許恒軍，張配

山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院心內(nèi)科，山東菏澤 274300

心內(nèi)科是診療心血管疾病的臨床科室，由于?？茖傩詮?qiáng)，加之涉及疾病層面廣、難點(diǎn)多，所以對(duì)臨床工作提出了較高的要求[1]。臨床帶教是培養(yǎng)臨床專業(yè)人才的重要環(huán)節(jié)，然而隨著心內(nèi)科技術(shù)的不斷更新，常規(guī)臨床教學(xué)模式的局限性日益突顯，例如：難以激發(fā)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)興趣、實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解能力差、無(wú)法將理論與實(shí)踐充分結(jié)合等[2]。因此，探尋合理的教學(xué)模式保障心內(nèi)科臨床教學(xué)效果十分必要。1965 年，McMaster 大學(xué)首次提出啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)（problem originated clinical medical curriculum, PCMC）模式，其通過(guò)提出典型病例，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，利于促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐的結(jié)合，繼而增強(qiáng)教學(xué)效果[3]。問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problem basedlearning, PBL）將學(xué)生作為教學(xué)中心，重視探討臨床問(wèn)題的本質(zhì)，可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[4]。為了完善心內(nèi)科臨床教學(xué)方案，本研究選取2022 年6 月—2023 年5 月期間于單縣東大醫(yī)院實(shí)習(xí)的62 名心內(nèi)科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，分析PBL 與PCMC 模式取得的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的62 名臨床實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，根據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)間的先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，2022 年6—11 月期間實(shí)習(xí)的31 名實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組，2022 年12 月—2023 年5 月期間實(shí)習(xí)的31 名實(shí)習(xí)生作為研究組。對(duì)照組中男16 名，女15 名；年齡21～26 歲，平均（23.10±1.28）歲；學(xué)歷：本科26 名，研究生5 名；入科考試成績(jī)68～92 分，平均（78.88±5.75）分。研究組中男17 名，女14 名；年齡21～27歲，平均（23.20±1.25）歲；學(xué)歷：本科27 名，研究生4名；入科考試成績(jī)68～90 分，平均（78.85±5.49）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入科考試成績(jī)合格；②全日制本科及以上學(xué)歷；③臨床實(shí)習(xí)時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不服從心內(nèi)科實(shí)習(xí)安排者；②實(shí)習(xí)期間請(qǐng)假＞2 周者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)臨床教學(xué)模式。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備，以圖文、視頻、PPT 等方式講授理論知識(shí)，重點(diǎn)講解授課內(nèi)容的基本概念，使用模型演示操作方法，之后由實(shí)習(xí)生模擬，帶教老師認(rèn)真解答實(shí)習(xí)生提出的疑惑與問(wèn)題。

研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用PBL 與PCMC 模式進(jìn)行臨床教學(xué)。（1）PCMC 教學(xué)模式：①帶教老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、?？铺攸c(diǎn)、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)能力準(zhǔn)備具有典型特色的臨床案例資料，例如：先天性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、ST 段抬高心肌梗死等案例，完善與案例相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的課件制作。②將實(shí)習(xí)生分為若干個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組4～5 名成員，選取1 名組長(zhǎng)。帶教老師提前將心內(nèi)科典型案例發(fā)放給各實(shí)習(xí)小組，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生分析案例情況，自行通過(guò)書籍、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等方式查閱相關(guān)資料，全面了解疾病的病因、診療方法等基礎(chǔ)知識(shí)。③課堂上以小組為單位進(jìn)行病例介紹，由帶教老師把握整體教學(xué)方向，對(duì)實(shí)習(xí)生的思路與講解內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)。學(xué)習(xí)小組記錄學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題并將其反饋給帶教老師，帶教老師在課堂上引導(dǎo)實(shí)習(xí)生討論，解答相關(guān)疑問(wèn)。（2）PBL 教學(xué)模式：①根據(jù)準(zhǔn)備的典型案例資料設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，例如：“患者為何出現(xiàn)胸痛癥狀”“如何鑒別診斷”“就診后需要進(jìn)行哪些檢查項(xiàng)目”“如何確定治療方案”等。注意設(shè)計(jì)的問(wèn)題應(yīng)具有實(shí)用性、啟發(fā)性及討論價(jià)值。②帶教老師發(fā)放心內(nèi)科典型案例時(shí)將提出的相關(guān)問(wèn)題同時(shí)發(fā)送給學(xué)習(xí)小組，引導(dǎo)其思考問(wèn)題的解決方法，找出問(wèn)題答案。③課堂上進(jìn)行案例介紹后由1 名小組成員以多媒體、模型演示等方式解答相關(guān)問(wèn)題，其他組員予以補(bǔ)充，帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)討論方向。④完成授課后，帶教老師對(duì)于該次學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與歸納，點(diǎn)評(píng)匯報(bào)情況，評(píng)選出最佳學(xué)習(xí)小組，最后提出學(xué)習(xí)建議。

1.4 觀察指標(biāo)

①完成實(shí)習(xí)后，采用理論知識(shí)問(wèn)卷與實(shí)踐操作考核方式對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)成績(jī)進(jìn)行比較。其中理論知識(shí)問(wèn)卷共50 個(gè)選擇題，每題2 分，總分為100 分；實(shí)踐能力考核共5 個(gè)題目，實(shí)習(xí)生以盲選抽簽方式進(jìn)行考核，由3 名心內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)分，最高100 分，最終結(jié)果取均值。理論與實(shí)踐能力考核評(píng)分越高說(shuō)明實(shí)習(xí)生的教學(xué)成績(jī)?cè)郊选＂诮虒W(xué)前后，采用批判性思維能力測(cè)量表-中文版（Critical Thinking Disposition Inventory-chinese Version, CTDI-CV）對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的批判性思維能力進(jìn)行評(píng)估，量表包括分析能力、探尋真相、求知欲等7個(gè)方面，分值范圍為70～420 分，即分值越高說(shuō)明批判性思維能力越強(qiáng)。③采用《心內(nèi)科臨床教學(xué)滿意度調(diào)查表》對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括10 項(xiàng)內(nèi)容，分別為學(xué)習(xí)興趣、明確知識(shí)重點(diǎn)、學(xué)習(xí)積極性、拓寬知識(shí)面、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力、知識(shí)掌握程度、評(píng)判性思維、理論與實(shí)踐結(jié)合能力、師生雙向交流，量表總分為100 分，其中≥90 分為十分滿意，80～＜90 分為基本滿意，＜80 分為不滿意。教學(xué)滿意度=（十分滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)成績(jī)比較

研究組理論知識(shí)問(wèn)卷、實(shí)踐操作考核評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)成績(jī)比較［（±s），分］

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)成績(jī)比較［（±s），分］

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2.2 兩組實(shí)習(xí)生CTDI-CV 量表評(píng)分比較

教學(xué)前，兩組CTDI-CV 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，研究組CTDI-CV 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生CTDI-CV 量表評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生CTDI-CV 量表評(píng)分比較［（±s），分］

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2.3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

研究組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

3 討論

心內(nèi)科的專業(yè)性較強(qiáng)，收治的患者具有病情復(fù)雜、突發(fā)事件多等特點(diǎn)，加之涉及高精儀器與高危藥物，所以對(duì)于臨床醫(yī)師的專業(yè)技能提出了較高的要求[5]。臨床帶教是臨床實(shí)習(xí)生從學(xué)校過(guò)渡至臨床工作的關(guān)鍵階段，此階段可以促使實(shí)習(xí)生養(yǎng)成良好的臨床思維模式，提高發(fā)現(xiàn)與處理實(shí)際問(wèn)題的能力[6]。然而，常規(guī)心內(nèi)科臨床帶教以“帶教老師講授-實(shí)習(xí)生被接受”為主要模式，雖然帶教老師的主導(dǎo)性作用利于大量、快速地傳授專業(yè)知識(shí)與技巧，但實(shí)習(xí)生一直處于被動(dòng)接受的狀態(tài)中，缺少發(fā)散性思維能力與思考過(guò)程[7-8]。

PCMC 是一種新型的教學(xué)模式，其通過(guò)設(shè)計(jì)典型案例，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析，能夠激發(fā)其獨(dú)立思考的能力，促進(jìn)知識(shí)點(diǎn)的吸收，充分體現(xiàn)了臨床教學(xué)的實(shí)踐性、整體性與社會(huì)性[9-10]。同時(shí)，PCMC 教學(xué)模式以小組為單位進(jìn)行教學(xué)，不僅可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，且課堂上的匯報(bào)與演示利于增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的邏輯思維能力與語(yǔ)言表達(dá)能力。PBL 是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，其將實(shí)習(xí)生作為教學(xué)的主體，通過(guò)拋出問(wèn)題與引導(dǎo)其深入思考，能夠提高實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，使其逐漸掌握分析與處理問(wèn)題的方法[11]。PBL 聯(lián)合PCMC 教學(xué)充分結(jié)合兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，在教學(xué)過(guò)程中圍繞典型案例展開(kāi)分析，并運(yùn)用啟發(fā)式、實(shí)用性的問(wèn)題引導(dǎo)教學(xué)，進(jìn)一步培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維方式，以及解決問(wèn)題的能力[12-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組理論知識(shí)問(wèn)卷、實(shí)踐操作考核評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），CTDICV 量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，PBL聯(lián)合PCMC 教學(xué)模式將實(shí)習(xí)生的綜合能力培養(yǎng)作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)，可以充分激發(fā)其主觀能動(dòng)性，深入理解真實(shí)病例情況，并在觀察與交流中對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行驗(yàn)證，拓寬知識(shí)層面，實(shí)踐操作時(shí)更加自信與嫻熟，繼而促進(jìn)綜合能力的提升，進(jìn)一步提高了教學(xué)成績(jī)與批判性思維能力。此外，研究組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。相較于常規(guī)教學(xué)模式，PBL 聯(lián)合PCMC 教學(xué)模式更為靈活與生動(dòng)，實(shí)習(xí)生在不斷探索、查找、分析問(wèn)題的過(guò)程中提高了學(xué)習(xí)的積極性，且互相補(bǔ)充與促進(jìn)的小組學(xué)習(xí)方式增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神與凝聚力[14]。同時(shí)，PBL 聯(lián)合PCMC 教學(xué)模式增進(jìn)了帶教老師與實(shí)習(xí)生的交流，利于建立起良好的師生關(guān)系，所以兩種模式聯(lián)合應(yīng)用從多個(gè)方面提高了實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度。需要注意的是，PBL 聯(lián)合PCMC 教學(xué)前需要設(shè)計(jì)典型病例、構(gòu)建問(wèn)題，之后引導(dǎo)與啟發(fā)教學(xué)，對(duì)于帶教老師的教學(xué)能力與工作量提出了較高的要求，此方面仍需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)與優(yōu)化[15]。

綜上所述，PBL 聯(lián)合PCMC 教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床教學(xué)中具有較為理想的應(yīng)用效果，可以提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)成績(jī)、批判性思維能力與教學(xué)滿意度，適于推廣。