楊東填，黃旭盛，丁 勇*

（1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨二科，廣東 廣州 510080）

腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)保守治療后病情無(wú)改善，具有手術(shù)指征時(shí)需要及時(shí)行手術(shù)治療，可使腰椎功能得到一定程度改善。但腰椎手術(shù)會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且患者術(shù)后疼痛劇烈，因此對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高，合理選擇麻醉方式與藥物，是保障手術(shù)順利開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。丙泊酚為麻醉中常用的鎮(zhèn)靜藥物，其具有快速起效的特點(diǎn)，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，停藥后患者可快速蘇醒，但若用藥劑量較大，則可能導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)受到影響，并抑制患者的正常呼吸功能[1]。右美托咪定可對(duì)去甲腎上腺素的釋放起到抑制作用，從而發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及緩解炎癥反應(yīng)的作用[2]。有研究報(bào)道稱(chēng)，為患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行全憑靜脈麻醉，可提升麻醉效果，使患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)保持穩(wěn)定，并可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[3]。鑒于此，本文探討腰椎手術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉對(duì)患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1月至2023年2月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的行腰椎手術(shù)治療的80 例腰椎間盤(pán)突出癥患者分為兩組，各40 例。對(duì)照組患者年齡18～75 歲，平均（46.58±6.22）歲；男、女性患者分別為26、14 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為22、18 例；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.80±2.20） kg/m2。觀察組患者年齡18～75 歲，平均（47.10±6.82）歲；男、女性患者分別為24、16 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為21、19 例；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.60±2.40） kg/m2；。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②擬行腰椎手術(shù)治療；③ASA 分級(jí)Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞神經(jīng)損傷；②存在嚴(yán)重冠心病、心律失常；③合并電解質(zhì)紊亂；④阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史。本研究經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法麻醉誘導(dǎo)前，觀察組患者使用靜脈輸注1.0 μg/kg 體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液[ 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg]，用藥時(shí)間為10 min。對(duì)照組患者應(yīng)用等劑量生理鹽水進(jìn)行輸注。麻醉誘導(dǎo)：0.5～1.0 mg/kg 體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.1 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg]、0.1 mg/kg 體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg]。為患者進(jìn)行氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg]，輸注劑量分別為2.0～4.0 mg/（kg·h）、0.1～0.2 μg/（kg·min），并采用苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液進(jìn)行間斷注射；觀察組麻醉維持期間靜脈滴注0.3 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液，對(duì)照組以等劑量生理鹽水泵注。

在手術(shù)完成前30 min，采用12.5 mg甲磺酸多拉司瓊注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110068，規(guī)格：5 mL ∶100 mg）靜脈注射，術(shù)畢采靜脈注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL ∶0.5 mg）與1 mg 甲硫酸新斯的明注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022269，規(guī)格：1 mL ∶0.5 mg），待患者呼吸恢復(fù)正常后，可拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)完成后為患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)。以數(shù)字心腦綜合型血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（天津萬(wàn)安康泰醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：WA-880）檢測(cè)麻醉前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、氣管拔管后（T3）和術(shù)后24 h（T4）兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率。②應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后6 h采集兩組患者空腹外周靜脈血2 mL，分別采用黃嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸法檢測(cè)兩組患者血清超氧化物歧化酶、丙二醛水平。③圍術(shù)期指標(biāo)。分別記錄兩組患者手術(shù)、術(shù)后蘇醒、拔管時(shí)間及丙泊酚用量。④認(rèn)知功能。術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h 評(píng)估，應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]，總分30 分，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好。⑤不良反應(yīng)。治療期間對(duì)患者發(fā)生的呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、胃腸道反應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)對(duì)照組收縮壓、心率及兩組患者舒張壓均先升高后降低，且觀察組T1、T2、T3時(shí)均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而觀察組患者T0～T4收縮壓與心率組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較( ±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較( ±s)

注：與T0 時(shí)比，*P＜0.05；與T1 時(shí)比，#P＜0.05；與T2 時(shí)比，△P＜0.05；與T3 時(shí)比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4對(duì)照組 40125.10±11.42131.75±7.10*132.85±7.66*131.45±6.70*126.20±9.65#△▲79.05±4.9582.46±5.33* 84.25±4.72* 81.70±5.38*△79.50±5.26#△觀察組 40125.41±12.35126.20±6.35124.10±6.28125.50±5.38125.80±8.2578.90±5.1076.53±4.85* 75.35±4.49* 74.30±5.72* 79.10±4.82#△▲t 值0.1173.6855.5874.3790.1990.1335.2048.6415.9600.355 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05組別例數(shù)心率(次/min)T0T1T2T3T4對(duì)照組4077.65±4.2882.65±7.05* 83.45±7.35* 82.25±6.46* 77.20±3.65#△▲觀察組4077.40±4.1078.25±4.7578.35±4.9076.20±5.2277.80±4.15 t 值0.2673.2743.6514.6070.687 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后6 h 血清丙二醛水平升高，超氧化物歧化酶水平降低，觀察組變化幅度更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，□P＜0.05。

組別例數(shù)超氧化物歧化酶(U/mL)丙二醛(mmol/mL)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)前術(shù)后6 h對(duì)照組4079.65±6.3558.25±9.20□ 2.35±0.404.70±0.62□觀察組4078.90±5.9066.35±7.70□ 2.40±0.483.30±0.55□t 值0.5474.2700.50610.683 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者丙泊酚用量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)對(duì)照組 40127.10±12.6514.50±2.3514.80±2.95660.60±82.65觀察組 40125.05±11.8215.10±2.2015.60±2.46572.20±64.12 t 值0.7491.1791.3175.345 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較術(shù)后24、48、72 h 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分較術(shù)前先降低后升高，且觀察組術(shù)后24、48 h 更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(分， ±s)

表4 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(分， ±s)

注：與術(shù)前比，□P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，■P＜0.05；與術(shù)后48 h比，○P＜0.05。

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h對(duì)照組 4028.90±1.0624.20±0.88□25.10±0.65□■28.70±0.92■○觀察組 4028.95±1.0226.10±0.95□26.80±0.77□■28.80±1.06■○t 值0.2159.28010.6700.451 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較圍術(shù)期對(duì)照組發(fā)生呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)速、低血壓各1 例，觀察組發(fā)生呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)速各1 例，胃腸道反應(yīng)2 例，對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（7.50%對(duì)比10.00%）經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

丙泊酚起效快速，使乙酰膽堿的釋放受到有效抑制，從而起到鎮(zhèn)靜的效果，但麻醉過(guò)程中有創(chuàng)式操作會(huì)導(dǎo)致患者較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過(guò)程中循環(huán)及呼吸不穩(wěn)定影響麻醉效果與患者短期預(yù)后[7]。

右美托咪定可對(duì)環(huán)磷酸腺苷起到抑制作用，減少去甲腎上腺素的合成，降低G 蛋白激活效率，從而使機(jī)體神經(jīng)元的興奮性降低，起到鎮(zhèn)痛的效果，以此減輕患者由于疼痛而出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[8]。疼痛感的出現(xiàn)，會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而影響正常的內(nèi)分泌與免疫功能，右美托咪定可抑制去甲腎上腺素分泌，起到抗交感的作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究中，觀察組T1、T2、T3時(shí)收縮壓、舒張壓、心率波動(dòng)幅度較對(duì)照組更小，表明腰椎手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，可使患者的血流動(dòng)力學(xué)保持更為穩(wěn)定的狀態(tài)。

右美托咪定可對(duì)迷走神經(jīng)起到刺激作用，減輕機(jī)體交感神經(jīng)張力，抑制中樞去甲腎上腺素的釋放，降低血清兒茶酚胺水平，從而使患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)減輕。此外，右美托咪定可減輕對(duì)中樞膽堿能神經(jīng)元、投射纖維的損傷，同時(shí)緩解乙酰膽堿介導(dǎo)的認(rèn)知功能損傷，安全性良好[10]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組丙泊酚用量減少，術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化幅度較小，MMSE 評(píng)分較高，不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腰椎手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉可減少丙泊酚用量，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高認(rèn)知功能，且安全性值得肯定。

綜上，腰椎手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉可減少丙泊酚用量，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平，提高患者術(shù)后認(rèn)知功能，且安全性較好，值得臨床推廣。