屈啟才，楊 柳，余 慧，張寧麗，胡 平，楊 健

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

氣管插管廣泛用于全身麻醉，快速完成氣管內(nèi)插管、建立人工氣道是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。GlideScope 可視喉鏡結(jié)合了國(guó)人上氣道結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的喉鏡片及超過(guò)60° 的視角，可提高聲門(mén)可視程度，使氣管插管的成功率大大增加。臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，很多初學(xué)者即使聲門(mén)暴露很好，但氣管導(dǎo)管近端仍然夠不到聲門(mén)，導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法成功插入氣管，這與氣管導(dǎo)管塑形不當(dāng)有很大關(guān)系[1-3]。Hung 等[4]在困難氣道人體模型上使用不同塑形的導(dǎo)管進(jìn)行插管，發(fā)現(xiàn)合適的導(dǎo)管塑形及導(dǎo)管遠(yuǎn)端的角度對(duì)氣管插管成功率有較大影響。受上述研究啟發(fā)，本試驗(yàn)擬選擇預(yù)期無(wú)困難氣道的患者，觀察初學(xué)者使用臨床上常用的4 種不同塑形角度的導(dǎo)管對(duì)全麻下氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（審-PJ-2020-155），并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇2022 年1 月～8 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除的患者160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～64歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～I(xiàn)I 級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或疑似困難氣道、Mallampati 氣道分級(jí)大于Ⅲ級(jí)、甲頦距離小于6 cm、頸椎骨折、嚴(yán)重心肺疾病、胃食管反流計(jì)劃行清醒插管以及行耳鼻喉科手術(shù)的患者。氣管插管前，根據(jù)氣管導(dǎo)管形態(tài)及尖端塑形角度，將患者分為4 組，每組40 例：A 組（35° 蕉形彎管組，將導(dǎo)管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為35°），B 組（50° 蕉形彎管組，將導(dǎo)管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為50°），C 組（35° 直管組，將導(dǎo)管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為35°），D 組（50° 直管組，將導(dǎo)管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為50°）。4 組導(dǎo)管塑形及導(dǎo)管遠(yuǎn)端套囊處的角度設(shè)計(jì)，見(jiàn)圖1。

圖1 不同氣管導(dǎo)管塑形實(shí)物圖Fig.1 Shape of different tracheal tubes

1.2 麻醉方法

4 組患者常規(guī)禁食6～8 h、禁清水2 h。進(jìn)入手術(shù)室后連接氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），建立外周靜脈通路，誘導(dǎo)前輸注醋酸鈉林格液500 mL。常規(guī)面罩吸純氧8 L/min。采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，4 個(gè)成串刺激為0時(shí)行氣管導(dǎo)管插管。所有初學(xué)者均在高年資麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下，使用Glide 可視喉鏡完成氣管插管。使用套囊壓力表給套囊充氣至25 cmH2O，接呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)證實(shí)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行控制通氣，調(diào)整通氣參數(shù)如下：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳在32～42 mmHg。以2%七氟醚、1%丙泊酚10 mL/h、瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射地佐辛10 mg，多拉司瓊12.5 mg。手術(shù)結(jié)束帶管送患者到麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測(cè)，達(dá)拔管指證后拔除氣管導(dǎo)管。初學(xué)者定義為麻醉學(xué)專業(yè)的本科實(shí)習(xí)生，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前均通過(guò)了麻醉臨床技能課群，在模擬人身上進(jìn)行了氣管插管操作訓(xùn)練并考核合格，同時(shí)這些學(xué)生均在麻醉科見(jiàn)習(xí)過(guò)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，必須在帶教老師的指導(dǎo)下完成至少20 例外科手術(shù)患者的氣管插管。

1.3 插管方法

打開(kāi)喉鏡電源開(kāi)關(guān)，左手握住喉鏡柄，右手拇指與食指交錯(cuò)打開(kāi)口腔，喉鏡從患者的正中位進(jìn)入口咽部，經(jīng)喉鏡屏幕確認(rèn)鏡片到達(dá)會(huì)厭根部，向前、向上提起會(huì)厭暴露聲門(mén)，將已按不同方法塑形并且涂抹達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，采用執(zhí)筆式握持已塑形的導(dǎo)管中部，沿喉鏡片右側(cè)的間隙將導(dǎo)管推進(jìn)聲門(mén)，導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)后，助手拔除管芯，操作者順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管約90°繼續(xù)推進(jìn)入氣管。男、女插管深度分別為22 cm、24 cm，之后退出喉鏡。如果導(dǎo)管尖端不能達(dá)聲門(mén)或者聲門(mén)沒(méi)有完全暴露，可讓高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行喉外按壓以改善聲門(mén)暴露程度。如果第1 次插管失敗，初學(xué)者可采用同樣的方法再一次插管。如果第2次仍然不能順利插管，則認(rèn)為是插管失敗，需改為有5 a 以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成插管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄喉鏡檢查分級(jí)（Cormack-Lehane 分級(jí)，C-L 分級(jí)）：Ⅰ級(jí):可以充分看到聲門(mén)；Ⅱ級(jí):只能看到杓狀軟骨和聲門(mén)后半部分；Ⅲ級(jí):只能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí):不可見(jiàn)會(huì)厭[5]。記錄4 組患者插管1 次成功率（插管一次成功率定義為插管時(shí)間小于60 s 且氣管插入成功）、氣管插管時(shí)間（從喉鏡片通過(guò)門(mén)齒到首次監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形的時(shí)間）、喉外按壓情況；記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)藥物注射結(jié)束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）患者的HR、MAP、SPO2。隨訪拔管后即刻及術(shù)后24 h 咽部疼痛及聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，4 組間計(jì)量資料比較采用可重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

4 組患者的性別、年齡、BMI、Mallampati 氣道分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 4 組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the general data among the four groups of patients（n=40）

2.2 4 組患者C-L 分級(jí)、喉外輔助按壓、插管時(shí)間、一次插管次數(shù)比較

A、B、C、D 4 組分別有14 例、5 例、16 例、3 例患者因?qū)Ч芗舛瞬荒苓_(dá)聲門(mén)或者聲門(mén)沒(méi)有完全暴露需要行喉外按壓，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），B 組和D 組最少；4 組患者的插管時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），B 組和D 組插管時(shí)間最短，分別為（45.5±8.7）s 和（48.1±8.4）s；B 組和D 組插管成功率分別為87.5%（35/40）和92.5%（37/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；4 組患者C-L 分級(jí)均沒(méi)有超過(guò)Ⅱ級(jí)，4 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 4 組患者C-L 分級(jí)、輔助喉外按壓、一次插管次數(shù)、插管時(shí)間比較（n=40）Tab.2 Comparison of CL classification，auxiliary external laryngeal compression，number of intubations at one time，and intubation time among the four groups of patients（n=40）

2.3 4 組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較

4 組患者在T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)患者的MAP、HR 組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3～表4。

表3 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表3 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表4 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

表4 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

2.4 拔管后即刻及術(shù)后24 h 咽部并發(fā)癥發(fā)生情況

B 組和D 組拔管后即刻咽痛的發(fā)生率分別為15.0%（6/40）、12.5%（5/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；B 組和D 組拔管后即刻聲音嘶啞的發(fā)生率分別為5.0%（2/40）、7.5%（3/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 4 組患者術(shù)后咽痛發(fā)生情況比較[n（%）]Tab.5 Comparison of the occurrence of postoperative sore throat among the four groups of patients [n（%）]

3 討論

過(guò)去麻醉工具比較單一，氣管插管常借助直接喉鏡，插管時(shí)需要直視下觀察聲門(mén)，插管并發(fā)癥如咽部損傷、氣道痙攣、血壓升高、心率增快等相對(duì)較高[6-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉下氣管插管的技術(shù)也有了很大的提高，可視化技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生?？梢暫礴R是一種通過(guò)視頻技術(shù)看到聲門(mén)的新型插管工具，于2001 年由加拿大外科醫(yī)師John A.Pacey 發(fā)明。目前國(guó)內(nèi)使用較多的是Glide 可視喉鏡，可以明顯提高聲門(mén)暴露等級(jí)，近99%的患者可達(dá)到聲門(mén)暴露I～I(xiàn)I 級(jí)（Cormack-Lehane 分級(jí)），而且插管時(shí)需要用力更輕、損傷更小、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[6，9-10]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，所有麻醉前評(píng)估無(wú)預(yù)期困難氣道的患者，使用可視喉鏡插管，喉鏡暴露為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，都能夠看到聲門(mén)，沒(méi)有患者的Cormack-Lehane 分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)或以上。采用可視喉鏡插管，可在喉鏡的屏幕上清晰顯示患者口腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，還可以錄制和保存插管過(guò)程中出現(xiàn)的一些異常解剖圖像，方便臨床教學(xué)和科研，特別適用于初學(xué)者，尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)生。

可視喉鏡雖然有其自身的優(yōu)點(diǎn)，但是在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了不足。聲門(mén)暴露得很好，但氣管導(dǎo)管的尖端不能夠到聲門(mén)，使用廠家配套的硬質(zhì)管芯雖然通過(guò)了聲門(mén)，但拔除管芯會(huì)有相當(dāng)大的困難，甚至?xí)⒁巡迦氲膶?dǎo)管一起退出聲門(mén)，最終導(dǎo)致插管失敗。這樣就使操作者處在了一個(gè)看得見(jiàn)聲門(mén)，卻插不進(jìn)管的窘境。許多研究[11-13]也表明，與普通喉鏡相比，可視喉鏡在困難氣道插管時(shí)能更好的提升會(huì)厭，提高聲門(mén)可視程度，改善困難氣道插管成功率、縮短插管時(shí)間。然而，在無(wú)明顯困難氣道的前提下，普通喉鏡與可視喉鏡在插管成功率及插管時(shí)間上卻無(wú)顯著差異。插管時(shí)握持導(dǎo)管的方法對(duì)插管成功和時(shí)間有一定的影響，執(zhí)筆式握持導(dǎo)管中部，可以更靈活地調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，這是目前插管時(shí)最常采用的技術(shù)。然而，更重要的是，氣管導(dǎo)管的塑形角度及形狀可能是聲門(mén)可見(jiàn)卻導(dǎo)管不能插的主要原因[12-14]。因此，能順利的插入氣管導(dǎo)管，又不出現(xiàn)明顯的插管并發(fā)癥，對(duì)于麻醉初學(xué)者來(lái)說(shuō)尤為重要。

受Hung 等[4]研究啟發(fā)，本研究采用臨床最為常用的4 種導(dǎo)管塑形方法，所有患者采用執(zhí)筆式握持導(dǎo)管進(jìn)行插管，結(jié)果顯示采用50° 蕉形彎管及50° 直管在喉外按壓、插管時(shí)間、一次插管成功率等方面均優(yōu)于35° 蕉形彎管及35° 直管，這與Hung 等研究中初學(xué)者在困難氣道模型上插管的結(jié)論一致，說(shuō)明氣管導(dǎo)管角度的塑形確實(shí)會(huì)影響初學(xué)者插管的成功率。同時(shí)，可能由于50° 蕉形彎管及50° 直管的角度更貼合喉咽的解剖形態(tài)，2 組需要喉外按壓較少，術(shù)后聲音嘶啞及咽痛發(fā)生例數(shù)也少于另外兩組。氣管插管時(shí)，喉鏡和導(dǎo)管對(duì)口咽、會(huì)厭、喉口、聲帶、氣管黏膜等部位的機(jī)械性刺激，都可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快以及心律失常等不良反應(yīng)，但本研究中4 組患者插管時(shí)均無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于使用可視喉鏡插管時(shí)不需要用力提起會(huì)厭，并且所有的患者都使用了達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑了氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管能快速順利通過(guò)聲門(mén)，加上達(dá)克羅寧的局部麻醉作用，減少了氣管插管引起的不良反應(yīng)[15-16]。

綜上所述，使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，50° 蕉形彎管及50° 直管均可以減少插管時(shí)間，減少術(shù)后咽部并發(fā)癥的發(fā)生率，且無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)變化。初學(xué)者使用可視喉鏡插管，建議氣管導(dǎo)管塑形成50° 蕉形彎管或50° 直管。