姚遠(yuǎn)，高華敏

嘉興市第二醫(yī)院 （浙江嘉興 314000）

麻醉機(jī)是進(jìn)行吸入麻醉及呼吸管理的生命支持 類醫(yī)療設(shè)備[1-2]。麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)組成可分為電路和氣路兩部分。電路部分由若干電子板卡、蓄電池、連接裝置組成。氣路部分由麻醉呼吸機(jī)系統(tǒng)、呼吸回路、麻醉蒸發(fā)罐、供氣系統(tǒng)及麻醉廢氣排放系統(tǒng)組成。麻醉機(jī)的安全穩(wěn)定運(yùn)行直接關(guān)系到患者的生命安全。團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向問題解決 （8 Disciplines，8D）方法是一種應(yīng)用廣泛的質(zhì)量管理方法，分為8 個(gè)階段，分別為D1 建立質(zhì)量改進(jìn)小組、D2 問題描述、D3 實(shí)施臨時(shí)措施、D4 確定根本原因、D5 制定改善計(jì)劃、D6 實(shí)施永久性措施、D7 預(yù)防再發(fā)生、D8 小組祝賀[3-4]。為了提高麻醉機(jī)使用的穩(wěn)定性，我院2022 年1—4 月采用8D 管理方法對麻醉機(jī)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院麻醉科共有麻醉醫(yī)師62 名，不同型號麻醉機(jī)37 臺，年使用量2.5 萬臺次。2021 年1—12 月麻醉機(jī)使用過程中出現(xiàn)故障28 次，其中電路部分故障5 次、氣路部分故障23 次。將2021 年1—12 月13 084 臺次使用麻醉機(jī)的全身麻醉手術(shù)作為對照組，其中患者男6 645 臺次，女6 439 臺次；年齡3～97 歲，平均（52.21±19.72）歲。將2022 年1—12 月14 032 臺次使用麻醉機(jī)的全身麻醉手術(shù)作為觀察組，其中患者男7 385 臺次，女6 647 臺次；年齡2～100 歲，平均（51.53±20.21）歲。改進(jìn)活動(dòng)前后麻醉醫(yī)生及麻醉機(jī)無增減，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選研究對象及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)方法管理麻醉機(jī)：麻醉科將麻醉機(jī)使用列入年度培訓(xùn)計(jì)劃，按照設(shè)備說明書對麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作培訓(xùn)；麻醉機(jī)維護(hù)由維修中心工程師進(jìn)行，對麻醉機(jī)實(shí)施季度巡檢，每半年行外表清潔、機(jī)內(nèi)清灰、功能檢查等預(yù)防性維護(hù)。觀察組采用8D 管理方法，具體如下。

1.2.1 D1 建立質(zhì)量改進(jìn)小組

維修中心與麻醉科、質(zhì)管科聯(lián)合成立8D 活動(dòng)小組，小組活動(dòng)時(shí)間為2022 年1—4 月，每周定期召開會議，討論活動(dòng)進(jìn)度。

1.2.2 D2 問題描述

麻醉機(jī)在使用過程中的故障表現(xiàn)為機(jī)控模式不打氣、潮氣量不準(zhǔn)、檢測氧濃度偏差大等3 種情況。如對某案例進(jìn)行探討：某日，麻醉醫(yī)師術(shù)前對麻醉機(jī)使用模擬肺測試時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)無法正常打氣，潮氣量示值與設(shè)定值的偏差超出允許范圍,判斷為此麻醉機(jī)故障，故立即停止測試并報(bào)修。

1.2.3 D3 實(shí)施臨時(shí)措施

維修中心工程師對麻醉機(jī)進(jìn)行漏氣檢測，發(fā)現(xiàn)回路漏氣，測試報(bào)手動(dòng)回路漏氣超過750 ml/min，余部件漏氣測試顯示正常。按照由易至難的原則排查回路漏氣發(fā)生的原因。查看麻醉機(jī)呼吸回路，發(fā)現(xiàn)其連接順暢、無壓折且接口良好；冷凝器無積水、風(fēng)箱無破損；檢查二氧化碳吸收罐，發(fā)現(xiàn)其蓋板在接口密封圈處未嚴(yán)密閉合，拆開檢查發(fā)現(xiàn)密封圈有高低不平現(xiàn)象，取下后發(fā)現(xiàn)密封圈內(nèi)部有鈉石灰吸水后產(chǎn)生的結(jié)晶。清洗密封圈后重新安裝并進(jìn)行漏氣檢測，此次回路漏氣測試漏氣<100 ml/min，測試通過，麻醉機(jī)可正常使用。

1.2.4 D4 確定根本原因

小組統(tǒng)計(jì)2021 年5—12 月麻醉機(jī)報(bào)修記錄，發(fā)現(xiàn)氣路部分故障主要有潮氣量不準(zhǔn)、機(jī)控模式不打氣、監(jiān)測氧濃度偏差大等問題。小組應(yīng)用5why根因分析法得出麻醉機(jī)氣路部分故障的根本原因?yàn)閷β樽磲t(yī)生的培訓(xùn)不到位、維護(hù)保養(yǎng)不到位、管理流程不完善等，見圖1。

圖1 麻醉機(jī)氣路部分故障5why 根因分析圖

1.2.5 D5 制定改善計(jì)劃小組逐一對根本原因制定針對性的改善計(jì)劃，見表1。

表1 改善計(jì)劃

1.2.6 D6 實(shí)施永久性糾正措施

針對麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)不到位的改進(jìn)：本研究采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（probl-em-based learning，PBL）代替原來的傳統(tǒng)理論教學(xué)方法開展針對麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)，PBL 教學(xué)法是基于現(xiàn)實(shí)的以學(xué)生為中心的教育方式[5-6]。本次培訓(xùn)主題為呼吸回路安裝、麻醉機(jī)氣路自檢。培訓(xùn)時(shí)，將麻醉醫(yī)生分組，各小組獨(dú)立學(xué)習(xí)呼吸回路安裝以及麻醉機(jī)氣路自檢的視頻、圖解等資料并上機(jī)實(shí)操，羅列并小結(jié)小組成員操作中出現(xiàn)的問題，帶教教師再根據(jù)各小組出現(xiàn)的問題開展個(gè)性化指導(dǎo)，并引導(dǎo)麻醉醫(yī)生主動(dòng)思考、提出新的問題。培訓(xùn)后，集中討論培訓(xùn)心得，梳理易錯(cuò)項(xiàng)，如呼吸回路安裝時(shí)管道與麻醉機(jī)插緊后未順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°導(dǎo)致回路漏氣，并形成清單上傳至學(xué)習(xí)平臺進(jìn)行共享。

針對維護(hù)保養(yǎng)不到位的改進(jìn)：在原有工程師設(shè)備巡檢、預(yù)防性維護(hù)的基礎(chǔ)上，配備麻醉科設(shè)備管理員，建立由維修中心與麻醉科聯(lián)合開展的麻醉機(jī)的三級保養(yǎng)機(jī)制。一級保養(yǎng)由麻醉科設(shè)備管理員單獨(dú)完成，為日常維護(hù)，具體要做到“四無”：一是無水，氣體檢測模塊積水杯應(yīng)每日傾倒積水，保證干燥狀態(tài)，每月或者必要時(shí)更換新積水杯；二是無污，定期清潔二氧化碳吸收罐密封圈，防止其被鈉石灰結(jié)晶污染；三是無損，檢查麻醉機(jī)附件，如流量傳感器、風(fēng)箱組件等有無損壞，確?；竟δ芡旰?；四是無缺，檢查確認(rèn)每臺麻醉機(jī)氣路部分各組件齊全。二級保養(yǎng)由維修中心工程師完成。每季度拆解并清潔風(fēng)箱組件，檢查風(fēng)箱的完整性，如有老化，則及時(shí)更換；定期更換氧電池、二氧化碳吸收罐密封圈等易耗品。三級保養(yǎng)由維修中心聯(lián)系廠家工程師完成，每年1 次。保養(yǎng)時(shí)，先使用氣體流量分析儀校驗(yàn)麻醉機(jī)的潮氣量、壓力、氧濃度等指標(biāo)；再將麻醉機(jī)設(shè)置成維修模式，廠家工程師使用專用電腦連接麻醉機(jī)并進(jìn)入后臺查看設(shè)備報(bào)警信息，抓取多次出現(xiàn)的同一類報(bào)警信息，結(jié)合氣體流量分析儀檢測結(jié)果，針對性地開展麻醉機(jī)內(nèi)部管路與零部件的預(yù)防性維護(hù)。

針對管理流程不完善的改進(jìn)：完善《麻醉機(jī)操作規(guī)程》。對于冷凝器排水不及時(shí)的現(xiàn)象，規(guī)定每日最后1 臺手術(shù)結(jié)束后當(dāng)臺麻醉醫(yī)生須對冷凝器進(jìn)行排水。對于無空氣、氧氣輸入的現(xiàn)象，規(guī)定麻醉手術(shù)室空氣/氧氣二級減壓箱壓力表示值為0.35～0.55 mPa 波動(dòng)范圍內(nèi)且麻醉機(jī)至吊塔空氣/氧氣終端的管路連接順暢無壓折。

1.2.7 D7 預(yù)防再發(fā)生

通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場督查等方式，發(fā)現(xiàn)并整理日常工作中的不足，要求麻醉醫(yī)生、維修中心工程師等相關(guān)人員及時(shí)按規(guī)范改進(jìn)。

1.2.8 小組祝賀

小組召開活動(dòng)總結(jié)會議，探討與分享成功經(jīng)驗(yàn)并將此次8D 管理改進(jìn)活動(dòng)成果發(fā)布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，以供其他科室參考。小組通過無記名投票選出活動(dòng)中表現(xiàn)突出額小組成員并進(jìn)行表彰。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較管理改進(jìn)活動(dòng)前后麻醉機(jī)總故障、氣路部分故障占比情況與麻醉科醫(yī)生滿意度，其中滿意度采用自制調(diào)查表，分為滿意、基本滿意、不滿意3 個(gè)選項(xiàng)，由62 名麻醉科醫(yī)生填寫。總滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉機(jī)總故障情況、氣路部分故障占比比較

對照組電路部分故障5 臺次，氣路部分故障23 臺次，觀察組電路部分故障8 臺次，氣路部分故障7 臺次，觀察組的氣路部分故障占比明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P<0.05）；觀察組的總故障率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉機(jī)總故障情況、氣路部分故障占比比較

2.2 實(shí)施管理改進(jìn)活動(dòng)前后麻醉科醫(yī)生滿意度比較

觀察組的麻醉科醫(yī)生滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.50，P<0.05），見表3。

表3 實(shí)施管理改進(jìn)活動(dòng)前后麻醉科醫(yī)生滿意度比較 [例數(shù)（%）]

3 討論

近年來，在麻醉機(jī)的使用與維護(hù)等管理改進(jìn)實(shí)踐中，有專家學(xué)者應(yīng)用了戴明循環(huán)（Plan 計(jì)劃,Do 實(shí)施，Check 檢查，Action 處理，簡稱PDCA）方法、六西格瑪管理法等質(zhì)量管理方法。游玲等[7]實(shí)施PDCA 管理方法，改善了麻醉機(jī)的開機(jī)率、合格率、年平均維修費(fèi)、使用科室滿意度等指標(biāo)。李瀟等[8]基于預(yù)防性維修分析理論，分析麻醉機(jī)的故障現(xiàn)象和故障原因，建立麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)預(yù)防性維修管理體系，有效地提高了麻醉機(jī)的工作質(zhì)量，降低了故障率和維修成本。金海飛等[9]采用六西格瑪管理法，降低了麻醉機(jī)的使用故障率。本研究應(yīng)用8D 管理方法對麻醉機(jī)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)。8D 管理方法將質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)分為8 個(gè)階段，更加系統(tǒng)全面地分析并解決了麻醉機(jī)使用過程中的故障問題。此外在開展8D 管理方法的過程中，小組也結(jié)合了質(zhì)量管理其他理念或方法，如D3 實(shí)施臨時(shí)措施階段，按照由易到難的原則排查并消除麻醉機(jī)回路漏氣；D4 確定根本原因階段，應(yīng)用根因分析法得出麻醉機(jī)氣路部分故障的根本原因?yàn)閷β樽磲t(yī)生的培訓(xùn)不到位、維護(hù)保養(yǎng)不到位、管理流程不完善。

為了降低麻醉機(jī)故障率，陳亮等[10]針對管理機(jī)制、人員、設(shè)備、消耗品等4 方面逐漸提出改進(jìn)建議；劉蕾[11]提出在麻醉機(jī)使用前需要對其進(jìn)行全面檢查；使用后也要進(jìn)行安全檢查。謝杲[12]通過巡檢、設(shè)備電氣安全檢測與性能檢測來控制麻醉機(jī)故障。

本研究從對麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)不到位、維護(hù)保養(yǎng)不到位、管理流程不完善3 個(gè)根本原因入手，實(shí)施永久性糾正措施。在對麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)方面，采用PBL 教學(xué)法，根據(jù)D4 階段的根因分析結(jié)果確定呼吸回路安裝、麻醉機(jī)氣路自檢兩個(gè)培訓(xùn)主題，并要求考核合格方可正式上崗；在維護(hù)保養(yǎng)方面，設(shè)立由維修中心與麻醉科聯(lián)合開展的麻醉機(jī)的三級保養(yǎng)制度，顯著提高了預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)實(shí)效；在管理流程方面，完善《麻醉機(jī)操作規(guī)程》。在永久糾正措施實(shí)施完成后，在預(yù)防再發(fā)生、歸納總結(jié)與小組祝賀兩個(gè)階段，通過強(qiáng)化培訓(xùn)與檢查、經(jīng)驗(yàn)交流、鼓勵(lì)先進(jìn)等手段，確保此次活動(dòng)成果的長效性并為下一次質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施8D 管理方法后，麻醉機(jī)氣路部分故障次數(shù)明顯降低，且麻醉機(jī)總故障率由0.21%降至0.11%（P<0.05），且觀察組的麻醉科醫(yī)生滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。與游玲等[7]對于麻醉機(jī)的質(zhì)量改進(jìn)成果報(bào)道基本一致，說明本研究所應(yīng)用的8D 管理方法對提高麻醉機(jī)使用穩(wěn)定性有應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究運(yùn)用8D 管理方法有效降低了麻醉機(jī)故障率，提升了麻醉醫(yī)生滿意度。此次管理改進(jìn)活動(dòng)作為8D 管理方法在我院醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一種新的嘗試，未來將進(jìn)一步推廣至其他醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中去。