張琛琛,董利英,李文麗

1.湖州師范學(xué)院,浙江 313000;2.湖州市第一人民醫(yī)院

肌少癥性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia,SD)的概念由Kuroda等[1]于2012年首次提出。日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會(huì)第19屆年會(huì)將其定義為:由于肌少癥所引起的吞咽障礙,且需排除由明確病因引起的吞咽障礙及同時(shí)伴有全身性骨骼肌的減少和喪失[2]。隨著人口老齡化的發(fā)展,肌少癥引起的吞咽障礙發(fā)病率逐年上升,病人的軀體活動(dòng)能力及營養(yǎng)狀況受到嚴(yán)重影響,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。有研究顯示,與其他形式的吞咽困難比較,SD 是更為嚴(yán)重的一種吞咽困難類型[3]。目前,國際上對(duì)SD 缺乏科學(xué)、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。現(xiàn)從SD 的現(xiàn)狀、診斷、影響因素及康復(fù)護(hù)理措施等方面進(jìn)行綜述,以期為臨床研究與護(hù)理實(shí)踐提供借鑒。

1 SD 現(xiàn)狀

SD 是指由于全身骨骼肌和吞咽相關(guān)肌群肌容量及功能下降導(dǎo)致的吞咽障礙,包括吞咽障礙和肌少癥兩種癥狀。研究顯示,肌少癥是影響吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,且被證明是吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。國外一項(xiàng)調(diào)查顯示,肌少癥病人SD的發(fā)生率為58.2%[5];住院期間SD 的發(fā)生率為13%～33%[6];≥65歲的住院病人中,SD 的發(fā)生率為30%～45%[7];老年肺炎病人SD發(fā)生率高達(dá)81%[8]。面對(duì)SD的高發(fā)生率,若不及時(shí)對(duì)SD 進(jìn)行干預(yù)則會(huì)對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生多種不良影響,如吸入性肺炎、住院時(shí)間延長、再入院、醫(yī)療成本增加和生活質(zhì)量低下等。SD 逐漸成為研究人員新的關(guān)注焦點(diǎn),但國內(nèi)目前缺少對(duì)SD 的相關(guān)調(diào)查及干預(yù)研究。

2 SD 的診斷

國際上尚未對(duì)SD 制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會(huì)將其診斷歸納為5個(gè)方面[9]:包括是否存在吞咽障礙、是否存在全身性骨骼肌肉減少癥、影像學(xué)檢查的結(jié)果與吞咽肌肉質(zhì)量的損失是否一致、排除由其他原因(除肌少癥)導(dǎo)致的吞咽障礙、當(dāng)有多種原因(腦卒中、腦損傷、神經(jīng)肌肉疾病)引起吞咽困難時(shí),能夠確定主要原因是骨骼肌肉減少癥時(shí)即可診斷為SD。Mori等[10]開發(fā)了關(guān)于SD 的診斷算法,涉及年齡、握力、通常步態(tài)速度、小腿圍、肌肉質(zhì)量[采用雙能X 射線吸收測定法(DXA)測量]及舌壓等多個(gè)方面的測量,并提供了詳細(xì)的客觀指標(biāo),經(jīng)驗(yàn)證該算法組間、組內(nèi)的Kappa系數(shù)分別為0.87和0.98。對(duì)比兩種方式,Mori等[10]所研究的診斷方式可更客觀、準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行診斷,醫(yī)務(wù)人員可以使用該工具對(duì)病人進(jìn)行診斷。目前,兩種診斷方法在國內(nèi)的應(yīng)用研究均較少,準(zhǔn)確性與可靠性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 SD 影響因素

3.1 個(gè)人相關(guān)因素

個(gè)人相關(guān)因素主要涉及年齡、性別兩方面。年齡是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[11],隨著年齡的增長,肌肉質(zhì)量的損失可能影響舌肌力量[12],對(duì)病人吞咽造成了一定的阻礙,年齡越大發(fā)生SD 的可能性越高。除年齡外,SD的發(fā)病也受到性別因素的影響。一項(xiàng)研究表明,女性SD 的發(fā)生率為71%,可能與雌激素水平有關(guān),尤其是更年期后雌激素水平迅速下降,對(duì)肌肉功能產(chǎn)生影響,從而導(dǎo)致SD 的發(fā)生[8]。

3.2 疾病相關(guān)因素

SD 一般不包括由神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的吞咽障礙,但有學(xué)者將腦卒中后7 d以上發(fā)生的遲發(fā)性吞咽困難列入SD 的范疇中。原因可能與腦卒中后全身肌肉無力和肌肉質(zhì)量下降有關(guān)[13]。呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)吸入性肺炎也可對(duì)病人吞咽功能產(chǎn)生不良影響,分析原因可能為:吸入性肺炎可通過增加促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平和激活自噬,加重肌肉衰竭,誘發(fā)舌肌和膈肌肌肉萎縮[14],從而導(dǎo)致SD 的發(fā)生。此外,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病也可對(duì)SD 的發(fā)生產(chǎn)生影響。研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后女性病人SD 發(fā)病率為13%[6],可能與手術(shù)導(dǎo)致病人短時(shí)間內(nèi)無法正?；顒?dòng),引起肌肉萎縮、日常活動(dòng)能力下降等有關(guān)。炎癥指標(biāo)對(duì)SD 的發(fā)生也會(huì)造成一定影響。有研究顯示,SD 病人的炎癥指標(biāo)高于其他病人,特別是在疾病預(yù)后和康復(fù)中尤為明顯,炎癥指標(biāo)成為影響SD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)也可以作為推斷疾病結(jié)果的預(yù)測因子[15]。

3.3 口腔相關(guān)因素

口腔狀況與吞咽功能相關(guān),口腔健康不良或舌壓過低都會(huì)影響營養(yǎng)攝入,從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。研究表明,SD 的發(fā)生與口腔健康狀況呈負(fù)相關(guān)[16],舌壓與吞咽功能呈正相關(guān)[17]。舌壓可作為篩查SD 病人的一項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn),因舌頭在食物運(yùn)輸過程中產(chǎn)生的舌壓在吞咽過程中發(fā)揮重要作用。目前,關(guān)于舌壓與SD 發(fā)生的關(guān)系研究顯示,低舌壓的老年人吞咽障礙發(fā)生率高于正常舌壓的老年人[5]。老年人身體機(jī)能下降,舌肌功能減弱,更應(yīng)注重口腔健康與護(hù)理,防止因細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致吞咽功能進(jìn)一步減弱。

3.4 其他相關(guān)因素

研究顯示,日?；顒?dòng)能力、營養(yǎng)狀況、骨骼肌質(zhì)量、住院時(shí)長等都會(huì)成為影響SD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。營養(yǎng)不良、活動(dòng)能力較低的病人比正常病人SD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高10倍[19]。身體活動(dòng)能力較強(qiáng)、營養(yǎng)狀況良好、骨骼肌質(zhì)量良好的病人發(fā)生SD 的概率較低。因此,病人入院后應(yīng)盡快篩查各項(xiàng)指標(biāo),對(duì)各項(xiàng)健康結(jié)局指標(biāo)不合格的病人盡早采取康復(fù)護(hù)理措施,預(yù)防SD 的發(fā)生。

4 SD 的康復(fù)護(hù)理措施

4.1 康復(fù)營養(yǎng)策略

針對(duì)骨骼肌減少癥病人的狀況,有學(xué)者根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、日?；顒?dòng)和營養(yǎng)狀況,提出康復(fù)和營養(yǎng)護(hù)理管理結(jié)合的營養(yǎng)康復(fù)策略[20]。該策略以國際功能、殘疾和健康分類指南為指導(dǎo),對(duì)營養(yǎng)障礙、骨骼肌減少癥、營養(yǎng)攝入過多或缺乏的情況進(jìn)行全面評(píng)估,并進(jìn)行康復(fù)營養(yǎng)診斷和康復(fù)營養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定,最大限度地提高老年人和其他殘疾人的身體功能和生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的肌肉阻力訓(xùn)練比較,接受蛋白質(zhì)補(bǔ)充聯(lián)合阻力訓(xùn)練病人的肌肉力量增加得更加明顯[21]。積極的營養(yǎng)治療結(jié)合吞咽困難康復(fù)可進(jìn)一步改善肌減少性吞咽困難。根據(jù)建議:每天提供≥125.58 kJ/kg熱量和1.2 g/kg蛋白質(zhì)的營養(yǎng)管理可顯著改善吞咽功能和日?；顒?dòng)能力[22]。有研究對(duì)1例80歲的老年女性病人進(jìn)行6個(gè)月的營養(yǎng)管理和物理治療,病人的身體功能、吞咽功能、生活質(zhì)量等均有顯著改善[23]。因此,康復(fù)營養(yǎng)策略可進(jìn)一步改善病人日常生活活動(dòng)能力、身心狀況和生活質(zhì)量。但該研究僅針對(duì)1例病人進(jìn)行,是否適合進(jìn)一步推廣還需要驗(yàn)證,且國內(nèi)目前的營養(yǎng)康復(fù)策略研究應(yīng)用于SD 病人尚處于探索階段,康復(fù)效果還需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

4.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

4.2.1 門德爾松手法

門德爾松手法需要在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行,指導(dǎo)病人吞咽唾液時(shí)進(jìn)行喉上抬動(dòng)作并保持喉上抬位數(shù)秒,或讓病人舌部頂住硬腭,屏住呼吸數(shù)秒,同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作[24],該方法可改善食管上部括約肌以及食管壁打開的程度和時(shí)間,達(dá)到治療吞咽障礙的效果[25],能夠讓病人感受到喉部上升和靜止期壓力顯著下降的過程。在對(duì)腦卒中吞咽障礙病人的研究中,門德爾松手法可提高腦卒中后病人的吞咽反射功能,幫助病人提升康復(fù)療效,進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[26]。

4.2.2 舌壓阻力訓(xùn)練(tongue-pressure resistance training,TPRT)

TPRT 是最常用的強(qiáng)化訓(xùn)練,是舌肌肉對(duì)上顎的持續(xù)收縮,而舌肌肉的長度沒有變化。研究表明,TPRT 可以改善舌肌力量和質(zhì)量[27]。在一項(xiàng)為期8周的TPRT 訓(xùn)練中,發(fā)現(xiàn)TPRT 可成功提高舌肌力量,是預(yù)防和干預(yù)吞咽困難的必要策略[28]。Nagano等[6]將TPRT 訓(xùn)練與專業(yè)治療結(jié)合對(duì)SD 病人進(jìn)行2個(gè)月的干預(yù),結(jié)果顯示病人舌壓增加,吞咽障礙得到有效改善。

4.2.3 頭部提升運(yùn)動(dòng)

頭部提升運(yùn)動(dòng)包括兩部分等距練習(xí)和等滲練習(xí),分別是頭部抬起并保持1 min,每隔1 min重復(fù)3次;頭部反復(fù)抬高30次,每天進(jìn)行3組,連續(xù)6周[29]。之后有研究者將此訓(xùn)練在床頭抬高45°的條件下進(jìn)行,并減少練習(xí)頻次,發(fā)現(xiàn)也可產(chǎn)生加強(qiáng)舌骨上肌、改善舌骨喉部抬高、增加食管上括約肌的力量[30],但此訓(xùn)練完成有一定的難度。

4.2.4 電、針刺激吞咽康復(fù)訓(xùn)練

通過電、針刺激吞咽康復(fù)訓(xùn)練,使神經(jīng)和肌肉興奮,防止肌肉萎縮,促進(jìn)血液循環(huán)。一項(xiàng)對(duì)SD 病人進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激的研究,結(jié)果顯示干預(yù)組病人治愈率和總有效率分別為32%和95%,明顯優(yōu)于對(duì)照組病人,吞咽功能得到顯著改善[31]。黃艷能[32]將針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于SD 病人中,表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高病人舌肌力量,改善舌的運(yùn)動(dòng),幫助病人重建咽反射,增強(qiáng)病人自主咳嗽及誤吸清除能力,減少誤吸和殘留,有效改善病人吞咽功能。另有研究將單純吞咽訓(xùn)練、普通電刺激及肌電生物反饋進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋優(yōu)于前兩者,更有利于吞咽功能的恢復(fù),同時(shí)反復(fù)進(jìn)行肌電生物反饋有利于病人建立正確的吞咽模式[33]。

4.3 早期活動(dòng)

減少臥床休息時(shí)間、增加活動(dòng)是預(yù)防和改善SD的重要措施。病人術(shù)后早期在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng),改變頭部及身體姿勢(shì)可有效改善或緩解吞咽困難癥狀,并可在提高病人意識(shí)水平和預(yù)防精神異常方面發(fā)揮重要作用[34]。研究顯示,早期活動(dòng)與肺炎后SD 病人攝入量的改善有關(guān)。盡早恢復(fù)身體活動(dòng)能力是改善SD 的有效措施,可減輕病人的痛苦。

4.4 中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)

隨著研究的不斷進(jìn)展,中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)在治療吞咽障礙方面取得了顯著的成效。涉及針療、力療等技術(shù)。研究證明,針療技術(shù)不僅能夠改善病人吞咽障礙,降低吸入性肺炎的發(fā)生率,而且安全,效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療[35-36]。力療是通過按摩穴位改善吞咽功能。研究顯示,吞咽障礙病人進(jìn)餐前半小時(shí)給予吞咽訓(xùn)練和廉泉、天突、承漿等穴位按摩,聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療效果優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練效果[37]。由于穴位按摩的力度、頻率和個(gè)人接受度不同,效果往往因人而異,無法規(guī)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)自身接受程度及相應(yīng)評(píng)估結(jié)果制定合適的康復(fù)方案,防止方案不合理產(chǎn)生不良健康結(jié)局。

5 小結(jié)

本研究綜述了SD 的現(xiàn)狀、診斷、影響因素及康復(fù)護(hù)理措施,為評(píng)估SD 的發(fā)生、預(yù)防和干預(yù)提供了參考,并在預(yù)防和緩解病人SD 發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。目前,SD 尚無國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),影響因素不一致,干預(yù)性研究主要集中于國外,國內(nèi)針對(duì)SD 的調(diào)查及干預(yù)研究還處于起步階段,醫(yī)護(hù)人員對(duì)SD 的關(guān)注度較低,尚未出現(xiàn)對(duì)于SD 病人的全面、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理方案,未來可借鑒國外研究結(jié)果,圍繞SD 發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素、病人實(shí)際需求采用更多有效的干預(yù)措施,為護(hù)理人員開展相關(guān)工作提供借鑒,減少SD 的發(fā)生,降低其危害,促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高。