柯 華，李柳瑩，陳圣旋，李小紅

（廣東省陽春市人民醫(yī)院胸/甲狀腺/乳腺外科，廣東 陽江 529600）

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，常發(fā)生在頸部，包含未分化型和分化型兩種，相較于其他腫瘤類型，分化型甲狀腺癌的發(fā)病緩慢、病程長，惡性程度相對較低。分化型甲狀腺癌的臨床治療是以外科手術(shù)切除為主，以往會選擇傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，可切除甲狀腺癌患者腫瘤細(xì)胞，有效清除患者兩側(cè)甲狀腺及中央淋巴結(jié)；然而，經(jīng)過臨床實(shí)踐的不斷探索，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法切口較大，瘢痕顯著暴露，容易導(dǎo)致患者頦神經(jīng)損傷，從而對預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[1]。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)可將切口縮小至2 cm，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，也可用于治療甲狀腺癌患者[2]?；诖耍狙芯窟x擇了2021年8月至2022年8月期間廣東省陽春市人民醫(yī)院就診的96例分化型甲狀腺癌患者開展觀察研究，旨在探討頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)對患者甲狀腺功能、凝血功能的影響，為今后臨床治療甲狀腺癌提供依據(jù)，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年8月至2022年8月期間于廣東省陽春市人民醫(yī)院就診的96 例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分組。常規(guī)手術(shù)組（48 例）患者中男性22 例，女性26 例；年齡28～56歲，平均（42.18±5.46）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.86±0.46） cm。微切口組（48 例）患者中男性21 例，女性27 例；年齡29～58 歲，平均（42.26±5.42）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.83±0.47） cm。經(jīng)比較患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前凝血能力均正常；③未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④初診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有任何臟器的重大疾??；②伴有認(rèn)知障礙、精神疾??；③其他惡性腫瘤；④胸廓畸形。本研究經(jīng)廣東省陽春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)組患者行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)：采取全身麻醉，而后協(xié)助其取仰臥位，距胸鎖滑膜關(guān)節(jié)1.5～2.0 cm 處行手術(shù)切口，對手術(shù)區(qū)域給予常規(guī)消毒，開展橫行切口，范圍是從胸鎖外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)，切口長度為6～8 cm。分離舌骨和胸鎖滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)的皮瓣，先進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)葉游離，然后摘除甲狀腺結(jié)節(jié)葉，在完全止血后放置引流管，縫合。微切口組患者行頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)：行全身麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織，固定切口使用透明輸液貼。于左鎖骨下進(jìn)行標(biāo)記，開展首次游離皮瓣操作，置入Trocar（5 cm），在腔鏡基礎(chǔ)上開展皮瓣分離。通過頸部切開一個(gè)小的切口并逐層進(jìn)行操作，包括切開頸白線和分離帶狀肌，將納米碳混懸液注入腺體中。切斷甲狀腺峽部、甲狀腺腺葉下極和血管。要注意保護(hù)患者下旁腺和喉返神經(jīng)，確保其完整，向上翻轉(zhuǎn)腺葉，直至喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部的位置，然后進(jìn)行甲狀腺葉的切除。隨后，完全切除甲狀腺，以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清除和右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)的清除。引出引流管，逐層縫合切口。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②甲狀腺功能。于術(shù)前、術(shù)后1 周抽取患者3 mL 空腹靜脈血液，3000 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測。T3參考范圍：0.6～1.6 ng/mL；T4參考范圍：8.90～18.00 ng/L；FT3參考范圍：2.3～4.2 pg/mL；FT4參考范圍：0.89～1.75 ng/dL[4]。③凝血功能。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 采集患者3 mL 靜脈血，經(jīng)抗凝處理，3000 r/min 離心，10 min，得血漿，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）采用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：Sysmex CA1500）檢測。④并發(fā)癥。對患者開展為期6 個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，包含局部紅腫、出血、甲狀旁腺功能減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、甲狀腺指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)）經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，且方差齊，以(±s)表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前和術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（局部紅腫、出血、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與常規(guī)手術(shù)組比，微切口組手術(shù)與住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目( 個(gè) )常規(guī)手術(shù)組 4891.52±12.345.17±2.064.27±1.54微切口組4879.21±10.863.26±1.294.31±1.43 t 值5.1885.4440.132 P 值＜0.05＜0.05>0.05

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較術(shù)后1 周兩組患者甲狀腺激素水平與術(shù)前比，均降低，微切口組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離四碘甲狀腺原氨酸。

組別例數(shù)T3(ng/mL)T4(ng/L)FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周常規(guī)手術(shù)組481.79±0.311.31±0.27*20.76±4.8518.23±3.72*4.72±0.562.86±0.32*2.85±0.261.87±0.34*微切口組481.80±0.341.07±0.28*20.13±4.6911.26±3.26*4.68±0.532.32±0.37*2.74±0.430.97±0.22*t 值0.1514.2750.6479.7630.3597.6481.51715.397 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能比較術(shù)后24 h 兩組患者APTT、PT 與術(shù)前比，均縮短，但微切口組縮短幅度小，F(xiàn)IB 升高，但微切口組升高幅度小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別例數(shù)APTT(s)PT(s)FIB(g/L)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h常規(guī)手術(shù)組4830.71±5.1427.57±3.53*12.82±3.689.32±2.71*1.94±0.223.04±0.98*微切口組4830.42±5.2029.04±3.62*12.71±3.5710.52±2.97*1.89±0.262.28±0.52*t 值0.2752.0140.1492.0681.0174.746 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)手術(shù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比，微切口組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率更低[常規(guī)手術(shù)組（16.67%）對比微切口組（4.17%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌以分化型甲狀腺癌最為多見，對患者的機(jī)體健康、生活質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅。造成甲狀腺癌發(fā)病的因素包含家族遺傳、放射性物質(zhì)長時(shí)間接觸、長期高碘飲食等 ；該病患者主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)腫塊，其表現(xiàn)為質(zhì)感較硬或表面高低不平的狀況。臨床針對分化型甲狀腺癌患者主要行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療，該手術(shù)雖能夠切斷頸闊肌、頸前肌，具有良好的手術(shù)效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)局部紅腫、出血等一系列并發(fā)癥[5]。

頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，主要基于腔鏡輔助手術(shù)，利用帳篷式建腔措施，術(shù)野寬闊，手術(shù)采用頸前切口進(jìn)行，僅2～3 cm，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，切口小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，其可在直視下觀察病灶位置、血管、周圍神經(jīng)等，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷[6]。甲狀腺是機(jī)體內(nèi)重要的激素合成器官，能夠合成甲狀腺激素，而甲狀腺激素可參與患者體內(nèi)能量代謝，但甲狀腺癌患者甲狀腺受損嚴(yán)重，會使甲狀腺激素產(chǎn)生波動(dòng)[7]。頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)方法使用精確的解剖技術(shù)，透過暴露喉返神經(jīng)并切割甲狀腺后背膜，將甲狀腺下動(dòng)脈的分支與背膜巧妙地結(jié)合，有效地切斷其血供，成功地避免了對喉返神經(jīng)的損傷，同時(shí)也確保了甲狀旁腺得到充足的血液供應(yīng)，可促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)[8-9]。此次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，與常規(guī)手術(shù)組比，微切口組手術(shù)與住院時(shí)間更短，甲狀腺激素水平更低，且兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者不影響淋巴結(jié)清掃效果，有助于恢復(fù)甲狀腺功能。

相關(guān)研究顯示，甲狀腺癌患者在經(jīng)手術(shù)治療后會發(fā)生凝血系統(tǒng)的異常，其中FIB 是一種蛋白質(zhì)，由肝臟細(xì)胞合成，當(dāng)水平升高會增加患者術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而PT 縮短則反映了機(jī)體凝血功能的下降，APTT 縮短則表明血液的凝血能力增強(qiáng)，得血液處于高凝狀態(tài)[10]。與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)相比，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)使用特制拉鉤、建腔器和超聲刀在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可精準(zhǔn)觀察到患者甲狀腺腫瘤細(xì)胞位置及周圍神經(jīng)、血管等，相比傳統(tǒng)的鉗夾止血方法，夠更好地止血，調(diào)節(jié)患者血液循環(huán)，且對血管和神經(jīng)的損傷較少，在減少并發(fā)癥的同時(shí)還會預(yù)防血栓的形成，減輕對凝血功能的影響[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者APTT、PT 均縮短，但微切口組更高，F(xiàn)IB升高，但微切口組更低，微切口組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組，說明頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)可減輕對分化型甲狀腺癌患者凝血功能的影響，且安全性較高，預(yù)后良好。

綜上，對分化型的甲狀腺癌患者采用頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，能有效提高手術(shù)治療效果，恢復(fù)甲狀腺功能，且能有效減輕對凝血功能的損傷，安全性較高，具有良好的臨床應(yīng)用前景。