鄧秀英 彭秀秀

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330000

產(chǎn)時宮內(nèi)復(fù)蘇（intrauterine fetal resuscitation，IUFR）的概念始于20 世紀(jì)60 年代，是指為改善產(chǎn)時胎兒氧供而使用的一系列綜合措施，包括改變體位、吸氧、靜脈補(bǔ)液、停止縮宮劑、使用宮縮抑制劑等。宮縮抑制劑是產(chǎn)時IUFR 的關(guān)鍵一環(huán)，作用為減弱宮縮，降低子宮張力，改善胎盤灌注，減輕臍帶受壓，一般在產(chǎn)時子宮收縮過頻伴有異常胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)時使用，然而有研究[1-2]提示，產(chǎn)程中宮縮間歇期的子宮基礎(chǔ)張力升高可能為異常胎心監(jiān)護(hù)的獨(dú)立預(yù)測因素，因此提出，只要異常胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)，就可以使用宮縮抑制劑。然而目前國內(nèi)IUFR 中宮縮抑制劑的選擇并未取得廣泛共識，國外也缺乏充分的臨床證據(jù)支持。本研究通過比較硫酸特布他林與硫酸鎂在產(chǎn)時IUFR 的效果及安全性，以期為臨床宮縮抑制劑的選擇提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年6 月至2023 年6 月江西省婦幼保健院（本院）產(chǎn)時出現(xiàn)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)的產(chǎn)婦100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠；②孕齡≥37 周；③胎兒無先天性重要器官畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤失血性休克、胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等產(chǎn)科急重癥者；②高血壓、心臟病、癲癇、未經(jīng)控制甲亢等妊娠合并癥者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為特布他林組和硫酸鎂組，每組各50 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。宮縮過頻[3]定義為10 min 內(nèi)宮縮≥5 次。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2023-01-077 號）。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

臨產(chǎn)后，第一產(chǎn)程中行間斷胎心聽診，半小時一次，每次至少聽診60 s，電子胎心監(jiān)護(hù)2 ～4 h/次，如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，則隨時行電子胎心監(jiān)護(hù)，第二產(chǎn)程則持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)，立即內(nèi)診了解宮口擴(kuò)張、胎頭下降及羊水性狀，排除需立即剖宮產(chǎn)的緊急情況（胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等），同時啟動IUFR。使用宮縮劑的均立即停止。給予改變體位、8 L/min 鼻導(dǎo)管給氧，快速靜脈滴注500 ～1000 ml 平衡液治療。若觀察5 min 胎心率不能改善，特布他林組予硫酸特布他林注射液（成都華宇，國藥準(zhǔn)字 H20010704，規(guī)格：1 ml ∶0.25 mg）0.25 mg 皮下注射，硫酸鎂組予25%硫酸鎂注射液（國藥容生，國藥準(zhǔn)字 H20043974，規(guī)格：10 ml ∶2.5 g）16 ml 加入10% 葡萄糖溶液20 ml 靜脈推注15 ～20 min。做好術(shù)前準(zhǔn)備前提下，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，觀察復(fù)蘇效果，用藥15 min 內(nèi)胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)為Ⅰ類，復(fù)蘇有效，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測下陰道試產(chǎn)，若胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)Ⅱ類，甚至進(jìn)一步發(fā)展為Ⅲ類，復(fù)蘇無效，短時間無法陰道分娩者，啟動剖宮產(chǎn)流程，宮口開全，先露頭+2 以下，行陰道助產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組IUFR 成功率（用藥15 min 內(nèi)胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)為Ⅰ類）、藥物起效時間（宮縮頻率開始改善時間）、分娩方式、新生兒窒息（新生兒出生1 min Apgar 評分）、產(chǎn)后出血、心率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：新生兒出生1 min Apgar 評分4 ～7 分為輕度窒息，0 ～3 分為重度窒息。

產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰道分娩24 h 內(nèi)出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)≥1000 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦IUFR成功率、藥物起效時間比較

特布他林組IUFR 成功率為78.00%（39/50），硫酸鎂組為70.00%（35/50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；特布他林組藥物起效時間明顯快于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦IUFR成功率、藥物起效時間比較

2.2 兩組分娩方式、新生兒窒息情況比較

特布他林組無新生兒窒息發(fā)生，硫酸鎂組有6例輕度窒息（12.00%），特布他林組新生兒窒息率低于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組因胎兒窘迫行陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組分娩方式、新生兒窒息情況比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)后出血、心率、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

特布他林組產(chǎn)后出血率為4.00%（2/50），硫酸鎂組為6.00%（3/50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。特布他林組孕婦用藥后心率增快，但無1 例心率＞110 次/min。見表4。用藥后均無自覺不適癥狀，未發(fā)生需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)，硫酸鎂組孕婦用藥前后心率無明顯變化，但有8 例（16.00%）出現(xiàn)自覺不適癥狀，其中5 例出現(xiàn)惡心、輕微頭痛，3 例出現(xiàn)胸悶，經(jīng)減慢用藥速度后恢復(fù)正常，特布他林組需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 兩組心率變化比較（次/min，）

表4 兩組心率變化比較（次/min，）

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3 討論

產(chǎn)時胎兒健康狀況的評估主要來自胎心監(jiān)護(hù)。目前國內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識將產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)分為3類[6-7]。Ⅱ類是可疑胎心監(jiān)護(hù)，提示胎兒可疑缺氧，分娩過程中常見，預(yù)后具有不確定性，一旦出現(xiàn)，需立即檢查排外胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等產(chǎn)科緊急情況，實(shí)施IUFR 后再重新評估，這些措施可通過改善胎盤灌注以及母胎氧合而糾正或緩解胎兒缺氧狀況，使產(chǎn)程得以繼續(xù)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)自然分娩，或?yàn)殛幍乐a(chǎn)及剖宮產(chǎn)爭取時間，在一定程度上可以減少新生兒并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

3.1 療效分析

目前臨床常用的產(chǎn)時IUFR 措施包括立即停止宮縮劑、孕婦變換體位以解除下腔靜脈及臍帶受壓、給氧[8-9]、快速靜脈滴注500 ～1000 ml 平衡液或生理鹽水[10-11]，宮縮抑制劑是產(chǎn)時IUFR 中的關(guān)鍵一環(huán)，目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇硫酸鎂、硝苯地平、利托君等，而英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）推薦特布他林用于產(chǎn)時胎兒窘迫[12]，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南[13]中對于宮縮過頻伴有異常胎心監(jiān)護(hù)的處理也首先推薦特布他林。硫酸特布他林是一種腎上腺素能激動劑，可選擇性激動β 受體而舒張支氣管平滑肌，也可舒張子宮平滑肌，目前國內(nèi)主要用于呼吸道疾病的治療，產(chǎn)科臨床應(yīng)用及研究很少。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組IUFR 成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但特布他林組藥物起效時間明顯快于硫酸鎂組，宮縮開始抑制時間分別為（2.01±0.82）min與（8.13±2.36）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與Zahar 等[14]研究一致。另鄭崢等[15]關(guān)于產(chǎn)時IUFR 的研究顯示，與硝苯地平相比，特布他林藥物起效更快，開始起效時間分別為2 min（1 ～6 min）與6 min（1 ～10 min）。本研究中，特布他林組無新生兒窒息發(fā)生，而硫酸鎂組有6 例輕度窒息（12.00%），新生兒窒息率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），亦與Zahar 等[14]研究一致。綜上所述，與硫酸鎂、硝苯地平相比，在產(chǎn)時IUFR 中，特布他林藥物起效更快，可以為產(chǎn)科處理贏得時間，特別對于較嚴(yán)重的胎兒窘迫，能迅速抑制宮縮改善胎兒氧供，縮短胎兒在宮內(nèi)缺氧時間，降低新生兒窒息風(fēng)險。

3.2 安全性分析

硫酸特布他林主要有頭暈、頭痛、心悸、心動過速等中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)副作用，但發(fā)生率低，多為輕度，可耐受。Arias[16]研究提示，特布他林可使孕婦心率增快，但孕婦多可耐受。Zahar 等[14]在特布他林用于胎兒窘迫治療的研究中發(fā)現(xiàn)，特布他林并未增加孕婦的心血管副作用及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述研究相符，與硫酸鎂相比，雖然硫酸特布他林使孕婦心率增快，但孕婦耐受良好，未發(fā)生需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)，且產(chǎn)后出血率并未增加，提示特布他林用于產(chǎn)時IUFR 是安全的。

3.3 本研究局限性

本研究關(guān)于特布他林用于產(chǎn)時IUFR 有效性的研究，由于樣本量較少、對照單一，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，還需進(jìn)行多中心、大樣本的對照研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

綜上所述，特布他林用于產(chǎn)時IUFR，起效迅速，副作用小，可作為產(chǎn)時緊急IUFR 的選擇方案。