐和講座”。2020 年BLS 指南中對于非專業(yè)救援人員,AHA 建議自學、講師指導的教育和實踐培訓[31]。鑒于此,我國應加大力度提高大眾對BLS和AED 使用的相關(guān)知識,教育形式應根據(jù)受眾的需求量身定制。學生和老師是急救意識和AED、CPR 技能的最佳推廣者[14],將AED 培訓納入中小學生基本素質(zhì)培訓內(nèi)容,在大學生中開展急救選修課,指導其掌握CPR 的要點。對特殊人群,如警察、消防員、軍人等進行特別培訓,根據(jù)其職業(yè)特點針對性地進行AED 培訓。對于社區(qū)志愿者、社區(qū)醫(yī)療工作者通過講座、視頻和宣傳冊等進行相關(guān)知識培訓,使其具備基本的急救技能。最后,大眾再通過相關(guān)知識教育克服和減少恐懼心理,提高施救意愿。鑒于此,我國可以通過多種形式的大眾媒體和網(wǎng)絡宣傳教育活動,宣傳BLS及AED 使用要點,強調(diào)其在挽救OHCA 病人生命中的重要性?？傊?CPR 培訓的核心就是公眾在面對OHCA 發(fā)生時,不僅能用AED,而且敢用、會用AED。

3.5.2 AED 設(shè)備性能監(jiān)管及維護

優(yōu)化“PAD 鏈”的另外一個關(guān)鍵是確保所獲取的AED 功能良好。在AHA 的1 份文件中規(guī)定了對AED 設(shè)備的節(jié)律檢測和旁觀者安全標準,以協(xié)助有關(guān)部門評估AED 性能。有研究顯示,使用AED 設(shè)備時遇到的問題包括電池過期、性能問題、天氣原因、破壞或盜竊等[32]。鑒于以上問題,我國需要對所有區(qū)域放置的AED 進行有效的監(jiān)管和維護,建議衛(wèi)生職能部門指派專門人員對全市所有AED 進行監(jiān)管和維護,以確保轄區(qū)內(nèi)所有AED 功能良好、及時更換過期電池、對于破損和失竊的AED 及時補充和配置。

3.6 盡快在OHCA 病人心臟節(jié)律可除顫時使用AED

早期除顫是提高OHCA 病人生存率的決定因素之一,也是優(yōu)化“PAD 鏈”的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn),PVT、心室顫動病人的存活率隨著施救時間的延長迅速下降,必須在病人倒地后盡早使用AED 救護病人。鑒于此,我國應將“120”EMS調(diào)度中心、醫(yī)院、OHCA-AED 信息網(wǎng)絡和公眾緊密連接,健全醫(yī)療急救體系,協(xié)調(diào)各組織機構(gòu),縮短從病人心搏驟停到開始除顫的時間,從而提高病人復蘇效率。

4 小結(jié)

PAD 是迄今為止公認的院前救治OHCA 病人的一項重大公共衛(wèi)生舉措。針對“PAD 鏈”,重點是優(yōu)化改善結(jié)果所需的所有關(guān)鍵步驟,即多層次的綜合干預可能比單獨策略更有效。我國PAD 計劃的實施率較低,提高公眾對AED 使用率需要付出努力,包括優(yōu)化“PAD 鏈”的各個環(huán)節(jié),以減少OHCA 病人的死亡率。未來需要全面擴展PAD 計劃,如根據(jù)城市地標、指南及網(wǎng)格安放AED,在公交車上投放AED,提高AED覆蓋率。建議在OHCA 高風險家庭環(huán)境中部署AED,改善AED 的標牌特征及部署策略,建立國家AED 登記處,“120”輔助定位AED 和指導志愿者施救,選擇合適的交通工具將AED 快速遞送到OHCA救護現(xiàn)場,對公眾采取合適的教育形式,加強AED 設(shè)備的維護,協(xié)調(diào)各組織機構(gòu),提高病人救治水平。