王旗鵬 ，侯開宇 ，何 川 ，趙慶剛

（1）大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000;2）云南大學附屬醫(yī)院/云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650021;3）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科，云南 昆明，650032）

半月板在膝關節(jié)中有著不可替代的作用，隨著全民運動意識的提高，半月板損傷的發(fā)生率也在不斷上升，年平均發(fā)病率為66/10 萬人[1]。半月板的損傷常發(fā)生在運動或娛樂活動中[2]，2019年有學者通過檢索、篩選數(shù)據(jù)庫文獻來系統(tǒng)評價運動損傷中半月板損傷的流行病學特征，發(fā)現(xiàn)運動損傷中半月板損傷患病率為5%[3]。過去對于半月板損傷的外科治療主要采取半月板切除，但隨著對半月板的深入了解，人們發(fā)現(xiàn)半月板的修復狀態(tài)會影響膝關節(jié)韌帶、關節(jié)表面和膝關節(jié)的整體生物力學[4]，逐漸產(chǎn)生了創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效滿意的關節(jié)鏡下半月板修復技術。目前關節(jié)鏡下半月板修復縫合技術主要有由外向內（Outsidein）、由內向外（Inside-out）、和全內縫合（Allinside）3 種方法。本文就半月板結構功能、損傷機制、3 種常見縫合方法優(yōu)缺點以及幾種特殊半月板損傷的修復技術作綜述。

1 半月板結構及功能

半月板為膝關節(jié)內的纖維軟骨組織，墊襯在股骨與脛骨內外側髁之間，內側半月板呈“C”形，分為前、后角和體部，前角附著于前交叉韌帶前方，后角附著于后交叉韌帶前方，內側半月板與內側副韌帶后部及內側關節(jié)囊緊密相連，限制了內側半月板的活動度；外側半月板呈環(huán)形，近似“O”形，也分為前角、體部及后角，前角附著于前交叉韌帶后面，后角附著于髁間隆起后方、內側半月板后角附著點前方[5]。內側半月板的最外側20%～30%和外側半月板的最外側10%～25%（紅-紅區(qū)）可以從內側和外側膝部動脈獲得豐富的血液供應，而越接近內部，血液供應越少（紅-白區(qū)），最內部（白-白區(qū)）的半月板基本無血液供應。因此，半月板紅-紅區(qū)的損傷，通過縫合技術基本可以達到半月板損傷修復、愈合效果，但半月板其余區(qū)損傷的縫合手術，一直存在著損傷部位不愈合以及縫線成為關節(jié)腔異物需二次手術的問題。對此，很多方法被提出來用以加強半月板損傷縫合后的愈合能力，包括使用間充質干細胞、富血小板血漿及纖維蛋白凝塊等組織工程方法進行輔助愈合[6-8]。

半月板光滑、質韌并具有一定的彈性，能緩沖兩骨面撞擊，吸收震蕩，具有承載和擴展載荷的功能。同時半月板還有散布滑液，增加潤滑，減少摩擦等功能[9]。

2 半月板的損傷機制

半月板損傷按其病因可分為創(chuàng)傷性損傷和退行性損傷，前者多由扭轉等間接暴力引起，后者則由微小創(chuàng)傷和勞損引起。膝關節(jié)損傷被認為是年輕運動參與者最常見的關節(jié)損傷[10]，在運動過程中常常會出現(xiàn)當膝關節(jié)處于屈伸狀態(tài)下同時發(fā)生旋轉，甚至外翻，半月板既要完成伸屈時的移位運動，又要完成旋轉時的移位運動，就會使半月板在呈受垂直壓力的同時又遭受牽拉或剪力，造成半月板損傷[11]。另外，膝關節(jié)長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)、慢性勞損、膝關節(jié)退行性改變以及發(fā)育異常等原因，均可導致半月板損傷。

3 關節(jié)鏡下半月板縫合技術

近年來，隨著對半月板的深入研究，盡可能保留多的半月板組織，盡量修復半月板可愈合部分（紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)）已成為眾多醫(yī)師的共識，保留半月板的修復技術也越來越受到重視，Outside-in、Inside-out 和All-inside 是3 種半月板縫合基本方法，3 種技術均能獲得良好的愈合和預后[12]，但也存在一定的局限性。同時，隨著對半月板的深入研究，一些特殊部位的半月板損傷也逐漸引起更多團隊的關注。

3.1 由外向內（Outside-in）縫合

關節(jié)鏡下Outside-in 縫合技術，在1985 年由Russel Warren 首次報道[13]，適用于半月板前角、中部三分之一的撕裂損傷[14-15]。該技術的原理是在關節(jié)鏡監(jiān)視下將兩根針從外面穿過皮膚、關節(jié)囊和半月板的撕裂部位，過線后將縫線拉到關節(jié)囊外打結[16]。

使用該技術修復半月板，器材上使用腰椎穿刺針或普通注射器針頭穿刺即可完成，經(jīng)濟實惠，同時可以獲得滿意的臨床療效、較高的半月板愈合率。曾偉清等[17]采用此技術縫合38 例膝關節(jié)半月板前體部損傷患者，術后隨訪1～2 a，通過比較術前及末次隨訪時患者膝關節(jié)活動度、Lysholm 評分及國際膝關節(jié)評分委員會（international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）膝關節(jié)主觀功能評分，發(fā)現(xiàn)所有患者在末次隨訪時膝關節(jié)活動度、Lysholm 及IKDC 評分均高于術前。緊接著，Liu 等[18]在2020 年報道了他們的研究成果，隨訪了2015 年1 月至2017 年10月用該技術治療半月板的95 例患者，根據(jù)Barrett標準判斷半月板撕裂臨床愈合情況，發(fā)現(xiàn)有90 例（94.7%）患者獲得半月板臨床愈合。同樣，Almeida等[19]學者通過對8 例采用相同技術縫合半月板的患者進行15 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)在核磁共振上50%的病例半月板愈合，關節(jié)核磁和關節(jié)CT 顯示75%的病例有愈合跡象，得出了通過該技術縫合的半月板影像學評價愈合的優(yōu)良率為87.5%的結論。Elmallah 等[20]對關節(jié)鏡下半月板修復技術的現(xiàn)有文獻進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)采用Outside-in縫合技術較其余2 種有更好的半月板愈合率。更加令人振奮的是，代朋乙等[21]隨訪調查了66 例使用該技術修復半月板撕裂的患者，對所有患者隨訪發(fā)現(xiàn)術前癥狀均消失，無相關并發(fā)癥發(fā)生，核磁檢查顯示66 例膝半月板撕裂部完全愈合，術后6 個月的膝關節(jié)Lysholm 評分、IKDC 評分明顯高于術前，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分明顯低于術前，術后6 個月所有患者均可參加體育活動。

然而，該技術需要做皮膚輔助切口，有時皮下組織和關節(jié)囊絞窄會引起疼痛；穿刺時需要有經(jīng)驗的醫(yī)師控制關節(jié)內半月板的出針口，縫合比較費時；將半月板直接固定在關節(jié)囊上，改變了正常的解剖和生物力學，限制了半月板在運動過程中的活動。Imada 等[22]采用Outside-in 技術修復19 例桶柄狀撕裂半月板，平均隨訪40.6 個月后發(fā)現(xiàn)有2 例（10.5%）患者發(fā)生臨床失?。ㄅR床失敗定義為因半月板需要再次手術的病例或有限制日常生活或運動活動的癥狀的病例）。

3.2 由內向外（Inside-out）縫合

關節(jié)鏡下Inside-out 縫合技術，是由Charles Henning 在1983 年首次報道[23]，該技術可以在關節(jié)鏡直視下實現(xiàn)半月板精準、牢靠的縫合，被認為是半月板縫合的“金標準”，通常用于半月板體后部的撕裂縫合[24-25]。Inside-out 縫合是從關節(jié)內向關節(jié)外引線，在關節(jié)鏡直視下將縫線穿過半月板，最終將線結固定于關節(jié)囊外。

使用該技術修復損傷的半月板，縫合更加整齊，同時，線結留在關節(jié)囊外，減少了線結對半月板的影響。此技術修復的半月板損傷可取得滿意的療效，Cinque 等學者[1]納入2010 年到2014年間由同一術者進行的Inside-out 半月板修復的173 例患者，進行了1 項隊列研究，隨訪至少2 a后，Lysholm 評分的最小臨床重要性差值為10.1 分。對于外側半月板過度活動的病人，Kamiya 等[26]進行了20 例Inside-out 垂直堆疊縫合的病例，平均隨訪37 個月，患者Lysholm 膝關節(jié)評分由術前平均72.0 分提高至術后2 a 平均97.8 分。

Inside-out 技術可以提供良好的愈合率，成本更低，但代價是手術時間的延長、血管神經(jīng)損傷風險更高，需要附加切口利用弧形擋板保護血管神經(jīng)。Elmallah 等[19]對3 項研究結果做薈萃分析中注意到，Inside-out 技術縫合的手術時間明顯長于All-inside 技術。該技術目前文獻描述的失敗率約為20%[27]，并且有報道稱隱神經(jīng)或其分支損傷在Inside-out 技術中的發(fā)生率為1.52%至9%[28]。

3.3 全內（All-inside）縫合

All-inside 縫合技術在1991 年由Morgan 學者[29]首次報道后，逐漸被廣泛應用于半月板后角破裂，尤其是內側半月板后角的破裂，也適用于體部、前角的損傷。常用的有縫合器技術、縫合鉤技術?？p合器技術是將快速鎖定縫合器（Rapidloc）、快速固定縫合器（Fast-fix）等半月板縫合器經(jīng)裂口穿出到半月板后緣將第1 個固定擋板推出，回撤針頭后以同樣的方法推出第2 個固定擋板，將2 個擋板通過水平褥式或垂直褥式固定在半月板撕裂的一側或兩側，抽出縫合器，用推結器將結拉緊、剪線?？p合鉤技術首先用左轉45° 縫合鉤穿刺撕裂半月板的外側，過線，然后更換右轉45° 縫合鉤穿刺撕裂半月板的內側，使用過線技術牽引第1 根縫線跨越撕裂的兩側，關節(jié)鏡直視下打結、剪線。對于后根部止點留有較多穩(wěn)定的殘余半月板的患者，利用半月板后根部止點殘留的半月板與斷端半月板組織進行All-inside 的邊對邊縫合技術，亦可顯著改善患者的客觀和主觀功能結局，提高半月板愈合率[30]?？傮w來說，Allinside 技術因操作簡單、快捷，不易損傷血管和神經(jīng)等優(yōu)勢，近年來越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。

All-inside 技術手術療效滿意，操作簡單，手術時間短，不需輔助切口，不易損傷血管和神經(jīng)，生物力學強度高。在半月板中、后段水平撕裂中，All-inside 技術可獲得顯著的療效，Atsumi 等[31]隨訪了13 例采用All-inside 半月板垂直縫合技術修復半月板的患者，Lysholm 評分由術前（70.2±13.1）分提高至術后（98.9±2.64）分。Goh 等[32]在2013 年到2015 年期間的1 項前瞻性研究中，對招募的20 例桶柄式半月板撕裂患者，進行了21次全內修復，術后18 到24 個月行膝關節(jié)磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)有19 例撕裂碎片得到穩(wěn)定復位。該技術在術后生物力學性能方面更具優(yōu)勢，Doig等[33]為了評估All-inside 與Inside-out 技術修復半月板放射狀撕裂的有效性，將新鮮冷凍豬半月板平均分組，制作并修復放射狀撕裂，然后將半月板固定在材料試驗機上，進行循環(huán)加載和加載-失效測試，結果發(fā)現(xiàn)All-inside 修復技術具有更好的生物力學性能。Cu él lar 等[34]通過對8 具尸體膝關節(jié)的對比研究，發(fā)現(xiàn)相比于Inside-out 縫合，All-inside 技術對外側半月板主要血供的損傷風險較小。

但是，全內技術存在術后半月板囊腫發(fā)生率高，易引起移植物破裂、軟骨損傷，半月板縫合器費用較高，縫合器脫落、刺激而導致縫合失敗、感染等不足。關節(jié)鏡下半月板修補術后半月板囊腫的發(fā)生率為1.7%～40.0%，Nishino 等[35]學者回顧性分析了2008 年10 月到2014 年12 月在關節(jié)鏡下采用All-inside 技術和（或）Inside-out 技術修復的患者資料，根據(jù)修復方式不同分為全內組（30 例）、內外組（60 例）、聯(lián)合組（12 例），平均年齡21.0 歲，術后平均隨訪3.8a，發(fā)現(xiàn)半月板囊腫的發(fā)生率全內組（40%）顯著高于內外組（1.7%）和聯(lián)合技術組（8.3%）。此外，All-inside 縫合術后可能出現(xiàn)感染，Tanaka 等[36]在2022 年7 月報道了1 例半月板撕裂通過All-inside 術后出現(xiàn)感染的病例，切除標本經(jīng)組織病理學證實為帶縫線結的壞死半月板碎片。

3.4 特殊區(qū)域半月板損傷的修復技術

隨著近年來對半月板的深入研究，半月板一些特殊部位的損傷逐漸引起了眾多學者的關注，如：半月板根部的撕裂損傷、腘肌腱裂孔區(qū)的損傷、內側半月板后角與后下方結構的連接過渡區(qū)域（Ramp 區(qū)）的損傷等。

對于內側半月板根部撕裂，經(jīng)脛骨隧道拉線修復術和帶線錨釘修復術是目前主流的修復方式[37-38]。

（1）經(jīng)脛骨隧道拉線修復術：關節(jié)鏡入路下確認撕裂損傷部位，將撕裂面新鮮化，置入前十字韌帶脛骨導向器并定位于內側半月板后根部脛骨止點處，沿導向器鉆入2.0 mm 導針，再用4.5 mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應用高強度縫合線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將聚對二氧環(huán)己酮線引入關節(jié)腔并將高強度縫合線拉出，于脛骨表面穿過帶袢鋼板后進行打結固定。Feucht 等[39]對該技術修復內側半月板根部撕裂后的臨床、影像學和二次關節(jié)鏡結果進行了系統(tǒng)回顧，納入7 項研究（172 例患者），平均隨訪30.2 個月后，Lysholm 評分從術前的52.4 分上升到術后的85.9 分。Hiranaka等[40]采用三維計算機斷層掃描技術識別預期的內側半月板后根附著中心和脛骨隧道中心，發(fā)現(xiàn)在內側半月板后根附著中心5.8 mm 范圍內進行解剖修復可改善半月板愈合。該技術具有減輕患者疼痛和提高術后功能恢復及運動水平的優(yōu)點，相較于帶線錨釘技術，對于骨質較差的患者能夠起到更好的固定作用[41]。

（2）帶線錨釘修復術：在關節(jié)鏡常規(guī)入路下新鮮化撕裂面，建立后內側入路，于后根脛骨止點處擰入1～2 枚帶線錨釘，先用縫合鉤及聚對二氧環(huán)己酮線垂直褥式縫合內側半月板后根部，再用抓線鉗將聚對二氧環(huán)己酮線于后內側入路引出，捆綁錨釘縫線后將其拉進內側半月板后根部脛骨止點部，最后應用推結器打結固定。此方法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質創(chuàng)傷，但對于骨質疏松患者，錨釘松動、脫出風險加大，進而導致固定失敗[41]。

（3）腘肌腱裂孔區(qū)的修復：腘肌腱裂孔區(qū)的外側半月板是一個特殊的區(qū)域，由半月板、腘肌腱、脛骨和腓骨的各種結構連接匯合而成[42]。由于腘肌腱的干擾、解剖上毗鄰神經(jīng)血管、有限的手術視野和空間，該區(qū)域的手術修復難度較大。有研究報道[43-44]，All-inside、Inside-out 和Outsidein 均能對該區(qū)域進行縫合修復，且效果良好。Fang 等[41]在2020 年報道了20 例全內修復腘肌腱裂孔區(qū)外側半月板水平撕裂的患者，平均隨訪（11.8±2.1）月，Lysholm 膝關節(jié)評分平均值從術前（58.6±10.1）分，顯著增加至（89.3±7.8）分。本著安全、有效、經(jīng)濟的原則，Wang 團隊[42]在2023 年報道了1 種關節(jié)鏡下單針All-inside 技術：患者仰臥位，患肢保持四字形位置，關節(jié)鏡由前外側入路進入關節(jié)腔，器械通過前內側入路引入關節(jié)。將探針指向腘肌腱前方的皮膚，從而找到引入脊髓針的安全位置。在探頭尖端的關節(jié)中引入脊髓針，并在外側半月板下方引導，通過脊髓針將聚對二氧環(huán)己酮線引入關節(jié)中，從前內側入路的關節(jié)中更換編織縫合線。然后縫合線環(huán)繞彎月面，打滑結，將結放置在非承重區(qū)域。術后患者療效滿意，但仍需進一步的研究和長期隨訪。

（4）Ramp 區(qū)損傷的修復：Ramp 區(qū)損傷，因其相關解剖結構隱匿、作用重大、血供豐富的特點，現(xiàn)已被骨科和運動醫(yī)學外科醫(yī)生置于聚光燈下爭相探索[45-47]。湯明團隊[48]隨訪使用Fast-fix縫合技術修補內側半月板Ramp 區(qū)損傷的15 例患者，其Lysholm 評分、IKDC 評分在術后半年和術后1 a 均高于術前，半月板愈合率高達86.7%。但是，修復半月板Ramp區(qū)損傷經(jīng)典的方法仍然是關節(jié)鏡下建立后內通道使用縫合鉤進行全關節(jié)內縫合，其比單純All-inside 更具優(yōu)勢[49]。有研究團隊通過對比使用上述兩種方法修復半月板Ramp區(qū)損傷的患者，發(fā)現(xiàn)后者的失敗率是前者的2 倍。

4 小結

綜上所述，筆者認為以上幾種關節(jié)鏡下半月板縫合技術均能達到理想的修復效果，但各有利弊。目前，許多研究已在半月板損傷修復的愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、主觀評分的改變、手術時間等多個方面進行了探討，但是，仍需進一步的研究和長期的隨訪來評估臨床結局，因而暫未能形成系統(tǒng)的指南。半月板損傷縫合修復的方式取決于其損傷的部位、并發(fā)癥的發(fā)生率以及半月板是否穩(wěn)定等多個因素，需要更多高級別證據(jù)形成指南。

隨著醫(yī)療行業(yè)的進步，近幾十年來，半月板損傷的治療取得了很大的發(fā)展。目前，眾多醫(yī)生已將“盡可能保留半月板形態(tài)、功能和生物力學特性”當作半月板臨床治療的目標，關節(jié)鏡下半月板縫合技術的不斷進步，更是為臨床上實現(xiàn)這一目標提供了技術保障。特別是近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，半月板縫合器的多樣化推出，眾多臨床醫(yī)生在此3 種縫合方法的基礎上進行了一系列的技術改良。但其長期療效及其對運動的影響仍需進一步研究，同時還需要研發(fā)更加安全、便捷、廉價的All-inside 器械及術式，以提高手術效率，改善療效。相信隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與不斷革新，關節(jié)鏡下半月板損傷的修復治療技術將會迎來更加廣闊的前景。