金枳良 ，王 健 *，于沛然

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000）

Pilon 骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型多為高能量損傷，臨床治療的難度較大。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為傳統(tǒng)治療術(shù)式，但該術(shù)式對軟組織情況尚可、骨組織粉碎不嚴(yán)重者的療效較好，對復(fù)雜Pilon 骨折的療效欠佳[1]。有研究表明，有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)能在對軟組織破壞較小的情況下完成復(fù)位固定，且此種內(nèi)外結(jié)合的協(xié)同固定手法可保證骨折斷端與踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。基于此，本研究旨在探討脛骨遠(yuǎn)端有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)治療Pilon 骨折的效果，為臨床治療Pilon 骨折提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2023年5月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的84 例Pilon 骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42 例。對照組患者中男性24例，女性18 例；年齡18～45 歲，平均（34.25±5.13）歲；骨折部位：左20 例，右22 例；Ruedi-Allgower 分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分別為22、 20 例；其中高處跌落10 例，重物擊傷15 例，交通事故17 例。觀察組患者中男性26 例，女性16 例；年齡18～47 歲，平均（34.50±5.00）歲；骨折部位：左17 例，右25 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ、Ⅲ型分別為24、18 例；其中高處跌落13 例，重物擊傷14 例，交通事故15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中Pilon 骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折，且有明確軸線方向的外傷史；③閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并有嚴(yán)重的開放性損傷，且傷口污染嚴(yán)重；③無法耐受本研究涉及的兩種術(shù)式。本研究已經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行全身麻醉，呈仰臥位。對照組患者予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：首先復(fù)位及固定腓骨骨折，與腓骨平行處作遠(yuǎn)端外側(cè)偏后切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷重要神經(jīng)血管組織，充分顯露腓骨骨折后進(jìn)行解剖復(fù)位，使用解剖鋼板固定腓骨遠(yuǎn)端，在移動(dòng)式C 形臂X 射線機(jī)（德國西門子，型號：Cios Select S1）下觀察復(fù)位情況。在距離小腿外側(cè)切口>7 cm處作脛骨前內(nèi)側(cè)切口，靠近踝穴處鈍性剝離。顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，用螺釘將大的關(guān)節(jié)骨塊進(jìn)行固定，植入自體髂骨，C 形臂X 射線下觀察復(fù)位情況，確定復(fù)位滿意及關(guān)節(jié)面平整，在脛骨處用鎖定鋼板固定。對傷口進(jìn)行沖洗并留置引流，縫合切口輔料包扎，術(shù)畢。

觀察組患者行脛骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)治療：腓骨復(fù)位固定同對照組，以適宜的小切口切開脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)或前內(nèi)側(cè)皮膚，鈍性剝離，暴露脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨斷端，有限視野下復(fù)位骨折塊與踝關(guān)節(jié)骨，再采用有限內(nèi)固定固定關(guān)節(jié)面，植入自體髂骨。C 形臂X 射線機(jī)下觀察，復(fù)位滿意則于患肢的脛骨中段、跟骨處打入2～3 組固定針。術(shù)后處置同對照組。兩組術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②手術(shù)及復(fù)位效果。于術(shù)后3 個(gè)月評價(jià)：優(yōu)為無疼痛，踝關(guān)節(jié)功能正常，患者日?；顒?dòng)不受限；良為間隙性疼痛，踝關(guān)節(jié)功能顯著改善，患者的日?；顒?dòng)輕度受限；中為疼痛頻繁，踝關(guān)節(jié)功能有所改善，日?；顒?dòng)受限；差為頑固性疼痛，踝關(guān)節(jié)功能未改善甚至加重，無法進(jìn)行日?；顒?dòng)[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，后踝發(fā)生近側(cè)移位＜2 mm，縱向出現(xiàn)分離與嵌插＜1 mm，無距骨移位為解剖復(fù)位；無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，后踝發(fā)生近側(cè)移位2～5 mm，外踝出現(xiàn)前后方向移位2～5 mm，無距骨移位為一般復(fù)位；發(fā)生內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，后踝發(fā)生移位>5 mm 或外踝出現(xiàn)前后方向移位>5 mm，距骨移位為復(fù)位差[4]。復(fù)位率=（解剖復(fù)位+一般復(fù)位）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③踝穴指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月使用X 射線多功能檢測儀（IBA Lifesciences，型號：MagicMax-Universal）檢查患者踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度。④踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Kofoed 評分標(biāo)準(zhǔn)[5]對踝關(guān)節(jié)功能（滿分30 分）、疼痛（滿分50 分）以及活動(dòng)度（滿分20 分）進(jìn)行評價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能越佳。⑤并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后切口或釘?shù)栏腥尽⒐钦垩舆t愈合/不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，本研究計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間（d）對照組42117.00±12.5899.82±2.1514.10±1.56觀察組42116.20±12.4097.00±2.0014.00±1.23 t 值0.2946.2240.326 P 值>0.05＜0.05>0.05

2.2 兩組患者手術(shù)及復(fù)位效果比較觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率與復(fù)位率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及復(fù)位效果比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者踝穴指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者的踝穴高度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度以及觀察組踝穴寬度均顯著降低，且相較于對照組，觀察組踝穴寬度、深度、冠狀位角度以及矢狀位角度均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者踝穴指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者踝穴指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)高度(mm)寬度(mm)深度(mm)冠狀位角度(°)矢狀位角度(°)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月對照組4233.82±3.4032.12±2.01* 44.58±7.3044.15±3.0240.20±3.1837.69±1.30* 7.89±1.486.20±0.62* 15.82±1.6913.36±1.00*觀察組4233.71±3.6531.63±1.55* 44.63±7.2541.10±2.63* 40.33±3.0236.00±1.14* 7.80±1.305.70±0.51* 15.76±1.6012.00±0.85*t 值0.1431.2510.0314.9360.1926.3340.2964.0360.1676.716 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者踝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評分均顯著升高，且相較于對照組，觀察組患者功能、活動(dòng)度以及總分均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)功能疼痛活動(dòng)度總分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月對照組428.63±1.5518.96±2.47* 10.25±1.0028.75±4.63*6.20±0.8512.15±1.23* 25.08±2.6759.86±6.78*觀察組428.60±1.4822.18±3.15* 10.10±1.1129.15±5.00*6.30±0.8215.69±1.00* 25.00±2.0867.02±7.25*t 值0.0915.2130.6510.3800.54914.4720.1534.675 P 值>0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組患者術(shù)后發(fā)生切口或釘?shù)栏腥? 例，骨折延遲愈合/ 不愈合2 例，關(guān)節(jié)僵硬5 例，觀察組患者術(shù)后發(fā)生切口或釘?shù)栏腥? 例，關(guān)節(jié)僵硬1 例；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[對照組28.57%對比觀察組9.52%]，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.941，P＜0.05）。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床Pilon骨折中的應(yīng)用較多，其通過鋼板和螺釘來加以固定，起到了較好的支撐作用，有助于脛骨斷端整體的復(fù)位及其關(guān)節(jié)面的復(fù)位，但該術(shù)式在術(shù)中無法規(guī)避導(dǎo)致軟組織受損的情況，將進(jìn)一步損傷周圍軟組織，無法對骨折端進(jìn)行營養(yǎng)支持，不利于骨折愈合[6]。

脛骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)采取較小的切口進(jìn)行剝離，在有限的視野下完成骨折塊以及踝關(guān)節(jié)骨的解剖復(fù)位，小切口對軟組織損傷更小，能有效保證血運(yùn)的通暢，加之術(shù)中無需剝離過多的骨膜以及軟組織修復(fù)骨折面，因此出血量較少；且該術(shù)式的切口較小易閉合，內(nèi)固定物較少，因此較少切口感染以及內(nèi)固定物壞死等情況[7-8]。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明脛骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，安全性較高。

在解剖結(jié)構(gòu)上，踝穴角度變化反映了踝關(guān)節(jié)負(fù)重力線的改變。Pilon 骨折術(shù)中踝穴輪廓的重建是否完整和關(guān)節(jié)面是否平滑，可致踝穴高度、寬度和深度改變，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率、復(fù)位率、踝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及總分均高于對照組，踝穴寬度、深度、冠狀位角度以及矢狀位角度均顯著低于對照組，提示脛骨遠(yuǎn)端有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)治療Pilon 骨折具有較好的手術(shù)以及復(fù)位效果，可有效改善Pilon 骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能。究其原因，脛骨遠(yuǎn)端有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)首先復(fù)位腓骨，隨后借助腓骨重建鋼板固定來獲得小腿的生理長度，以支撐脛骨，使得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大大加強(qiáng)，加之腓骨周圍良好的血運(yùn)以及肌肉的保護(hù)，有利于該骨折部位的恢復(fù)。而外固定支架可以撐開踝關(guān)節(jié)的軟組織，有效幫助關(guān)節(jié)緩解壓力，同時(shí)借助關(guān)節(jié)囊與肌腱處的韌帶來進(jìn)行牽引與復(fù)位，增加了骨折塊的穩(wěn)定性，有效避免了術(shù)后成角畸形[9]。同時(shí)觀察組所用術(shù)式利用螺絲以及克氏針實(shí)施復(fù)位、固定，可以有效防止移位，有助于關(guān)節(jié)囊與韌帶功能的重建，因此患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好[10]。

綜上，相較于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脛骨遠(yuǎn)端有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)可幫助Pilon 骨折有效復(fù)位，改善其踝關(guān)節(jié)功能，具有創(chuàng)傷輕微且并發(fā)癥較少的優(yōu)勢。但本研究納入樣本數(shù)量較少，后續(xù)還需更大量的數(shù)據(jù)來支撐本研究的觀點(diǎn)。