王亦倩 王乾佑 管同康 趙雯霞 陳朝明

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210006；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院針灸科，江蘇南京 210006

干眼癥是臨床常見的慢性眼表疾病，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。目前西醫(yī)多采用對癥治療，但無法有效從病因源頭解決問題[1]，故不斷尋找干眼癥的有效治療方法是臨床一大亟待解決的問題。陳朝明教授認(rèn)為，干眼者，以瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）型居多，且MGD 型干眼癥以肝腎陰虛型多見，臨床上使用針灸治療本病，應(yīng)以“滋陰潤目”為其治療大法，從而達到滋養(yǎng)肝腎、潤目明睛的治療效果?！白剃帩櫮俊贬槾谭ㄊ顷惓鹘淌谔岢龅闹委烳GD 型干眼癥的針刺經(jīng)驗方案，包括體針針刺和瞼板腺點刺兩部分，臨床療效顯著。本文將從病因病機、“滋陰潤目”針刺法介紹、典型病例、針刺機理討論等方面介紹陳朝明運用“滋陰潤目”針刺法治療MGD 型干眼癥經(jīng)驗，以期為臨床治療MGD 型干眼癥提供新的思路與方法。

1 病因病機

干眼癥是一種由于各種因素導(dǎo)致淚液的質(zhì)或量及動力學(xué)異常，從而形成以淚膜不穩(wěn)定為主要特征的眼表疾病[2]。臨床常表現(xiàn)為眼部干澀、眼紅、眼癢、眼異物感及視力障礙等不適癥狀[3]。其發(fā)病機制常與炎癥、免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡及性激素相關(guān)。近年來，隨著工作生活方式的改變、環(huán)境的污染，干眼癥的發(fā)病率正在逐年增加[4]。

有相關(guān)研究[5-7]表明，目前干眼患者中瞼板腺異常的比例高達65%，由此可見引發(fā)干眼的主要因素是MGD。MGD 是瞼板腺的一種慢性、彌漫性病變，主要特征為腺體終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼脂分泌質(zhì)或量的改變[8]，可較大程度影響淚膜穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)干眼的情況，影響患者的生活質(zhì)量。對于MGD型干眼癥患者的臨床干預(yù)，目前西醫(yī)多采用瞼緣清潔、瞼板腺按摩、熱敷、人工淚液、抗炎抗菌藥等治療，可短期改善患者眼部的不適癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效欠佳[9]。相較于西醫(yī)治療，針灸等中醫(yī)藥治療在恢復(fù)瞼板腺功能、改善干眼癥狀方面具有獨特療效。因針灸具有副作用小、療效持久穩(wěn)定等優(yōu)勢，相關(guān)的臨床研究日趨增多[10]。

干眼癥屬祖國醫(yī)學(xué)“白澀癥”“神水將枯”等范疇。其常見病因有外感六淫、用眼過度、飲食不節(jié)、手術(shù)外傷等[11]。MGD 型干眼癥臨床表現(xiàn)多見眼干澀、眼癢、眼痛、異物感及瞼緣發(fā)紅、眼瞼發(fā)黏等，也可將其歸為“白澀癥”的范疇[12]?！鞍诐Y”首載于明代傅任宇所著《審視瑤函》，謂其癥狀為“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏蒙”[13]。本病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、眼部氣血津液輸布障礙密切相關(guān)，正如《靈樞·大惑論》所記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”[14]，《諸病源候論》云：“其液竭者，則目澀”[15]。臨床常將干眼癥分為肝腎陰虛型、肺陰不足型、邪熱留戀型、脾胃濕熱型、氣陰兩虛型[16]。陳朝明教授認(rèn)為MGD 型干眼以肝腎陰虛型偏多?！吨T病源候論》卷二十八曰：“目，肝之外候也。臟腑之精華，宗脈之所聚，上液之道，若悲哀內(nèi)動腑臟，則液道開而泣下，其液竭者，則目澀”[15]?！躲y海精微》曰：“淚乃肝之液”[17]。肝開竅于目，肝精血可濡潤滋養(yǎng)眼睛。肝主疏泄，肝臟在津液氣血輸布排泄中有非常重要的作用，因此淚液的生成分泌與肝臟密切相關(guān)。若肝陰虛損，則目睛失養(yǎng)。《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液”[18]。腎者主水，對全身津液的輸布代謝有主要的調(diào)節(jié)作用；五臟六腑的精氣，都可上注于目睛，腎主藏精，腎精充足則眼部滋潤明亮，若腎陰不足則目珠失于濡潤、干澀不爽[19]。所以肝腎陰虛易導(dǎo)致眼部干澀，針對MGD 型干眼癥臨床常見的肝腎陰虛型，陳朝明教授提出“滋陰潤目”針刺法，具體介紹如下。

2 “滋陰潤目”針刺法

2.1 體針針刺

主穴：養(yǎng)老（雙側(cè)）、三間（雙側(cè)）、攢竹透魚腰（雙側(cè)）、絲竹空透瞳子髎（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）。配穴：腎俞（左側(cè)）、肝俞（左側(cè)）。

針灸操作方法：術(shù)者雙手常規(guī)消毒，患者取俯臥位，胸口墊一較大枕頭，患者下巴抵于枕頭上，頸部得以放松，同時可露出頭面部，采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒，可根據(jù)患者體形胖瘦適當(dāng)選取進針深度，在針刺得氣后，養(yǎng)老、三間2穴采用平補平瀉法；風(fēng)池穴采用平補平瀉法，針感到達對側(cè)眼部為宜；腎俞、肝俞針刺用補法；眼周穴位不提插捻轉(zhuǎn)。每周2 次，連續(xù)治療6 周，6 周為1 個療程。

2.2 瞼板腺點刺

操作方法：在體針治療后，囑患者取仰臥位，對眼部消毒后，術(shù)者雙手常規(guī)消毒后，以一手翻開患者上眼瞼，以上瞼緣暴露為宜，另一手用碘伏棉簽對瞼板腺消毒后，使用0.25 mm×40 mm 一次性無菌毫針沿瞼板腺緣快速點刺10 次。點刺后用干棉球迅速擦干出血，并用紗布遮擋眼睛1 日，囑患者保持眼部清潔、不要揉眼。每周2 次，連續(xù)治療6 周，6 周為1 個療程。

3 典型病例

周某，女，55 歲，主訴“雙目干澀2 年”，患者訴近2 年因電子產(chǎn)品使用過多而雙目干澀，眼部有異物感，使用眼藥水后稍緩解，干燥環(huán)境及用眼過度時癥狀加重，現(xiàn)患者為求進一步治療來針灸科門診就診。患者神清，精神可，納可，二便調(diào)，夜夢多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2022 年5 月3 日于眼科就診，檢查結(jié)果示淚膜破裂時間（break-up time， BUT）：右眼3.10 s，左眼3.60 s；淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）（無麻醉），右眼3 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。雙眼瞼緣稍充血，雙眼瞼板腺口可見脂栓，瞼板腺分泌物增多，色黃白；瞼板腺缺失評分1 分（缺失比例≤1/3）；雙眼脂質(zhì)層厚度≈30 nm。中醫(yī)診斷：白澀癥肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：MGD 型干眼癥。治療法則：疏經(jīng)通絡(luò)，補益肝腎。治療方案：治以“滋陰潤目”針刺法。取穴：養(yǎng)老（雙側(cè)）、三間（雙側(cè)）、攢竹透魚腰（雙側(cè)）、絲竹空透瞳子髎（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、腎俞（左側(cè)）、肝俞（左側(cè)）。體針治療結(jié)束后，囑患者仰臥，行瞼板腺點刺治療。

治療1 次后，患者自覺眼部干澀減輕，經(jīng)過3 次治療后，患者訴眼部異物感較前好轉(zhuǎn)。囑患者注意用眼休息，飲食清淡，保持良好心情，連續(xù)治療2 個月后，眼部干澀、異物感基本消失。

2022 年6 月30 日，患者于眼科門診檢查示，BUT：右眼7.20 s，左眼8.10 s；SIT（無麻醉），右眼6 mm/5 min，左眼6 mm/5 min。雙眼瞼緣不紅，雙眼瞼板腺口可見脂栓，瞼板腺分泌物色白，較前減少；瞼板腺缺失評分1 分（缺失比例≤1/3）；雙眼脂質(zhì)層厚度≈60 nm。

該患者臨床診斷明確，經(jīng)“滋陰潤目”針刺法治療后，眼部干澀、異物感等癥狀較治療前明顯改善，專科檢查結(jié)果較前明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

4.1 瞼板腺點刺機理淺析

干眼的發(fā)病機制較為復(fù)雜，其核心特征是淚膜不穩(wěn)定[20]。淚膜是正常眼表的重要組成部分之一，它由脂質(zhì)層、水液層、黏液層共同組成。瞼板腺位于上下眼瞼，瞬目時會分泌瞼脂到眼表，形成淚膜的最外層——脂質(zhì)層，可以維持淚膜穩(wěn)定性，滋潤眼表并減少、減慢淚液的蒸發(fā)[21]。相比下瞼，上瞼的瞼板腺數(shù)量多且形狀大，所以點刺選取上瞼，有效率高，可減少患者的針刺痛苦。當(dāng)出現(xiàn)MGD 時，腺管堵塞導(dǎo)致瞼脂排出困難，或腺體分泌瞼脂減少，引起脂質(zhì)層異常，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)眼干、眼異物感等眼部不適癥狀[9]。陳教授認(rèn)為，瞼板腺點刺對瞼板腺具有一定的刺激作用，可以使淚腺即時分泌淚水，滋潤眼球；運用毫針點刺瞼板腺，直接作用于瞼板腺，也有利于改善瞼板腺功能，促進局部循環(huán)，從而使瞼脂的分泌與排泄得到改善，因此恢復(fù)脂質(zhì)層功能、加強淚膜的穩(wěn)定性。

4.2 體針選穴依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：經(jīng)脈所過，主治所及。養(yǎng)老屬手太陽小腸經(jīng)，小腸經(jīng)循行經(jīng)過目內(nèi)外眥，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》有述：養(yǎng)老“治目視不明”[22]。針刺養(yǎng)老穴，可有效治療眼部相關(guān)疾病?！夺樉拇蟪伞ざ块T》云“目眥急痛：三間”[23]?！栋侔Y賦》：“目中漠漠即尋攢竹，三間”，且三間穴為手陽明大腸經(jīng)之輸穴，陽明經(jīng)多氣多血，針刺輸穴可促進經(jīng)脈氣血運行通暢，上達面部頭目，故目之疾患，常取三間穴[24]。攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，可疏風(fēng)泄熱、通經(jīng)活絡(luò)明目；魚腰穴對眶上神經(jīng)痛、目赤腫痛等眼部疾患有突出的治療作用，攢竹透魚腰可擴張眼周局部毛細(xì)血管，促進血液循環(huán)，進而緩解患者眼部干澀等不適感[25]?！督?jīng)穴解》：“絲竹空之本病，目赤，視物疏疏不明，目眩頭痛”，絲竹空又屬三焦經(jīng)，三焦是氣血運行的通道，針刺絲竹空可助津液運行，滋陰泄熱，從而改善眼部干澀癥狀；瞳子髎位于目外眥旁，屬足少陽膽經(jīng)，可清熱明目；絲竹空透瞳子髎可增強刺激，進而改善淚液分泌的情況[26-27]。攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎四穴均為眼周穴位，婁尚等[28]研究發(fā)現(xiàn)針刺眼部周圍穴位治療干眼癥比單純使用人工淚液更有效。風(fēng)池穴與眼有密切關(guān)聯(lián)，具有清利頭目、疏風(fēng)解表等作用，針刺時針感向?qū)?cè)眼球方向放射，對眼部疾患的療效更佳[24]。

4.3 左升右降，左陰右陽

《素問·生氣通天論》有言：“陰平陽秘，精神乃治”[29]。人體的陰陽平衡至關(guān)重要，是保持健康與否的關(guān)鍵。人體氣機的運行與自然相應(yīng)，左升右降，且人體左側(cè)陰氣與右側(cè)陽氣始終處于相對偏衰。對于人體左右陰陽的調(diào)節(jié)，是臨床治療諸多疾病取得療效的重要影響因素，周煒等[30]提出左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法，即左取陰經(jīng)，右取陽經(jīng)。通過調(diào)整先天左右陰陽的偏衰，兼顧左右氣機的升降來使人體恢復(fù)臟腑氣血陰陽平和，從而達到治病防病的目的，在臨床上取得了較為突出的療效。陳教授基于“左陰右陽、左升右降”理論及個人臨床經(jīng)驗，選取左側(cè)肝俞、左側(cè)腎俞來治療肝腎陰虛型干眼癥。上述兩穴針刺得氣后用補法，可直接調(diào)節(jié)肝腎兩臟，補益肝腎之陰；左側(cè)主升，選取左側(cè)肝俞腎俞，可使肝腎陰精上升至眼部，以求滋陰潤目、濡養(yǎng)目珠之功?！白剃帩櫮俊贬槾谭ň哂袃?nèi)外同治、上下兼顧的特點，可有效促進淚液分泌，從而增強淚膜穩(wěn)定性，進而有效改善眼部干澀、異物感等不適癥狀[31]。

5 小結(jié)

MGD 型干眼癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前MGD 型患者數(shù)量日益增加，在治療MGD 型干眼癥常采用的方法中，人工淚液、瞼板腺按摩等治療手段雖有一定的短期療效，但屬于對癥治療，長期療效欠佳，無法從根本上解決問題。陳教授認(rèn)為，肝腎陰虛是MGD 型干眼癥最常見的臨床中醫(yī)證型，滋補肝腎應(yīng)當(dāng)貫穿MGD 型干眼癥治療的全過程?！白剃帩櫮俊贬槾谭ň哂幸欢ㄌ厣?，包括體針針刺與瞼板腺點刺兩部分。點刺瞼板腺可改善瞼板腺功能，促進瞼板腺正常分泌瞼脂，從而改善淚膜穩(wěn)定性；體針針刺體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念、辨證論治和標(biāo)本同治。本針刺法兼顧滋補肝腎與調(diào)節(jié)瞼板腺功能兩個方面，可有效調(diào)節(jié)眼部津液輸布，進而有效緩解眼部的各種不適癥狀，對于改善MGD 型干眼癥患者的眼干澀、眼癢、眼異物感、眼紅等主觀癥狀有較強優(yōu)勢，且遠(yuǎn)期療效可觀。本針刺療法操作方便、臨床效果顯著、副作用小，可應(yīng)用于MGD 型干眼癥的臨床治療，但行瞼板腺點刺操作前，應(yīng)向患者解釋操作的部位是瞼板腺緣而非眼球，并說明此操作的療效，可減少患者的誤解和恐懼心理。操作結(jié)束后，應(yīng)囑患者注意眼部清潔，勿揉眼，預(yù)防眼部感染。本文基于陳朝明教授對MGD 型干眼癥的臨床診療經(jīng)驗，具體介紹了“滋陰潤目”針刺法，此法臨床療效確切，操作簡單，值得臨床應(yīng)用推廣。