聶 娜，呂雪晨

（睢寧縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

宮腔鏡手術(shù)是婦科疾病常用術(shù)式，因術(shù)中宮頸擴(kuò)張、電切、牽引等操作會引起疼痛，不僅會影響圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，還會影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，因而，對手術(shù)麻醉要求較高，而選用起效快、安全性高、效果理想的麻醉藥物是關(guān)鍵。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且不會引發(fā)呼吸相關(guān)并發(fā)癥。有研究表明，右美托咪定能有效提高麻醉效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，且不良反應(yīng)較小[1]。但目前臨床上尚無指南能明確右美托咪定最佳的應(yīng)用劑量，有研究報(bào)道，低劑量給藥有助于降低血流動力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，但影響藥代動力學(xué)，高劑量給藥則有助于維持穩(wěn)定藥代動力學(xué)[2]，但具體劑量仍需進(jìn)一步研究。基于此，本研究旨在分析不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對宮腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年6月至2023年6月于睢寧縣人民醫(yī)院接受宮腔鏡手術(shù)的80 例患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，各40 例。低劑量組患者年齡30～74 歲，平均（56.1±3.2）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級27 例，Ⅱ級13 例；體質(zhì)量41.5～65 kg，平均（50.5±3.1） kg。高劑量組患者年齡24～71 歲，平均（54.4±2.9）歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例；體質(zhì)量42～63 kg，平均（50.6±3.2） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行宮腔鏡手術(shù)；②年齡≥ 18 周歲；③ASA 分級為Ⅰ ～ Ⅱ級；④無既往宮腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究應(yīng)用的藥物過敏；②合并心、肝、腎等臟器功能障礙；③近4 周內(nèi)服用可能影響認(rèn)知功能藥物。本研究經(jīng)睢寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予高劑量組患者鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg 體質(zhì)量靜脈泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）維持至術(shù)畢前30 min，低劑量組麻醉誘導(dǎo)前10 min 以0.3 μg/kg 體質(zhì)量靜脈泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）維持至術(shù)畢前30 min。

所有患者麻醉誘導(dǎo)使用0.05 mg/kg 體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL ∶2 mg）、0.5 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL ∶50 μg）、2 mg/kg 體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL ∶0.1 g）、0.6 mg/kg 體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL ∶50 mg），行氣管插管。麻醉維持泵注丙泊酚2 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg），間斷推注羅庫溴銨0.15 mg/kg 體質(zhì)量。術(shù)中如患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%或心率（HR）低于45 次/min 時(shí)分別給予血管活性藥物鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL ∶30 mg）5 mg 靜脈注射、鹽酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL ∶0.5 mg）0.5 mg 靜脈注射，予以糾正；如體動則給予丙泊酚乳狀注射液1 mg/kg 體質(zhì)量靜脈注射。術(shù)后觀察患者呼吸、意識恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動力學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用生命特征檢測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N17 型）檢測患者入室時(shí)（T0）、右美托咪定輸注負(fù)荷量完成時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、出室時(shí)（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、血氧飽和度（SpO2）水平。②蘇醒期恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間（停止用藥到首次睜眼的時(shí)間）、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。③藥物補(bǔ)救情況：記錄兩組患者術(shù)中麻黃堿、丙泊酚的補(bǔ)救率，即術(shù)中麻醉藥物的補(bǔ)救用藥次數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均先降低后升高，且T1～T4時(shí)高劑量組DBP、HR 均高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T4時(shí)SBP、不同時(shí)間點(diǎn)SpO2水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期不同節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與T0 時(shí)比，*P＜0.05；與T1 時(shí)比，#P＜0.05；與T2 時(shí)比，△P＜0.05；與T3 時(shí)比，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。T0：入室時(shí)；T1：右美托咪定：輸注負(fù)荷量完成時(shí)；T2：手術(shù)開始時(shí)；T3：手術(shù)結(jié)束時(shí)；T4：出室時(shí)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)SBP(mmHg)DBP(mmHg)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低劑量組40124.7±4.8117.8±8.1* 119.8±9.2* 120.1±7.9* 123.6±7.4#△▲69.2±6.865.2±3.5* 65.8±3.6* 66.8±2.2* 67.3±2.4#△高劑量組40125.4±5.3122.3±7.9* 123.8±7.7124.1±8.2124.4±7.968.9±6.567.1±3.367.9±3.768.2±2.568.4±2.5 t 值0.6192.5152.1092.2220.4670.2022.4982.5732.6592.007 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)HR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低劑量組4083.4±7.272.7±5.6* 74.8±5.3* 74.6±5.3* 77.8±5.9*#△▲ 98.3±1.297.1±1.2* 98.0±0.898.4±0.5 98.5±0.5*#△高劑量組4084.1±7.378.2±5.8* 79.6±5.2* 81.7±4.8#82.2±5.2#△98.5±1.3 97.4±1.2▲ 98.1±0.898.6±0.798.7±0.5*#t 值0.4324.3154.0896.2803.5380.7151.1180.5591.4701.789 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較高劑量組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s )

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s )

組別例數(shù)蘇醒時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間低劑量組404.8±1.19.5±1.36.1±0.5高劑量組403.1±1.28.2±1.25.9±0.4 t 值6.6054.6471.975 P 值＜0.05＜0.05>0.05

2.3 兩組患者術(shù)中藥物補(bǔ)救情況比較兩組患者術(shù)中麻黃堿的補(bǔ)救率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而高劑量組丙泊酚補(bǔ)救率低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中藥物補(bǔ)救情況比較[例(%)]

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是一種侵入性手術(shù)，圍術(shù)期患者機(jī)體功能減退，對麻醉藥物耐受力降低，再加上手術(shù)本身是應(yīng)激源，會引起患者HR、血壓等變化，這對術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定性有不利影響，同時(shí)會影響到術(shù)后患者的蘇醒期恢復(fù)。因而，在宮腔鏡手術(shù)中需做好麻醉工作。右美托咪定是對腎上腺素α2受體高選擇性咪唑類衍生物，相比非阿片類藥物，鎮(zhèn)靜效用更強(qiáng)，在臨床手術(shù)麻醉中有廣泛應(yīng)用。瑞芬太尼屬于阿片類受體激動劑，通過與阿片受體有效結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效能，其具有起效快、鎮(zhèn)痛好、恢復(fù)快、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，是程序化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉較為理想的藥物，兩者聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮其各自特點(diǎn)，獲得理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[4-5]。但目前對于右美托咪定的使用劑量尚無定論，不同的用藥劑量起到的效果也有明顯差異，控制藥物劑量的合理性，有助于提高用藥安全性及使用效果，本研究以0.3 μg/kg 體質(zhì)量、0.5 μg/kg 體質(zhì)量劑量分析不同劑量對宮腔鏡手術(shù)患者的影響。

通常右美托咪定靜注后6 min左右就可分布到全身，體內(nèi)半衰期2 h 左右。圍術(shù)期患者的交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，會引起血壓升高、HR 加快，右美托咪定通過作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用[6]。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均降低后升高，且T1～T4時(shí)高劑量組DBP、HR均高于低劑量組；兩組患者T4時(shí)SBP、不同時(shí)間點(diǎn)SpO2水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用0.5 μg/kg 體質(zhì)量劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優(yōu)，能更好地穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)。分析其原因，由于右美托咪定對于心血管系統(tǒng)具有調(diào)控作用，包括抑制交感神經(jīng)釋放沖動，或增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動等，從而對機(jī)體血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響；0.3 μg/kg 體質(zhì)量右美托咪定劑量較小，藥效相對較弱，吸收緩慢，影響有效藥物濃度；而0.5 μg/kg 體質(zhì)量劑量藥效強(qiáng)，能夠有效減少因氣管插管刺激及拔管操作導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)問題，因此使用該劑量患者血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[7-8]。

另外，本研究中，高劑量組患者的蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于低劑量組，而丙泊酚補(bǔ)救率低于低劑量組 ；兩組患者拔管時(shí)間及術(shù)中麻黃堿的補(bǔ)救率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用0.5 μg/kg 體質(zhì)量劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優(yōu)，術(shù)中藥物補(bǔ)救少，具有良好的安全性。分析其原因，右美托咪定作用位置為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周交感神經(jīng)末梢，能夠抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮抗交感神經(jīng)、抗焦慮等作用，從而穩(wěn)定患者麻醉過程中生命體征[9]，0.3 μg/kg 體質(zhì)量劑量右美托咪定不利于患者獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，患者可能因不良心理情緒導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而需增加補(bǔ)救藥物的使用；而0.5 μg/kg 劑量右美托咪定可減少術(shù)后躁動，避免患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定患者生命體征，因此，合理的右美托咪定劑量控制，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，并且可通過抑制興奮性遞質(zhì)釋放產(chǎn)生與自然睡眠相似鎮(zhèn)靜作用，進(jìn)而減少術(shù)中麻藥的補(bǔ)救應(yīng)用[10]。

綜上，在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用0.5 μg/kg體質(zhì)量劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優(yōu)，能更好地穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)，且術(shù)中藥物補(bǔ)救少，具有良好的安全性。但本研究樣本量整體較小，可能造成結(jié)果偏倚，在后續(xù)研究中需多中心，增加樣本量，進(jìn)一步完善研究結(jié)論。