林瑾

陰道異物在臨床上時有發(fā)生, 女童陰道異物少見。隨著我國兒科的進一步發(fā)展, 臨床上發(fā)現(xiàn)女童陰道異物的比例也逐漸升高。陰道異物大多見于3～5 歲或9～13 歲青少女［1-3］。本院門診中發(fā)現(xiàn)3～10 歲幼女發(fā)生率高, 月經(jīng)初潮后未見, 可能和經(jīng)血沖出有關。臨床診治中因為病史不清, 反復發(fā)作時間長, 難以直接檢查。首診醫(yī)師認識不足, 家長不接受等各種原因, 特別容易導致漏診及誤診。若長期陰道異物滯留可能導致直腸陰道瘺、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥［4］, 嚴重者可以造成陰道損傷、粘連, 異物移位、包裹［5］。目前我國臨床以兒童宮腔鏡為診斷金標準, 現(xiàn)回顧性分析本院小兒婦科門診2017 年1 月～2022 年1 月發(fā)現(xiàn)并診療的女童陰道異物26 例患兒的臨床資料, 探討女童陰道異物的臨床特點及常規(guī)治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院小兒婦科門診2017 年1 月～2022 年1 月31 日發(fā)現(xiàn)并診療的26 例女童陰道異物患兒作為研究對象, 年齡2 歲10 個月～9 歲11 個月,平均年齡5.59 歲；病程7 d～1 年6 個月, 平均病程3.8 個月。臨床表現(xiàn)主要為外陰瘙癢, 陰道分泌物異常,甚至異常陰道流血等, 且多數(shù)外院反復就診治療效果較差。亞裔女童的月經(jīng)初潮平均年齡為12.5 歲, 10 歲前發(fā)現(xiàn)陰道出血多為異常情況［6,7］, 我國臨床中也發(fā)現(xiàn)女童陰道異物的年齡較集中在3～10 歲, 故本文研究對象均選取≤10 歲的女童期。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①根據(jù)臨床表現(xiàn)、相關診斷標準［8］、體格婦科檢查、臨床影像學檢查共同確診為陰道異物；②均≤10 歲, 均無性生活及性暴力史；③臨床資料詳細完整；④患兒及家屬了解病情并同意治療。

1.2.2 排除標準 ①全身性感染；②血液病、惡性腫瘤疾病、確診嚴重器質(zhì)性疾病等；③家長不同意診療計劃者。

1.3 臨床表現(xiàn)及相關檢查 主要臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多, 有膿性、血性、膿血性分泌物, 多伴異味感明顯。分泌物若長時間刺激外陰可發(fā)現(xiàn)同時患有外陰炎,外陰紅腫、肛周炎、皮疹、搔抓皮損等。有些患兒可訴外陰疼痛感, 有的患兒出現(xiàn)尿頻、尿急、尿血等泌尿系統(tǒng)癥狀。X 線檢查有利于金屬異物的診斷, 彩超在診斷陰道異物方面有很大作用。外觀視診可見外陰及陰道口周圍的皮膚黏膜出現(xiàn)充血潮紅, 部分濕疹樣改變。

1.4 問診及家庭情況 對患兒病程中監(jiān)護人進行了解后發(fā)現(xiàn), 父母及老人共同監(jiān)護生活17 例(65.4%), 老人監(jiān)護9 例(34.6%), 其中單親及再組家庭3 例(11.5%)。缺乏詳細病史22 例(84.6%), 提供可疑異物置入病史3 例(11.5%), 僅1 例(3.8%)可提供明確異物置入病史,且為第二次塞入陰道異物患兒。

1.5 診療方法

1.5.1 彩超檢查 詳細詢問病史情況, 取陰道分泌物送檢及生殖道培養(yǎng)。所有患兒均詳細詢問病史, 或有無自行塞異物史, 均進行外觀詳細檢查, 有無肉眼可見

1.5.2 陰道異物取出術 若婦檢、肛門檢查發(fā)現(xiàn)明顯外陰陰道異物, 在充分考慮患兒處女膜孔大小情況下,詳細告知家長同意及患兒配合情況下, 可行彩超引導下鉗夾異物術。生理鹽水濕潤陰道后使用兒童耳用鉗或蚊氏鉗。大的鈍性異物, 可配合用肛診推移將異物推出陰道。女童配合性較成人明顯較差, 處女膜孔小,婦科處理有一定困難, 一定要和家長溝通, 取得同意及安撫患兒。年幼患兒可由家長抱著取膀胱截石位。

1.5.3 術后治療 術后采用常規(guī)陰道炎治療三部曲：除濕止癢洗液坐浴2 次/d;康復新液外敷2 次/d;氧氟沙星滴眼液數(shù)滴滴入陰道1 次/d, 滴入治療后靜臥5 min 后起身走動5 min。1 周后復診, 待培養(yǎng)結果回報,必要時根據(jù)藥敏結果口服抗菌用藥。在氧氟沙星滴眼液進行陰道沖洗下, 少量炎癥分泌物或少量紙屑樣異物可繼續(xù)排出, 同時有消炎作用。

1.5.4 宮腔鏡檢查 若反復久治不愈, 再建議到上級陰道異物, 均行婦科及陰道(經(jīng)腹及外陰)彩超檢查。本院彩超檢查儀器均選擇GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀, C1-5 或9-LD 探頭。經(jīng)腹部及外陰在其膀胱適度充盈的情況下檢查兒童子宮及陰道。從縱、橫、斜等各個角度掃看婦科及陰道情況, 若發(fā)現(xiàn)高回聲等異?；芈? 調(diào)整探頭異常點多方位多方面掃描, 以確定異常回聲的形狀、位置、大小等。若發(fā)現(xiàn)金屬樣物可行X 片檢查。正常女童的陰道應該為生理性閉合, 超聲顯示條狀低回聲, 又有也有少許氣體高回聲。但有異物時聲像圖特點：陰道腔增寬可能, 多數(shù)為出現(xiàn)強回聲, 有時團塊狀, 少數(shù)為不均質(zhì)回聲, 甚至可發(fā)現(xiàn)多個強回聲影, 不伴有血流信號。見圖1, 圖2。醫(yī)院行宮腔鏡下陰道探查、排除其他陰道畸形及陰道異物檢查, 不影響患兒后續(xù)發(fā)育及處女膜完整, 定期隨訪。

圖1 陰道異物彩超顯示強回聲圖像

圖2 陰道異物彩超顯示強回聲團

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)及取出異物情況 26 例患兒中, 臨床表現(xiàn)為陰道流血水或血樣分泌物16 例(61.5%), 陰道流膿或黃綠色膿水樣分泌物10 例(38.5%), 伴外陰疼痛感或尿痛感8 例(30.8%), 大多伴有明顯異味。取出陰道異物類型分別為金屬小發(fā)卡1 例(大小約1 cm×3 cm, 已明顯生銹), 棉絮樣、紙樣物10 例(大小從0.5～3.0 cm不等, 1 cm 左右多見), 頭繩樣1 例, 頭發(fā)絲團樣物1 例,柚子軟皮1 例, 泥沙樣性質(zhì)不明異物2 例, 不明異物但彩超提示強回聲8 例。見表1。另2 例轉上級醫(yī)院進一步宮腔鏡檢查, 1 例取出可疑米粒樣物少許, 1 例隨訪失聯(lián)部分陰道異物見圖3。

表1 陰道異物取出情況(n)

圖3 小兒婦科門診取出的部分陰道異物

2.2 診療療效及預后 女童配合彩超引導下異物取出術, 經(jīng)外陰坐浴、陰道滴藥、抗炎等對癥治療后, 隨訪24 例, 均未再復發(fā)；2 例轉上級醫(yī)院宮腔鏡術后也未復發(fā)。術后1、3 個月電話隨訪均未見異常。

3 討論

女童及18 歲以下的青春期女孩都可能出現(xiàn)陰道出血、陰道異常分泌物等現(xiàn)象, 家長習慣性認為孩子小, 不太可能出現(xiàn)炎癥、異物等情況, 忽略了病程, 容易漏診。目前門診就診的突出表現(xiàn)就是我國女童家屬普遍認為檢查可能損傷處女膜, 限制了兒童婦科發(fā)展。其實由于女童年齡小, 好奇, 且青春期前女童的生殖器官發(fā)育未成熟, 陰道上皮薄, 伸展性小, 皺襞少, 并且兒童雌激素水平低下, 陰道上皮細胞缺少糖原導致pH值為5.5, 導致自然防御功能較成人低下, 女童外陰炎、陰道炎的情況時有發(fā)生［9,10］。特別有異物進入陰道后,更加容易發(fā)生感染情況, 甚至不規(guī)則陰道出血。人體的生理結構中, 陰道是富有彈性的肌性管腔, 一般情況下異物不容易自行掉出。中國目前小兒婦科門診及?？漆t(yī)師十分匱乏, 現(xiàn)在開始了解到了女童陰道異物的可能性, 特別是反復診療后效果不好的女童患兒, 開始引起重視, 但仍然不知道如何處理女童陰道異物。目前小兒宮腔鏡等陰道內(nèi)鏡的使用, 對保護女童處女膜起到了很大的作用［11］。但有資歷進行女童宮腔鏡檢查的醫(yī)師少, 以及醫(yī)院兒童宮腔鏡的引進少, 普通兒科和婦科門診醫(yī)師應該如何提高診療陰道異物水平, 是關注的重點, 對后續(xù)的治療也有很大的指導意義。

超聲檢查無副反應、無疼痛, 是診斷女童陰道異物的理想檢查手段, 有一定的特點和檢查技巧。正常女童的超聲圖像為：子宮幼兒子宮, 形態(tài)平直, 子宮體和子宮頸比例為1∶1, 子宮內(nèi)膜纖細。陰道呈閉合狀態(tài),中央可以顯示線狀低回聲。若金屬物可拍片顯示［12］。若患兒及家長可以提供明確的異物置入史, 其病史可以協(xié)助診斷, 但是有時幼兒認知不明, 受年齡、害怕家長責罵等心理影響, 往往無法及時表述情況, 容易延誤治療的最佳時機。所以, 若有反復異常陰道異常分泌物,建議常規(guī)完善彩超檢查。

若當場未取出明確異物, 也可以針對炎癥進行消炎治療, 關鍵在于滴入陰道沖洗治療, 體積較小不好取出的異物也可以沖出陰道。當然在檢查外陰的同時,要注意檢查尿道、肛門的情況, 比如尿道肉阜、尿道黏膜脫垂、小兒肛裂等情況, 與陰道出血鑒別診斷。

同時, 目前我國對于學齡前女童的性教育內(nèi)容及實施尚處于開始狀態(tài), 建議家長、幼兒園、學校加強健康宣教, 正確引導患兒特別是幼女的好奇心, 不穿開襠褲, 及時治療外陰瘙癢等炎癥, 避免自行塞入異物的舉動, 加強女童的自我保護意識。從心理學看, 女童性心理有2 個敏感期, 一個是青春期, 另一個就是3～5 歲時期［13］。本文中出現(xiàn)的1 例患兒5 歲, 家長描述曾鼻腔、陰道塞入異物共3 次病史, 雖然病例較少見, 也可以體現(xiàn)出這個時期的兒童對身體構造的探索進入高峰期, 除了好奇心, 是否本能更為了吸引家長的重視。兒童的不配合性和特殊生理結構, 使得幼女陰道異物比較成人更難診斷及取出, 更需要專科醫(yī)師的耐心詢問及細致檢查和豐富的經(jīng)驗。應當牢固建立女童對隱私部位的保護意識, 特別建議增加患兒和父母相處的時間, 增加戶外運動時間。家長要多加留意, 一旦發(fā)現(xiàn)患兒不適及時就醫(yī), 加強兒童自我保護意識。

綜上所述, 宮腔鏡仍作為女童及青春期女童陰道異物診療的金標準, 在沒有條件進行兒童宮腔鏡的普通兒科和婦科門診, 必須先提高幼女及青春期女孩異物可能性的警惕, 防止漏診誤診, 及時轉診到小兒婦科?？崎T診。對反復出現(xiàn)異常分泌物的情況, 必須完善彩超等相關檢查, 發(fā)現(xiàn)可疑異物時可先行彩超引導下陰道下異物取出術, 術后采用常規(guī)陰道炎治療三部曲,根據(jù)藥敏結果口服抗菌用藥。若仍有不規(guī)則陰道異常分泌物甚至出血等, 需要全身麻醉下兒童宮腔鏡進一步檢查。同時, 加強健康宣教也極其重要, 預防重于治療。