惠曉偉，周自杰，李鵬飛

（灌南縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222500）

腦出血為神經(jīng)外科常見疾病，多為腦實(shí)質(zhì)血管破裂而出血，具發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，發(fā)病后患者多伴有語言或意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。甘露醇為高滲性脫水劑，既往研究證實(shí)，其能夠?qū)p輕腦損傷發(fā)揮良好作用，具有降壓快、療效確切等優(yōu)勢，屬經(jīng)典降顱壓藥物，滲透性較強(qiáng)，能有效減輕腦水腫[1]。但在臨床應(yīng)用中，甘露醇的使用劑量仍存在爭議，如治療劑量選用不當(dāng)可能出現(xiàn)腎功能下降、水與電解質(zhì)失衡等。有研究表明，大劑量甘露醇可誘發(fā)肝、腎功能損害，甚至有可能引起血腫外其他脫水，導(dǎo)致血腫面積增加[2]，為確保治療效果及安全性，需嚴(yán)格把控甘露醇用藥劑量。但也有研究認(rèn)為，腦出血發(fā)病后不同時(shí)機(jī)應(yīng)用甘露醇會對療效產(chǎn)生明顯影響，但劑量大小對患者血流動力學(xué)、血腫等并無明顯影響，均可獲得較好療效[3]?；诖?，本研究選取64 例腦出血患者分別給予甘露醇不同的使用劑量開展研究，旨在對比分析不同劑量甘露醇的臨床療效，以及對患者炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年9月至2022年9月灌南縣第一人民醫(yī)院收治的64 例腦出血患者為研究對象，開展前瞻性研究，按照甘露醇使用劑量不同將患者分為兩組，各32 例。對照組患者出血量14～30 mL；平均（22.03±3.12） mL；男、女性患者分別為20、12 例；年齡40～75 歲，平均（57.52±8.33）歲；腦干出血、小腦出血、腦葉出血及基底節(jié)區(qū)出血分別為8、11、3、10 例。觀察組患者出血量14～31 mL；平均（22.43±3.20） mL；男、女性患者分別為21、11 例；年齡38～78 歲，平均（58.11±9.41）歲；腦干出血、小腦出血、腦葉出血及基底節(jié)區(qū)出血分別為7、10、4、11 例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)（第8 版）》[4]中腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)MRI、CT 影像學(xué)檢查確診；③生命體征穩(wěn)定；④首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦手術(shù)史；②對本研究采用藥物過敏；③存在肝、腎、肺的器質(zhì)性病變；④存在精神疾??；⑤發(fā)病前已存在嚴(yán)重認(rèn)知功能紊亂；⑥存在自身免疫缺陷；⑦存在血管畸形；⑧并發(fā)凝血功能異常。灌南縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已針對本研究方案、用藥方式等設(shè)計(jì)嚴(yán)格審核并批準(zhǔn)，患者及家屬對研究中用藥及其不良反應(yīng)等相關(guān)情況均知曉，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)施對癥治療，避免移動患者，病房內(nèi)保持安靜，且嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，待生命體征平穩(wěn)后給予甘露醇注射液[華夏生生藥業(yè)（北京）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163282，規(guī)格250 mL∶50 g]治療。對照組患者行大劑量甘露醇治療，在發(fā)病24 h 內(nèi)給予250 mL 20%甘露醇靜脈滴注治療，間隔8 h 靜滴1 次。觀察組患者行小劑量甘露醇治療，在發(fā)病24 h 內(nèi)給予125 mL 20%甘露醇靜脈滴注治療，間隔8 h 靜滴1 次。兩組患者均連續(xù)用藥14 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療后的治療效果。治療14 d 后患者嘔吐、意識障礙等癥狀全部消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]較治療前下降幅度>90%，且自理能力達(dá)到0～1 級，可正常參與生活和工作為顯效；治療14 d 后患者嘔吐、意識障礙等癥狀顯著減輕，46%＜NIHSS 評分較治療前下降幅度≤ 90%，且自理能力達(dá)到0～3 級為有效；治療14 d 后患者癥狀未見緩解，NIHSS 評分較治療前下降幅度≤ 46%為無效[4]。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及血腫體積。依據(jù)NIHSS 評分評估患者治療前后神經(jīng)功能受損程度，分值為0～42 分，分值越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；依據(jù)簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）[6]測定患者治療前后認(rèn)知功能，分值為0～30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。并統(tǒng)計(jì)兩組治療前后血腫體積。根據(jù)頭顱CT 片按多田氏法計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積，公式為π/6×a×b×c（a 為血腫的最大長徑，b 為最大長徑垂直的直徑，c 為血腫的層面數(shù)）。③比較兩組患者治療前后的炎癥因子。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（3000 r/min，10 min），取血清，測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附法。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較對照組與觀察組患者總有效率（75.00%對比96.88%）對比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者NIHSS、MMSE 評分及血腫體積比較與治療前比，治療14 d 后兩組患者NIHSS 評分降低，MMSE評分升高，血腫體積縮小，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、MMSE 評分及血腫體積比較( ±s)

表2 兩組患者NIHSS、MMSE 評分及血腫體積比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMSE：簡易智力狀態(tài)量表。

組別例數(shù)NIHSS 評分(分)MMSE 評分(分)血腫體積(mm3)治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后對照組3220.64±2.6613.66±2.97*16.17±4.1221.46±1.30*15.00±2.546.21±1.13*觀察組3220.35±2.6510.67±2.66*16.26±3.5426.50±1.82*14.94±2.342.05±0.76*t 值0.4374.2420.09412.7470.09817.280 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較相較于治療前，治療14 d 后兩組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平更低，且觀察組降低幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；hs-CRP：超敏-C 反應(yīng)蛋白。

組別例數(shù)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)hs-CRP(ng/mL)治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后治療前治療14 d 后對照組3258.44±6.3618.75±3.48*63.26±7.3136.41±5.17*13.11±2.728.12±1.55*觀察組3258.35±6.1712.11±2.61*62.52±7.4421.73±4.59*13.05±2.745.43±1.42*t 值0.0588.6350.40112.0120.0887.239 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

3 討論

腦出血為臨床常見、多發(fā)性病癥，發(fā)病原因較為復(fù)雜，相關(guān)研究中將其發(fā)病原因歸為2 類 ：其一為原發(fā)性腦出血，該類型腦出血是指位于腦小血管自發(fā)破裂所致的腦內(nèi)出血，無直接發(fā)病因素；其二為繼發(fā)性腦出血，該類型腦出血是指有明確原因引發(fā)的腦內(nèi)出血，主要有血管病變、腫瘤等引發(fā)[7-8]。腦出血是一個(gè)持續(xù)性的病理變化，疾病發(fā)生后形成的急性血腫和繼發(fā)性腦水腫會升高顱內(nèi)壓，隨著病情進(jìn)展，最終形成腦疝導(dǎo)致死亡，因此盡早選擇有效、安全的藥物治療方案對于改善患者預(yù)后意義重大。

甘露醇為六碳糖醇類物質(zhì)，目前常用的20%甘露醇高滲溶液靜脈滴注后能夠產(chǎn)生快速、強(qiáng)力脫水利尿作用，使腦組織中的水分進(jìn)入血液循環(huán)中，減輕腦組織中水的含量，以此達(dá)到降顱內(nèi)壓的目的，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能[9-10]。但臨床對于甘露醇使用最佳劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究報(bào)道，大劑量甘露醇的應(yīng)用，藥物脫水功能可能受到較大影響而出現(xiàn)弱化現(xiàn)象，進(jìn)而使腦出血患者水腫狀況加重，還會減少滲透壓梯度，從而使神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷；而小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，同時(shí)可避免大劑量甘露醇產(chǎn)生的不良反應(yīng)[11-12]。因此，本研究中，與對照組比，觀察組患者總有效率及治療后MMSE 評分更高，NIHSS 評分更低，血腫體積更小，提示小劑量甘露醇用于腦出血患者中可有效減輕神經(jīng)功能受損程度，使認(rèn)知功能恢復(fù)，并能夠減小血腫體積，提高臨床療效。

有研究表明，血腫周圍炎癥反應(yīng)與腦出血繼發(fā)性神經(jīng)損傷關(guān)系密切[13]，血清IL-6、hs-CRP、TNF-α 為反映腦組織炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，為機(jī)體重要的炎癥因子，參與機(jī)體多組織細(xì)胞生長、調(diào)節(jié)及分化，具有廣泛生物活性，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其水平越高，腦出血患者發(fā)生炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越大，疾病進(jìn)展越嚴(yán)重[14]。通過分析兩組炎癥因子變化情況發(fā)現(xiàn)，相較于治療前，治療14 d 后兩組的血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平更低，且觀察組更低，提示腦出血治療中采取小劑量甘露醇效果更為理想，可改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。分析原因可能為，甘露醇具有脫水、利尿及清除氧自由基等多種功效，甘露醇可通過迅速提高機(jī)體血漿滲透壓,促進(jìn)機(jī)體組織脫水， 進(jìn)而達(dá)到降低炎癥因子水平的作用[15]；此外，甘露醇用藥后使腦組織氧供能力增強(qiáng)，降低了腦組織缺氧及缺血癥狀對機(jī)體的氧化刺激，繼而使炎癥反應(yīng)減輕，從而利于緩解癥狀[16]。但腦出血后患者血流屏障受損，使用大劑量甘露醇時(shí)，無法代謝的藥物會在腦組織內(nèi)積累，血管內(nèi)水分就會滲透到腦組織，加重水腫情況，不利于病情恢復(fù)，而適當(dāng)減小劑量可避免上述不足；且已有研究報(bào)道顯示，小劑量甘露醇治療腦出血患者，能夠降低炎癥因子水平，縮小血腫和水腫體積[17]。

綜上，腦出血治療中采取小劑量甘露醇效果更為理想，可緩解血腫、水腫等癥狀，降低神經(jīng)功能受損程度，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。但本研究樣本量偏小，且為單中心研究，后續(xù)研究需加大樣本量，進(jìn)行多中心研究該藥物的最佳劑量，為臨床治療腦出血提供更多依據(jù)。