劉燕林，劉鵬飛

（1.神木中西醫(yī)結合醫(yī)院骨外科；2.神木市醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719300）

手部外傷是較為常見的外傷類型，由于手部皮膚軟組織較為復雜，患者可能伴有血管、神經、肌腱損傷，針對手部外傷患者，若不及時治療易發(fā)生感染，影響手部功能。皮瓣修復重建手術是當前臨床治療手外傷的主要手段，股前外側、橈動脈、尺動脈等穿支皮瓣、胸腹部帶蒂皮瓣等均為常見的手部組織修復皮瓣。其中胸腹帶蒂皮瓣修復為傳統(tǒng)術式，技術更為成熟，但需開展二期手術進行斷蒂處理，同時皮瓣外觀易出現臃腫癥狀[1]。股前外側穿支皮瓣的供區(qū)面積較大，皮瓣外觀較為理想，且具有解剖結構清晰、血管蒂長等優(yōu)點，逐漸應用于損傷情況復雜的手外傷組織修復治療中[2]?；诖?，本研究旨在對比研究手外傷組織缺損行股前外側穿支皮瓣修復術與胸腹帶蒂皮瓣修復術兩種術式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2023年4月神木中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的65 例手外傷組織缺損患者，以不同皮瓣修復術分為對照組（32 例）與觀察組（33 例），開展前瞻性對照研究。對照組患者中男性21 例，女性11例；年齡25～53 歲，平均（38.29±3.76）歲；致傷原因：刀切8 例、電鋸7 例、壓軋8 例、機器絞傷9 例。觀察組患者中男性22 例，女性11 例；年齡24～53 歲，平均（38.38±3.64）歲；致傷原因：刀切7 例、電鋸8 例、壓軋8 例、機器絞傷10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①參照《手外科學（第3 版）》[3]中手外傷組織缺損的相關診斷標準；②外傷所致單純性手部組織缺損；③具備皮瓣修復手術指征；④18～55 歲；⑤單只手外傷組織缺損。排除標準：①合并糖尿??；②合并其他部位組織缺損；③凝血功能障礙；④合并其他創(chuàng)傷感染。本研究經神木中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者均接受全麻，傷口清洗消毒后，徹底清除創(chuàng)面上異物和壞死組織，待止血后進行手術。對照組接受腹部帶蒂皮瓣修復術：根據患者創(chuàng)面的形態(tài)和大小設計供區(qū)皮瓣，在患者胸腹部根據缺損程度選擇皮瓣，于深筋膜淺層處取出皮瓣，準確切割皮下組織，所選取的皮瓣面積應該超出損傷面積的10%，保留皮瓣上約2 mm的皮下脂肪和血管網，坡形修剪皮瓣的邊緣及遠端，使皮瓣大小與創(chuàng)面大小一致，將皮瓣縫合固定在創(chuàng)面上，術后3～4 周后斷蒂。觀察組行股前外側穿支皮瓣修復術：術前通過彩色多普勒超聲診斷儀（深圳必奧思醫(yī)學儀器有限公司，型號：SmartUs EXT-1M）測定并標記患者股前外側支血管位置，設計供區(qū)皮瓣，供區(qū)皮瓣各徑線應該大于缺損位置3～5 mm。切取皮瓣時，于深靜脈下游離，同時切開皮瓣前內側至闊筋膜表面，掀起游離皮瓣，并對皮膚穿支定位，選取1～2 根粗大分支的皮瓣供血血管，劃定切取范圍。切開皮瓣外側，游離血管蒂外的皮瓣，剪除周邊筋膜組織和深層脂肪組織，修薄皮瓣，確認血運情況良好后將皮瓣移至受區(qū)，將皮瓣和受區(qū)進行縫合固定，對皮瓣上的靜脈、動脈神經與受區(qū)的靜脈、動脈、神經進行吻合。兩組患者術后均加壓包扎，定期更換敷料，負壓引流，進行抗感染、抗凝治療，常規(guī)制動患肢，適當給予止痛治療，觀察血液循環(huán)情況，術后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①手功能恢復情況和創(chuàng)面愈合時間。末次隨訪時將患者手功能分為優(yōu)（患肢手部排汗功能、運動功能、外形等正常，皮瓣存活，感覺功能分級>S3級）、良（手部功能有輕微受限，外形輕微褶皺，皮瓣存活，感覺功能分級為S3）、中（手部功能中度受限，外形有明顯褶皺，皮瓣存活，感覺功能分級為S1～S2級）、差（手部功能重度受限，受皮區(qū)嚴重缺血，皮瓣畸形或死亡，感覺功能為S0）[4]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數/總例數]×100%。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間。②缺損點血運和微炎癥狀態(tài)。在術前、術后3 d 評估兩組缺損點的血運情況，使用彩色多普勒超聲診斷儀對患者手部外傷缺損點往肩部、手指方向的3 cm、1 cm 處的血流灌注量相對值、血流速度進行測量，最后結果為連續(xù)測量3 次并計算所得的平均值；微炎癥狀態(tài)。于術前、術后14 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（2500 r/min，15 min）后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）水平。③臨床評價指標。使用智慧型電子握力計（上海瑞獅生物科技有限公司，型號：Jamar Plus+）測定兩組患者術前、術后30 d 患側手握力水平；術后30 d 時通過組織病理學評分[5]評估愈合情況，0 分（真皮與表皮相連＜25%，粒細胞浸潤＞16%，表皮結構完全破壞）、1 分（25% ≤表皮與真皮相連≤ 75%，5% ≤粒細胞浸潤≤ 16%，表皮結構部分破壞）、2 分（真皮與表皮連接>75%，粒細胞浸潤＜5%，表皮結構完整）；術后30 d 以關節(jié)主動活動度（TAM）評估患者手康復情況，采用手指關節(jié)量角器（上海三崴醫(yī)療設備有限公司，型號：GS-10）測量手指的屈曲角度及伸直受限角度，TAM=各關節(jié)主動屈曲角度之和－各關節(jié)主動伸直受限角度之和。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手功能恢復情況和創(chuàng)面愈合時間比較兩組患者末次隨訪時的手功能優(yōu)良率進行對比，觀察組更高，觀察組創(chuàng)面愈合時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手功能恢復情況和創(chuàng)面愈合時間比較

2.2 兩組患者缺損點血運和微炎癥狀態(tài)比較術后3 d，兩組患者缺損點血流灌注量相對值均較治療前升高，且觀察組更高；兩組患者缺損點血流速度均較治療前加快，且觀察組更快；術后14 d，兩組患者血清IL-6、 IL-8 水平均較術前降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者缺損點血運和微炎癥狀態(tài)比較( ±s)

表2 兩組患者缺損點血運和微炎癥狀態(tài)比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-8：白細胞介素-8。

組別例數血流灌注量相對值(%)血流速度(cm/s)IL-6(ng/mL)IL-8(ng/mL)術前術后3 d術前術后3 d術前術后14 d術前術后14 d對照組3240.85±5.1956.84±6.27* 28.24±3.0732.86±4.35*1.53±0.371.14±0.26*1.45±0.411.16±0.32*觀察組3341.34±5.3264.65±6.73* 28.35±3.1337.15±5.07*1.51±0.340.82±0.18*1.46±0.390.83±0.21*t 值0.3764.8370.1433.6560.2275.7840.1014.930 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者臨床評價指標比較術后30 d，兩組患者握力較治療前均升高，且觀察組更高；術后30 d 觀察組患者組織病理學評分、TAM 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床評價指標比較( ±s)

表3 兩組患者臨床評價指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TAM：關節(jié)主動活動度。

組別 例數握力(kg)術后30 d 組織病理學評分( 分 )術后30 d TAM(°)術前術后30 d對照組 3212.83±4.1525.16±6.52*1.02±0.25175.93±15.28觀察組 3313.07±4.2134.28±7.38*1.52±0.31216.86±18.33 t 值0.2315.2747.1459.763 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

大部分手部外傷組織缺損均可能合并微小的復合性組織受損，對手部功能造成影響，需對缺損組織進行及時修復，最大限度保留手部功能，恢復外形。皮瓣修復主要從患者機體其他部位選取皮瓣將其移植至缺損部位，以此實現對手部結構與功能的修復。腹部帶蒂皮瓣修復術的術中操作較為簡單，皮瓣設計選取較為簡單，適應證較為廣泛，但相對于四肢皮膚，人體腹部的皮膚具有相對較弱的細膩程度與延展性能，修復后可能存在色素沉著現象，同時皮瓣修復后的外觀質量較差，且易使感覺功能受損，且患者術后均需進行斷蒂處理，甚至部分患者需進行二次手術，制動時間較長，可能對患者肩及肘功能造成一定影響[6]。

股前外側穿支皮瓣具有管徑較粗、解剖變異較小、供區(qū)選擇多樣、設計靈活、修復面積大、外觀理想、可攜帶皮神經、隱蔽性強、吻合快速等優(yōu)點，將其用于手外傷組織缺損能夠有效優(yōu)化修復效果；且股前外側穿支皮瓣選取時，供區(qū)肌肉、筋膜等組織保留更完整，對該部位功能及外形的影響較小，進而調節(jié)損傷部位血運情況，有效促進創(chuàng)面愈合，有利于手功能的恢復[7]。本研究中，觀察組手功能優(yōu)良率高于對照組，觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組更短；治療30 d 后，觀察組握力、組織病理學評分、TAM 較對照組更高，提示手外傷組織缺損患者行股前外側穿支皮瓣修復術能夠改善其的創(chuàng)面愈合情況，促進手功能恢復，治療效果更好。

手外傷軟組織缺損患者大多伴有血管及神經等損傷，影響供區(qū)皮瓣結合機體血供。手術是一種創(chuàng)傷性操作，可激活機體炎癥反應，IL-6、IL-8 是常見的炎癥指標，其高表達會對創(chuàng)面軟組織愈合造成影響[8]。股前外側穿支皮瓣修復術將股前外側穿支皮瓣作為供區(qū)，可選擇性地攜帶皮神經，保留供血血管，對筋膜以下脂肪修剪成薄皮瓣，即使存在血管、神經損傷，也能對皮瓣進行旋轉調節(jié)，達到最佳吻合位置，更利于充分結合和恢復受區(qū)組織缺損部位血供，改善血供提升血流速度及血流灌注量，通過提高血液循環(huán)水平進而使皮瓣存活，且股前外側穿支皮瓣血管較粗，血管蒂較長，可有效避免患者主要血管受到損傷，且能夠制作更多類型的復合皮瓣，進而實現一次性修復，減少多次手術對患者機體的刺激，降低炎癥反應，避免創(chuàng)面延遲愈合，降低創(chuàng)口感染風險，加快患者恢復速度[9-10]。本研究中，術后3 d 觀察組缺損點血流灌注量相對值更高，血流速度更快，術后14 d 觀察組血清IL-6、IL-8 水平更低，提示手外傷組織缺損患者行股前外側穿支皮瓣修復術能夠有效調整缺損點血運，降低機體微炎癥反應。

綜上，相比于胸腹帶蒂皮瓣修復術，采用股前外側穿支皮瓣修復術治療手外傷組織缺損患者能夠有效改善創(chuàng)面及組織愈合情況，調整缺損點血運，減輕微炎癥反應，促進手功能恢復，具有臨床應用及推廣價值。