饒艷瓊，許 榛，孫晶晶，張 歐，劉四香，凌 昱

（昆明市兒童醫(yī)院兒童保健科，云南 昆明 650034）

隨著睡眠學科在世界范圍內(nèi)的快速發(fā)展及全民健康意識的提升，嬰幼兒睡眠問題亦日益受到國內(nèi)外學者及家長的關(guān)注。近年來，如何有效改善嬰兒睡眠問題，緩解母親產(chǎn)后不良情緒已成為困擾家長的主要問題[1]。因此，嬰幼兒期睡眠問題早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)非常必要，不僅影響著兒童近期的生長發(fā)育，對其遠期的睡眠質(zhì)量與健康成長也有著十分重要的作用[2-5]。0～3 歲是兒童生長發(fā)育的早期階段，更是認知發(fā)育最迅速的階段。該階段中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育迅速，突觸修剪，髓鞘形成，是神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，也是大腦可塑性最強的時期。早期識別與干預(yù)嬰幼兒睡眠問題，有利于最大程度地挖掘其發(fā)展?jié)撃躘6]。昆明地區(qū)地處偏遠，嬰幼兒睡眠問題發(fā)生率高，但睡眠相關(guān)研究缺乏，故亟待昆明地區(qū)有關(guān)嬰幼兒睡眠的研究報告。本研究收集昆明地區(qū)的300 例嬰幼兒睡眠相關(guān)問卷，從而了解0～35 月齡嬰幼兒的睡眠情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年6 月至2023 年5 月在昆明市兒童醫(yī)院兒童保健科門診進行健康體檢的0～35 月齡健康嬰幼兒，向納入研究的嬰幼兒家長發(fā)放調(diào)查問卷，由監(jiān)護人完成問卷的填寫。根據(jù)我國既往研究及結(jié)合本研究目的，界定納入和排除標準[7-9]，納入標準：（1）足月單胎；（2）未使用可能影響睡眠的相關(guān)藥物。排除標準：（1）出生有搶救、窒息史；（2）近一月患病者，如發(fā)熱、腹瀉、肺炎等；（3）有心、肝、肺、腎慢性疾病，甲狀腺功能障礙、腦炎及精神病等病史。按照納入排除標準，本研究共納入300 例嬰幼兒，男170 例，女130 例。納入本研究的研究對象在填寫調(diào)查問卷前父母均簽署知情同意書，本研究獲得昆明市兒童醫(yī)院倫理審查委員會批準（2022-03-106-K01）。

1.2 研究方法

1.2.1 簡明嬰幼兒睡眠問卷睡眠評估問卷采用國際通用的簡明嬰幼兒睡眠問卷（brief infant sleep questionnaire，BISQ）[10]，要求主要照養(yǎng)人根據(jù)嬰幼兒最近1 周的睡眠情況填寫。調(diào)查內(nèi)容包括嬰幼兒詳細的白天和夜晚睡眠模式，如入睡方式：（1）喂奶/食（奶睡）；（2）搖晃或抱睡（抱睡）；（3）自行入睡；（4）父母陪伴睡。睡床方式、就寢時間、入睡潛伏期（從上床準備就寢到實際入睡所需要時間）、夜醒次數(shù)及夜醒時間（晚上10 點～早上6 點間醒著的總時間）、白天睡眠時間（早上7 點～晚上7 點的睡眠時間）、夜間睡眠時間（晚上7 點～早上7 點的睡眠時間）以及24 h 總睡眠時間等。調(diào)查睡眠時間的測量精度精確到分鐘。

1.2.2 質(zhì)量控制課題開始前組織所有課題參與者集中培訓，統(tǒng)一課題實施方案?，F(xiàn)場調(diào)查時，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對符合納入標準的嬰幼兒家長發(fā)放調(diào)查問卷，并向家長詳細解釋說明問卷填寫要求，指導(dǎo)家長填寫。調(diào)查問卷由嬰幼兒主要照養(yǎng)人填寫。問卷附帶書面調(diào)查意義說明和填表注意事項。問卷填寫時有疑問的地方，負責人現(xiàn)場進行規(guī)范解答。項目每實施3個月進行結(jié)果評估及質(zhì)量控制，以保證研究順利進行。

1.2.3 嬰幼兒睡眠評估問卷結(jié)果判斷指標根據(jù)我國《0～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[10]，《中國6 歲以下兒童就寢問題和夜醒治療指南》[11]及既往研究[12-14]，結(jié)合嬰幼兒睡眠的實際情況，界定嬰幼兒睡眠問題評估指標。（1）入睡困難：入睡潛伏期超過20 min；（2）睡眠節(jié)律紊亂：指黑白顛倒和夜睡過早，前者白天睡眠時間大于夜間睡眠時間，后者入睡時間早于晚8 點前；（3）夜醒：6 月齡以上嬰幼兒夜間睡眠過程中轉(zhuǎn)醒頻繁（≥2 次/夜），每周發(fā)生3 次以上；（4）異態(tài)睡眠：存在打鼾、呼吸困難、張口呼吸等問題≥1 項者。睡眠時間不足為0～3 月齡不足13 h，4～11 月齡不足12 h，12～24 月齡不足11 h，25～36 月齡不足10 h。本研究中睡眠問題為入睡困難、睡眠節(jié)律紊亂和夜醒。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 26.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對于計數(shù)資料用例數(shù)（%）進行描述，并采用卡方檢驗進行組間比較。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素ANOVA 方差分析，多元Logistic 回歸分析影響睡眠問題的相關(guān)因素。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

300 例嬰幼兒中男170 例，女130 例。其中，0～3 月男38 例，女22 例；4～6 月男35 例，女25 例；7～11 月男33 例，女27 例；12～23 月男29 例，女31 例；24～35 月男35 例，女25 例；不同年齡組在男女性別分布比較上，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.97，P=0.560）。

2.2 睡床方式

300 例嬰幼兒睡床方式主要為與父母同床睡（85.6%），獨立睡（與父母分房分床睡）者僅2 例，占0.7%，與父母同房但分床睡為9.0%，與兄弟姐妹同房間睡為2.7%，與其他人員同床睡為2.0%。不同月齡嬰幼兒的睡床方式上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.243），見表1。

表1 不同月齡嬰幼兒睡床方式情況[n（%）]Tab.1 Sleep arrangement in infants of different months [n（%）]

2.3 睡眠時長及入睡潛伏期

不同月齡分組嬰幼兒的白天睡眠時間、總睡眠時間及入睡困難比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而夜間睡眠時長及入睡潛伏期時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。0～3月中睡眠總時間＜13 h 者21 例（7%），4～11 月中睡眠總時間＜12 h 者39 例（13%），12～23 月中睡眠總時間 ＜ 11 h 者16 例（5.3%），24～35 月中睡眠總時間 ＜ 10 h 者7 例（2.3%），有226 例（75.3%）嬰幼兒的入睡潛伏期時長 ＞ 20 min。男女性別不同的入睡潛伏期時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=17.70，P=0.668）。

表2 不同月齡嬰幼兒的睡眠時長與入睡潛伏期情況[/n（%）]Tab.2 Sleep time and sleep latency in infants of different months [/n（%）]

表2 不同月齡嬰幼兒的睡眠時長與入睡潛伏期情況[/n（%）]Tab.2 Sleep time and sleep latency in infants of different months [/n（%）]

組間比較，*P ＜ 0.05。與0～3 月齡組比較，aP ＜ 0.05；與4～6月齡組比較，bP ＜ 0.05；與7～11 月齡組比較，cP ＜ 0.05;與12～23月齡組比較，dP ＜ 0.05。

2.4 夜醒

由于未滿6 月齡嬰幼兒未形成規(guī)律的整夜睡眠，故只納入6 月齡以上嬰幼兒的夜醒情況，共納入180 例，其中7～11 月、12～23 月各有5 例填寫夜醒總時長不知道，24～35 月有4 例填寫不知道。結(jié)果顯示夜醒次數(shù)2 次及以上者比例達72.2%，其中12～35 月齡夜醒次數(shù)2 次及以上者達74 例（61.67%），不同月齡分組嬰幼兒的夜醒次數(shù)及夜醒總時長比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。不同性別夜醒次數(shù)及夜醒總時長比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=14.52，P=0.151，F(xiàn)=1.34，P=0.146）。

表3 不同月齡嬰幼兒的夜醒次數(shù)及夜醒總時長情況[（）/n（%）]Tab.3 The number and time of nighttime awakenings in infants of different months [（）/n（%）]

組間比較，*P ＜ 0.05；與7～11 月齡組比較，aP ＜ 0.05。

2.5 入睡方式

300 例嬰幼兒中奶睡146 例（48.7%），抱睡43 例（14.3%），自主入睡22 例（7.3%），父母陪伴入睡89 例（29.7%）。不同月齡嬰幼兒的入睡方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=103.81，P＜ 0.001），見表4。

表4 不同月齡嬰幼兒入睡方式情況[n（%）]Tab.4 The sleep initiation patterns in infants of different months [n（%）]

2.6 入睡時間

《0～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[10]中推薦從3～5 月齡開始，建議夜間入睡時間不晚于21:00，故只納入7～35 月齡嬰幼兒180 例。結(jié)果顯示就寢時間晚于21:00 者139 例（77.2%），不同月齡嬰幼兒就寢時間比較，差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=146.14，P=0.009）。不同性別嬰幼兒就寢時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=29.63，P=0.651）。

2.7 睡眠問題單因素分析

睡眠問題中入睡困難者226 例（75.3%），夜醒者130 例（72.2%），睡眠節(jié)律紊亂者59 例（19.7%），有以上任一睡眠問題者237 例（79%）。單因素分析結(jié)果顯示：月齡及入睡方式與嬰幼兒睡眠問題發(fā)生有關(guān)（P＜ 0.05）。隨著月齡的增加睡眠問題的發(fā)生率有下降趨勢，24～35 月齡嬰幼兒睡眠問題的發(fā)生率降低。而奶睡、抱睡的嬰幼兒更容易出現(xiàn)睡眠問題，見表5。

表5 嬰幼兒睡眠問題的單因素分析[n（%）]Tab.5 Univariate analysis of sleep problems in infants of different months [n（%）]

2.8 睡眠問題多因素分析

為了進一步探討嬰幼兒睡眠問題相關(guān)的影響因素，根據(jù)上表中得到的月齡分組及入睡方式為自變量，是否出現(xiàn)睡眠問題作為因變量，進行多元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：小月齡（1 歲內(nèi)）及非自主入睡是昆明地區(qū)0～35 月齡嬰幼兒睡眠問題發(fā)生的危險因素，見表6。

表6 睡眠問題影響因素的Logistic 回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of the influencing factors of sleep problems

3 討論

3.1 睡床方式

睡床方式是嬰幼兒及父母共同選擇的結(jié)果，與多種因素有關(guān)。本研究中嬰幼兒的睡眠方式主要為與父母同床睡（85.6%），與楊芳等[15]的研究與父母同床睡比例84.8%接近。且隨著月齡的增長，與父母同床睡的比例有增加趨勢，而獨立睡的比例未見明顯升高；與＜3 月齡的嬰幼兒相比，＞3 月齡的嬰幼兒與父母同床睡的比例更高，而與父母同房但分床睡的比例更低。目前，西方國家中，與父母同床睡一直存在爭議，一方面會增加嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率[16-17]，而另一部分研究者認為同床睡是一種有益的睡床方式，可以促進母乳喂養(yǎng)和父母睡眠，也可以使父母夜間更好地監(jiān)測孩子情況[18]。然而Teti 等[19]發(fā)現(xiàn)，同床睡時間越長，同床睡可能是增加家庭痛苦的因素之一，也是母親睡眠中斷的原因之一。受文化風俗、傳統(tǒng)育兒理念及個人經(jīng)濟狀況等的影響，我國嬰幼兒主要選擇與父母同床睡眠，但目前研究并未發(fā)現(xiàn)同床睡對嬰幼兒睡眠結(jié)局有直接影響[20]。

此外，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)在各年齡分組中，在睡床方式選擇上男女性別比較在4～6 月齡分組中差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而在其他年齡分組上差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。各年齡組不同性別嬰幼兒在睡床方式上的結(jié)果不同于王玉亭等[7]關(guān)于太原市嬰幼兒睡眠狀況分析的研究及黃小娜等[13]的研究。這可能與本研究為回顧性研究，研究樣本偏少有關(guān)系。

3.2 睡眠時長及入睡潛伏期

優(yōu)質(zhì)的睡眠對嬰幼兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，睡眠時長不足可能會影響嬰幼兒的體格生長、認知、情緒、注意力等的發(fā)育。此次研究顯示0～35 月齡嬰幼兒的夜間平均睡眠時間為（8.84±1.41）h，與鐘平莉等[8]關(guān)于上海市嬰幼兒睡眠狀況分析研究中的（9.41±1.32）h 稍有差異，與王玉亭等[7]關(guān)于太原市嬰幼兒睡眠狀況分析研究中的（9.15±1.38）h 較接近；而全天總睡眠時長及白天睡眠時長在各年齡分組中差異有統(tǒng)計學意義，與鐘平莉[8]及王玉亭等[7]的研究結(jié)果一致。且隨著嬰幼兒月齡的增加，全天總睡眠時間及白天睡眠時長有減少，而夜間睡眠時間變化不明顯，符合嬰幼兒睡眠需求量隨年齡增長而減少的一般生理發(fā)展規(guī)律[21]。需要重視的是，本研究中有83 例（27.67%）未達到總睡眠時長推薦的下限值，提示可能存在睡眠時長不足的情況。

入睡潛伏期方面，目前國外研究發(fā)現(xiàn)，10%～15%的幼兒存在就寢抵抗的問題[22]。此次結(jié)果顯示有高達226 例（75.3%）的嬰幼兒存在入睡困難，這與王玉亭等[7]研究中的入睡困難比例達65.06%及鐘平莉等[8]研究中的28.45%有差距，原因分析為本研究中24～35 月齡嬰幼兒的入睡困難發(fā)生率明顯升高，這可能與本研究中24～35 月齡嬰幼兒與父母同床睡的比例仍高，及睡前過度興奮、父母對嬰幼兒睡前活動限制不足等有關(guān)；也可能與各研究樣本間的人口社會學特征（如文化教育背景）等有關(guān)。但在本研究中發(fā)現(xiàn)0～3 月齡入睡潛伏時間最長，這與既往研究結(jié)果一致[7]，未發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長入睡所需時間明顯縮短的趨勢。這也提示兒童保健工作者需加強各年齡段的嬰幼兒睡眠相關(guān)知識的科普宣教及相關(guān)培訓，尤其是在1 歲內(nèi)的嬰兒階段，以減少嬰幼兒入睡困難等睡眠問題的發(fā)生率。

3.3 夜醒

夜醒是嬰幼兒最常見的睡眠問題之一；25%～50%的6 月齡以上兒童仍會出現(xiàn)夜醒[22]。本研究顯示嬰幼兒夜醒次數(shù)2 次及以上者比例高達72.2%，與江帆等[8]報道的1 歲以上仍有64.55%的兒童出現(xiàn)夜間睡眠不連續(xù)較為接近。在本次研究中還發(fā)現(xiàn)隨著月齡的增加，夜醒次數(shù)及夜醒總時間均減少，與王愛萍等[23]報道的嬰幼兒夜醒次數(shù)分布結(jié)果相一致。目前各國家報道的夜醒次數(shù)及時間有一定差異，我國0～36 月嬰幼兒的夜醒次數(shù)相對較高，平均每晚醒1.78 次，夜醒時間約0.52 h；新西蘭夜醒次數(shù)最少，平均每晚醒0.93 次；日本夜醒時間最少，平均每晚醒0.28 h[24]。目前研究顯示嬰幼兒夜醒次數(shù)多及夜醒持續(xù)時間長與認知發(fā)育水平低有一定的關(guān)系[23]。其機制可能在于睡眠時長可影響兒童認知功能發(fā)育[25]。

3.4 入睡方式

不良的入睡方式會破壞嬰幼兒睡眠習慣的培養(yǎng)及影響睡眠質(zhì)量[26]。本研究顯示0～35 月齡嬰幼兒高達278 例（92.7%）為非自主入睡，僅有22例（7.3%）能自主入睡；月齡越小，嬰幼兒奶睡的比例越高；月齡越大，嬰幼兒自主入睡及父母陪伴入睡的比例越高；其中24～35 月齡嬰幼兒自主入睡的比例升高非自主入睡的比例為80.0%，這與王玉亭等[7]研究報道的太原市嬰幼兒非自主入睡比例達80%結(jié)果一致。其中本研究中奶睡比例48.7%，抱睡為14.3%，自主入睡為7.3%，父母陪伴入睡為29.7%，與劉卓婭等[9]研究顯示深圳地區(qū)0～35 月齡嬰幼兒奶睡比例為49.5%，抱睡比例為11.9%，父母陪伴入睡占31.1%，自行入睡占7.5%結(jié)果相似。Bruni 等[27]的隊列研究顯示，嬰兒夜間入睡時奶睡的比例在1、3、6、12 月齡時分別為33.6%、17.9%、18.9% 和16.9%，抱睡的比例分別為44.6%、45.1%、50.9% 和54.7%。這也提示不同地區(qū)可能因文化風俗、教育理念、個人經(jīng)濟狀況、父母受教育程度等差異使嬰幼兒在入睡方式上有差異。

3.5 入睡時間

我國嬰幼兒晚上入睡時間晚于21:00 者比例較高，既往研究中王玉亭等[3]研究顯示嬰幼兒就寢時間晚于21:00 者占61.38%；而本次結(jié)果中6～35 月齡嬰幼兒就寢時間晚于21:00 者139 例（77.2%）。這提示兒童保健醫(yī)務(wù)工作者需在日常的醫(yī)療工作中加強對父母培養(yǎng)嬰幼兒規(guī)律作息時間的宣教，指導(dǎo)嬰幼兒家長在養(yǎng)育嬰幼兒的過程中宜固定就寢時間，一般不晚于21:00，但也不提倡過早上床。節(jié)假日保持固定、規(guī)律的睡眠作息[10]。

3.6 睡眠問題的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)睡眠問題中入睡困難比例高（75.3%），其次為夜醒占72.2%，嬰幼兒睡眠問題發(fā)生率高達79%。高于鐘平莉等[8]報道的上海市0～35 月齡嬰幼兒睡眠問題發(fā)生率（54.7%）。這可能與昆明地區(qū)地處西南，經(jīng)濟相對欠發(fā)達，嬰幼兒主要帶養(yǎng)人的育兒觀念相對落后，嬰幼兒睡眠衛(wèi)生知識宣教缺乏，而嬰幼兒主要帶養(yǎng)人在哄睡嬰幼兒時多以奶睡、抱睡為主等有關(guān)。本研究中嬰幼兒年齡越小，睡眠問題發(fā)生率越高，0～11月齡是睡眠問題發(fā)生率最高的階段。分析原因可能與嬰幼兒尚未形成規(guī)律的作息時間[28]，未養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習慣，且與父母同床睡的比例高，及睡前過度興奮、父母對嬰幼兒睡前活動限制不足等有關(guān)。除此以外，本研究中7～11 月齡嬰幼兒的夜醒發(fā)生率最高，隨著年齡增加，嬰幼兒的夜醒發(fā)生率降低，符合嬰幼兒睡眠的一般生理發(fā)展規(guī)律。且昆明地區(qū)0～35 月齡嬰幼兒的入睡方式與睡眠問題發(fā)生有關(guān)，分析可能與昆明地區(qū)嬰幼兒的主要帶養(yǎng)人未幫助嬰幼兒培養(yǎng)良好的睡眠習慣，早期未培養(yǎng)好自主入睡的習慣，在哄睡嬰幼兒的過程中多采用奶睡、抱睡等不良的入睡方式，夜間嬰幼兒醒后也多采用奶睡、抱睡的方式安撫等有關(guān)。國家睡眠衛(wèi)生指南推薦要培養(yǎng)兒童獨自入睡的能力，在兒童瞌睡但未睡著時單獨放置小床睡眠，不宜搖睡、摟睡。將喂奶或進食與睡眠分開，至少在幼兒睡前1 h 喂奶[10]。

綜上所述，昆明地區(qū)0～35 月齡嬰幼兒的睡眠問題發(fā)生率高（79%），存在睡眠時長不足、睡眠抵抗、睡眠節(jié)律紊亂及夜醒的情況，且嬰幼兒的不良入睡方式比例高（92.7%）并對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響?；诒狙芯拷Y(jié)果提示昆明地區(qū)0～35 月齡嬰幼兒的奶睡、抱睡等不當?shù)娜胨绞脚c嬰幼兒睡眠問題的發(fā)生有一定關(guān)系，且月齡越小越容易出現(xiàn)睡眠問題。故需要兒童保健醫(yī)務(wù)人員在嬰幼兒早期，尤其是12 月齡內(nèi)，進行良好的宣教及培訓，幫助嬰幼兒從小培養(yǎng)好自主入睡的睡眠習慣，早期戒除奶睡、抱睡、搖睡等方式，將喂奶或進食與睡眠分開，適當限制嬰幼兒的睡前活動，夜間睡眠不進行過度的干預(yù)，培養(yǎng)嬰幼兒規(guī)律的作息時間。嬰幼兒時期是培養(yǎng)良好睡眠衛(wèi)生習慣的關(guān)鍵時期，需要兒童保健醫(yī)務(wù)人員乃至兒科醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)的睡眠相關(guān)知識的宣教及培訓，讓嬰幼兒父母能及時獲取到相關(guān)的專業(yè)知識，全社會營造良好的嬰幼兒睡眠衛(wèi)生環(huán)境，使有睡眠問題的嬰幼兒能得到及時的診治及正確的干預(yù)與治療，減少嬰幼兒睡眠問題的發(fā)生，促進嬰幼兒的健康發(fā)展。