涂燕玲 ，陳 惠

（南京市江寧醫(yī)院放療科，江蘇 南京 211100）

骨轉移伴癌痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，剛開始主要表現(xiàn)為陣痛，隨著病情的進展患者可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，影響患者生活，因此，尋找一種有效的且不良反應較少的治療方案尤為關鍵。目前，臨床上常用的治療骨轉移伴癌痛的方法主要包括手術治療、單一放療、單一藥物治療等。雙磷酸鹽類藥物通過與骨表面的鈣離子結合，形成不可溶性的鈣鹽沉淀，抑制骨吸收過程，還可以抑制腫瘤細胞的黏附、擴散及侵襲，從而減少腫瘤對骨質的破壞[1]。常規(guī)分割放療是將放射線治療分為多個小劑量，進行放療治療，可以減少單次放療對正常組織的損傷，但治療周期較長，并且可能會導致皮膚紅腫、疲勞等不良反應。與常規(guī)分割放療相比，大分割放療能夠增加機體免疫源性反應，更好地誘導腫瘤細胞發(fā)生免疫源性死亡，從而更有效地激活抗癌免疫反應[2]。有研究表明，大分割放療可減少放療中腫瘤細胞再增殖，較常規(guī)分割放療療效更優(yōu)，治療療程更短[3]。但關于放療的照射劑量、分割方式等尚無統(tǒng)一標準，對于常規(guī)分割和大分割放療的優(yōu)劣仍需進一步研究。基于此，本研究旨在探討大分割放療聯(lián)合雙磷酸鹽類藥物治療骨轉移所致的伴癌痛患者的效果，以及對患者生化指標、不良反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2023年7月南京市江寧醫(yī)院收治的40 例骨轉移伴癌痛患者的臨床資料，以不同治療方法分為常規(guī)分割組和大分割組，各20 例。常規(guī)分割組患者中男性14 例、女性6 例；年齡35～79 歲，平均（61.59±1.02）歲；其中原發(fā)腫瘤：肺癌10 例，鼻咽癌1 例，食管癌2 例，子宮內膜癌1 例，結直腸癌3 例，乳腺癌1 例，前列腺癌2 例。大分割組患者中男性15 例、女性5 例；年齡37～81 歲，平均（63.33±1.34）歲；其中原發(fā)腫瘤：肺癌10 例，鼻咽癌1 例，食管癌3 例，肝癌1 例，宮頸癌1 例，乳腺癌2 例，前列腺癌2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《實用腫瘤內科學》[4]中腫瘤的相關診斷標準，原發(fā)腫瘤均經病理明確診斷；②骨轉移病灶均經骨ECT、 CT、 MRI、 X攝片等兩種或兩種以上的影像學檢查提示骨轉移，或針對可疑骨轉移，單發(fā)骨轉移不伴有軟組織轉移、實質臟器轉移，可行骨活檢以獲得病理診斷；③持續(xù)性骨痛或疼痛明顯影響日常生活。排除標準：①嚴重的骨質破壞或骨折；②對雙磷酸鹽類藥物過敏；③重度心臟、肝臟、腎臟等器官功能不全。研究獲南京市江寧醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法常規(guī)分割組患者采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合常規(guī)分割放療， 200 cGy/次，總劑量為4000 cGy，每日放療1 次，每周不超過5 次共20 次，治療周期為28 d。大分割組患者采用大分割放療，500 cGy/次，總劑量為3000 cGy，每日放療1 次，每周不超過5 次共6 次，治療周期為8 d。兩組患者放療期間均使用注射用唑來膦酸濃溶液[ 正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20041346，規(guī)格：5 mL∶4 mg（按C5H10N2O2P2計）]4 mg 靜脈滴注1 次。

1.3 觀察指標①疼痛情況。采用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估患者第1 次放療和最后1 次放療的疼痛情況，分值范圍為0～10 分， 0 分表示無痛， 10 分表示最劇烈的疼痛， 1～3 分為輕度疼痛， 4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛；統(tǒng)計兩組患者治療后1 周內疼痛緩解情況：疼痛消失為完全緩解；疼痛減輕，不影響睡眠及正常生活為部分緩解；疼痛減輕但影響睡眠為輕度緩解；疼痛未緩解為無效[6]。 1 周內疼痛緩解率=[（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②血清學指標。分別于放療第1 天和放療最后1 天采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉速3000 r/min，時間10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前列腺素E2、內皮素、 5-羥色胺水平。③不良反應發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者治療期間皮膚反應、疲乏、骨髓抑制等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，放療第1 天和最后1 天比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛情況比較與放療第1 天比，放療最后1 天兩組患者VAS 疼痛評分均降低；大分割組中1 周內疼痛緩解患者占比高于常規(guī)分割組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；不同時間點兩組患者VAS 疼痛評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛情況比較

2.2 兩組患者血清學指標比較與放療第1 天比，放療最后1 天兩組患者血清前列腺素E2、內皮素、5-羥色胺水平均降低，且大分割組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清學指標比較( ±s)

表2 兩組患者血清學指標比較( ±s)

注：與放療第1 天比，*P＜0.05。

組別例數(shù)前列腺素E2(pg/mL)內皮素(pg/mL)5-羥色胺(μmol/L)放療第1 天放療最后1 天放療第1 天放療最后1 天放療第1 天放療最后1 天常規(guī)分割組20312.69±12.33199.46±11.56*120.06±10.57112.16±9.41*0.66±0.150.50±0.12*大分割組20312.15±12.41146.30±10.26*119.46±10.30100.34±8.15*0.69±0.170.35±0.08*t 值0.13815.3810.1824.2460.5924.651 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較兩組患者治療期間皮膚反應、疲乏、骨髓抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

骨轉移是指惡性腫瘤細胞從原發(fā)部位經血液或淋巴系統(tǒng)進入到骨骼組織，從而在骨骼組織內形成轉移灶，骨轉移癌痛是指由腫瘤細胞侵入骨骼引起的疼痛，是惡性腫瘤的晚期并發(fā)癥之一，通常為難以忍受的疼痛，可局限于骨轉移灶周圍，也可擴散到整個身體，嚴重影響患者的生活質量。臨床常以放療治療為主要治療措施防治腫瘤骨轉移，緩解骨轉移灶引起的疼痛，并以雙磷酸鹽類藥物輔助治療，其能夠減輕骨痛和骨相關事件，并且對腫瘤細胞具有一定的抑制作用，可以快速緩解骨轉移伴癌痛的癥狀。放療是利用高能X 射線或其他離子輻射直接照射骨轉移灶，通過殺死或抑制癌細胞的生長來減輕疼痛和骨損傷，可以幫助控制病情、緩解疼痛，并提高患者的生活質量。但目前臨床對于放療的照射劑量、分割方式等尚無統(tǒng)一標準，有研究認為，多次分割照射的并發(fā)癥較單次大劑量照射風險低[7]；也有報道顯示，單次大劑量照射的療效更佳[8]。惡性腫瘤骨轉移放射治療分割劑量一直是放療界爭論的焦點。

惡性腫瘤細胞轉移至骨骼后，會在骨骼轉移處繼續(xù)生長形成子瘤，釋放大量可引起溶骨反應的細胞因子，進而損傷骨組織，導致局部疼痛，對患者生活質量造成威脅，因此，緩解疼痛是治療骨轉移伴癌痛的關鍵[9]。本研究中，與放療第1 天比，放療最后1 天兩組患者VAS 疼痛評分均降低；大分割組中1 周內疼痛緩解患者占比高于常規(guī)分割組，說明針對骨轉移伴癌痛的患者，采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合大分割放療，對比采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合常規(guī)分割放療，兩種方案均有良好的止痛效果，但前者較后者起效快，療程短。分析其原因，相比常規(guī)分割放療，大分割放療每次放療的劑量更大，因此能夠在更短時間內達到良好的治療效果。常規(guī)分割放療中，每次放療的劑量通常較小，需多次放療才能達到治療效果；而大分割放療則將每次放療的劑量增加至正常范圍以上，從而起效快，療程短[10]。但不同時間點兩組患者VAS 疼痛評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究樣本量較小所致，后續(xù)仍需擴大樣本量進行深入研究。

前列腺素E2、內皮素均為疼痛介質，能夠誘發(fā)轉移性骨痛，癌性細胞在骨骼中生長，出現(xiàn)骨質吸收和破壞，從而誘發(fā)劇烈疼痛；5-羥色胺屬于痛覺神經遞質，其水平與癌癥疼痛呈正相關[11]。本研究中，與放療第1 天比，放療最后1 天兩組患者血清前列腺素E2、內皮素、5-羥色胺水平均降低，且大分割組更低，說明針對骨轉移伴癌痛的患者，采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合放療，可有效調節(jié)患者血清致痛因子水平，緩解疼痛。分析其原因，放射治療能夠破壞癌瘤組織，使腫瘤病灶縮小或消失，進而解除局部壓迫及堵塞，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛；此外，放療抑制了正常骨細胞釋放化學性的疼痛介質，大劑量照射時，腫瘤細胞更易被殺死和溶解，從而達到緩解疼痛的目的[12]。與常規(guī)分割放療相比，大分割放療可以減少正常組織的輻射劑量，從而減少對正常組織的傷害，因此安全性良好。因此，本研究中，兩組患者治療期間皮膚反應、疲乏、骨髓抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，進一步說明針對骨轉移伴癌痛的患者，采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合大分割放療安全性良好，與劉志凱等[13]研究結果基本一致。

綜上，針對骨轉移伴癌痛的患者，采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合大分割放療，對比采用雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合常規(guī)分割放療，兩種方案均有良好的止痛效果，但前者較后者起效快，且不良反應未加重，安全性良好。但本研究還存在一些不足之處，如樣本量較小、未進行遠期隨訪觀察，可能會影響研究結果的可靠性，需要進一步擴大樣本量、延長研究時間，以更加全面地評估雙磷酸鹽類藥物聯(lián)合大分割放療和常規(guī)分割放療對骨轉移伴癌痛患者的治療效果和安全性。