梅雨航 盧益萍

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，遼寧沈陽(yáng) 110032

濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的具有多形性皮損和滲出傾向的一種皮膚炎癥反應(yīng)，常表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、瘙癢、糜爛及滲出等，根據(jù)皮損特點(diǎn)臨床分為急性、亞急性、慢性三期，該病具有病情頑固、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，由于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活環(huán)境的巨大變化，我國(guó)濕疹的流行率有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們?nèi)粘９ぷ骱蜕畹馁|(zhì)量。濕疹的發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜，古今中外名醫(yī)也從多種角度提出對(duì)于濕疹病因病機(jī)的理解和探討，本文從經(jīng)絡(luò)、臟腑與皮膚之間的聯(lián)系出發(fā)，將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)整體，探討濕疹由表入里、由內(nèi)達(dá)外的發(fā)病過(guò)程和發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而為濕疹的理論研究進(jìn)行補(bǔ)充與完善，以及為濕疹的臨床預(yù)防與治療提供新的臨床思路。

1 臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚一體觀理論

1.1 臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚一體觀理論是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)

中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體的統(tǒng)一性是以五臟為中心，配以六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把五體、五官、九竅等全身組織器官聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)整體實(shí)現(xiàn)的[2]。①臟腑。臟腑以經(jīng)絡(luò)、筋骨、氣血精津相聯(lián)系構(gòu)成以五臟為中心的整體，臟腑的功能并不是各自為政，而是在相互依存、互相制約的情況下，各負(fù)其責(zé)，構(gòu)成一個(gè)完整的機(jī)體。②經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)以十二經(jīng)脈為主體，與十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、經(jīng)筋等連屬分支共同運(yùn)行全身氣血。經(jīng)絡(luò)分布于人體的頭面、四肢、軀干、臟腑，能夠溝通聯(lián)絡(luò)上下內(nèi)外，是機(jī)體信息傳導(dǎo)反饋的調(diào)控通路。③皮膚。皮膚位于人體最表層，是抗御外邪的第一道防線，同時(shí)也是疾病產(chǎn)生和變化的首要表現(xiàn)部位。

1.2 臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚一體觀與濕疹發(fā)病機(jī)制之間的關(guān)系

內(nèi)在臟腑的病變通?？梢酝ㄟ^(guò)外在皮損的表現(xiàn)反映出來(lái)，同時(shí)，發(fā)生于皮膚表面的病變也可以循經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳臟腑，從而誘發(fā)內(nèi)在臟器產(chǎn)生病變。經(jīng)絡(luò)作為聯(lián)系皮膚與臟腑之間的橋梁，使皮膚與臟腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)的整體。臟腑在內(nèi)，而其經(jīng)絡(luò)輸布流注于皮表，因此臟腑-經(jīng)脈-皮膚，是一個(gè)完整的組織功能系統(tǒng)，而非獨(dú)立存在。

古代無(wú)“濕疹”之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“浸淫瘡”之范疇，又因其病因病機(jī)、病位、皮損表現(xiàn)等不同，稱之為“血風(fēng)瘡”“火革瘡”“痛瘡”“濕毒瘡”“旋耳瘡”“腎囊風(fēng)”“繡球風(fēng)”等名稱。疾病的形成一般是內(nèi)外合邪或邪犯其虛，兩虛相得，乃客其形。目前中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)、濕、熱邪為濕疹外感的主要病因?！端貑?wèn)·皮部論》曰：“邪氣客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也”，病邪能夠由皮膚通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)到達(dá)各臟腑，在機(jī)體稟賦不耐的基礎(chǔ)上，發(fā)為各種內(nèi)科疾患。而各臟腑之病亦可沿經(jīng)脈之通路到達(dá)其所主皮膚分部，與風(fēng)、濕、熱等外邪相合，內(nèi)外搏結(jié)，浸潤(rùn)肌膚，發(fā)為各種皮膚疾患。

2 經(jīng)絡(luò)辨證

經(jīng)絡(luò)是溝通人體上下、表里、內(nèi)外各個(gè)組織的通路，外達(dá)皮膚，內(nèi)應(yīng)臟腑?！端貑?wèn)·繆刺論》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈……入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”[3]，正闡明體表的毒邪由外傳里、內(nèi)攻臟腑，或臟腑內(nèi)在的病變由里出表、外達(dá)肌膚，都是由經(jīng)絡(luò)的傳變所主導(dǎo)而致。這種傳變既發(fā)生在各臟腑、組織、器官之間，也發(fā)生于體表與內(nèi)臟之間，既能把局部的信息感傳于全身，又能把整體的信息傳導(dǎo)于某一局部[4]。經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)重要的辨證方式之一，在濕疹的病因病機(jī)探究以及治療中起到重要的指導(dǎo)作用。

2.1 經(jīng)絡(luò)的生理功能與濕疹發(fā)病機(jī)制之間的關(guān)系

2.1.1 內(nèi)外聯(lián)絡(luò)，溝通表里 《靈樞·海論》中提到：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，即指出經(jīng)絡(luò)中的經(jīng)脈、經(jīng)別與奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈，縱橫交錯(cuò)，入里出表，通上達(dá)下，聯(lián)系了人體各臟腑組織；經(jīng)筋、皮部聯(lián)系了肢體筋肉皮膚，加之細(xì)小的浮絡(luò)和孫絡(luò)形成了一個(gè)統(tǒng)一的整體。因此，經(jīng)絡(luò)是皮膚與臟腑之間聯(lián)系的橋梁，能夠聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，溝通表里，使皮膚與臟腑之間緊密聯(lián)系。

當(dāng)人體患病時(shí)，內(nèi)在臟腑的病變由里出表、外達(dá)肌膚，通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映在皮膚上，進(jìn)而在體表經(jīng)絡(luò)循行的部位可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水腫、干燥增厚、濕潤(rùn)浸漬等濕疹樣皮損表現(xiàn)，以及瘙癢、疼痛、麻木等自覺(jué)感受，正如朱丹溪在《丹溪心法·能合色脈可以萬(wàn)全》中所說(shuō)：“蓋有諸內(nèi)者形諸外”，展現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)作為橋梁承接這個(gè)由深出淺、由里出表的傳變過(guò)程，使其形成一個(gè)完整的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。

2.1.2 通行氣血營(yíng)養(yǎng)，濡養(yǎng)臟腑 《靈樞·本臟》載：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！闭f(shuō)明經(jīng)絡(luò)能夠輸布?xì)庋︷B(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)，為各組織器官的功能活動(dòng)提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而維系機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。牛陽(yáng)教授基于氣血理論[5]以及葉天士治“癥瘕案”所言：“久留濕熱瘀留……若非宣通氣血壅遏，恐非至理”[6]指出，“氣血壅遏”是急性濕疹發(fā)病的基本病機(jī)，風(fēng)濕熱三種實(shí)邪侵襲人體積聚于體內(nèi)，引起經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢，反之氣血運(yùn)行受阻，又加重實(shí)邪的積聚，日久往復(fù)，最終導(dǎo)致氣血壅遏、各臟腑失于濡養(yǎng)，從而打破陰陽(yáng)平衡，于皮膚則出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛或干裂、脫屑等急性濕疹表現(xiàn)。而經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通路，一旦失常則氣血逆亂，陰陽(yáng)失衡，加重濕疹的病理變化。

2.1.3 抗御外邪，保衛(wèi)機(jī)體 營(yíng)氣行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外[7]。經(jīng)絡(luò)“行血?dú)狻倍範(fàn)I衛(wèi)之氣密布周身，在內(nèi)和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，在外抗御病邪，保衛(wèi)機(jī)體，如《靈樞·繆刺論》篇說(shuō)：“夫邪客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃”正是體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)的抗邪作用。

絡(luò)脈是人身細(xì)小的脈絡(luò)，遍布于機(jī)體各部分，在里能夠交織于臟腑及各大經(jīng)絡(luò)之間，而在表，皮膚為經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的最末端，易受全身氣血盈虧的影響[8]。外感病邪，首犯絡(luò)脈，絡(luò)脈與營(yíng)衛(wèi)之氣與邪交爭(zhēng)，停留在肌表絡(luò)脈之間；內(nèi)傷雜病，病邪由臟腑所發(fā)，通過(guò)經(jīng)脈而至絡(luò)脈，致絡(luò)脈郁滯、功能失調(diào)，郁于肌表而不能外達(dá)。最終，內(nèi)外之邪淫溢肌表，即出現(xiàn)潮紅水腫，滋水浸淫，或肥厚粗糙，干燥脫屑等濕疹樣的皮損表現(xiàn)。

2.1.4 津血互滲，相化而合 津血互化是氣血運(yùn)行和交換的關(guān)鍵。《靈樞·癰疽》載： “中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！睆?qiáng)調(diào)了孫絡(luò)是津血互化的主要場(chǎng)所；而“孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”以及《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云：“經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)”，則體現(xiàn)了孫絡(luò)中的氣血具有雙向流動(dòng)的特點(diǎn)，使絡(luò)脈之氣血與行于腠理肌肉之津液的雙向滲灌和交換，從而實(shí)現(xiàn)氣血津液的相互轉(zhuǎn)化[9]。若經(jīng)絡(luò)功能異常，津血互化失衡，機(jī)體臟腑組織失去血之供養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致素體虛弱，難以抵抗邪氣，易受外邪侵襲，同時(shí)血虛、血熱亦或是血燥，均可引起內(nèi)風(fēng)，兩邪交織，使風(fēng)濕熱邪滯留肌表，出現(xiàn)紅斑，丘疹等證候。

2.2 局部經(jīng)絡(luò)辨證

根據(jù)濕疹的皮損部位，結(jié)合其在經(jīng)絡(luò)循行上的分布，可為濕疹的辨證與治療提供方向。下面將人體分為三部分進(jìn)行探討。

2.2.1 頭面部 濕疹發(fā)于頭皮部，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)，應(yīng)從清利膀胱、肝膽濕熱方向論治；發(fā)于口唇部，足陽(yáng)明胃經(jīng)循口繞唇，應(yīng)當(dāng)清泄脾胃之熱；發(fā)于耳部，屬肝膽經(jīng)所過(guò)之處，宜疏解肝膽風(fēng)熱。

2.2.2 軀干部 乳頭濕疹，與足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)聯(lián)系緊密，在治療過(guò)程中適當(dāng)加入疏肝調(diào)暢的藥物和益胃和合的藥物；脅肋部濕疹循肝經(jīng)分布，皮損主要表現(xiàn)為陰囊濕疹，肝之經(jīng)脈循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，且多以濕熱癥狀為主，當(dāng)以清利肝經(jīng)濕熱為主要治法。

2.2.3 四肢部 對(duì)于四肢部皮損，首先辨別皮損發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，內(nèi)側(cè)病變主陰經(jīng)，多為虛證；外側(cè)病變主陽(yáng)經(jīng)，多為實(shí)證，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，具體治療還需結(jié)合疾病主癥、病程等臨床表現(xiàn)進(jìn)行選擇。

3 臟腑辨證

《千金要方》云：“夫五臟六腑者，內(nèi)應(yīng)骨髓，外合皮毛膚肉”，說(shuō)明臟腑病變與濕疹的發(fā)病機(jī)制之間有著密不可分的聯(lián)系。心氣虛弱，氣血難運(yùn)；或肺失宣降，水濕積聚；或脾失健運(yùn)，濕邪四溢；或肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)；或腎陽(yáng)虛衰，失于溫煦，以上五臟的病變皆可引起濕疹的病發(fā)。

3.1 心與濕疹

《素問(wèn)·至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，最早提出了瘡瘍的病因病機(jī)與心有關(guān)。后《諸病源候論·浸淫瘡候》載：“粟瘡作癢，屬心火內(nèi)郁，外感風(fēng)邪”，《證治準(zhǔn)繩》載：“心有風(fēng)熱，生浸淫瘡遍體”，皆指出濕疹的發(fā)病與心火有關(guān)。

心主血脈，首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈”，即指出心有主導(dǎo)機(jī)體血行及脈運(yùn)的功能。心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行于脈中，流注周身，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡肌膚，維持人體的生理機(jī)能。若心主血脈功能失調(diào)，血之運(yùn)行失司，則會(huì)產(chǎn)生血熱、血虛、血燥、血瘀等在濕疹發(fā)病過(guò)程中起到重要作用的病理因素[10]。急性期心火內(nèi)熾，血分熱盛，熱傷血絡(luò)，致熱郁肌表，則可見(jiàn)口舌生瘡、皮膚滋水糜爛；久病傷陰，耗傷心血，血虛脈澀，致肌膚失養(yǎng)，則可見(jiàn)皮膚干燥脫屑、瘙癢難解；慢性期，血虛脈澀，生瘀阻絡(luò)，致血不濡膚，則可見(jiàn)皮膚粗糙增厚、肌膚甲錯(cuò)。

此外，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心主宰五臟六腑的功能活動(dòng)，并主導(dǎo)人體的精神意識(shí)。若心神失養(yǎng)，神明無(wú)依，情志內(nèi)郁，患者可出現(xiàn)心煩躁郁、失眠多夢(mèng)等精神之癥，甚則出現(xiàn)瘙癢劇烈、疼痛難忍等異常之感。

心火是濕疹發(fā)病的病因之一，血脈失調(diào)是其發(fā)病的前提，心神失養(yǎng)是其瘙癢的重要病機(jī)，這三者貫穿于整個(gè)濕疹的發(fā)病過(guò)程[11]。

3.2 肺與濕疹

肺主皮毛，宣發(fā)布散衛(wèi)氣運(yùn)行于周身體表，而《靈樞·本藏》中提到：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，可見(jiàn)衛(wèi)氣循于周身，能夠固護(hù)皮膚抗擊外邪，且能起到濡潤(rùn)皮膚的作用。若肺氣虛弱，衛(wèi)失調(diào)控，則腠理不固，外邪易侵，郁于衛(wèi)表，致氣血壅滯，皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢等表現(xiàn)；肺朝百脈，助心行血，若肺氣不足，血行失調(diào)，則皮膚失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)為干燥、脫屑等；肺為水之上源，主通調(diào)水道，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝輸布運(yùn)行，若肺功能失常，津液輸布調(diào)控失衡，則水濕內(nèi)停，久聚無(wú)度，致皮膚出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)。

3.3 脾與濕疹

“諸濕腫滿，皆屬于脾”出自《素問(wèn)·至真要大論篇》，意為凡因水濕積聚而引起的水腫或腹?jié)M，都屬于脾的疾患，可見(jiàn)脾與濕邪之間有著密切的聯(lián)系，而中醫(yī)將濕邪視為濕疹發(fā)病之本，貫穿于濕疹病程的始終，也是濕疹難治、久治的根源所在[12]。由此可知若脾之功能失常，便可以引起濕疹的發(fā)病。

脾主運(yùn)化，水液的吸收、輸布和代謝有賴于脾的運(yùn)化功能。若因稟賦不足或飲食不節(jié)等原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，則水液運(yùn)行失司，壅滯體內(nèi)，阻滯氣血津液的運(yùn)行。而朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”，火與水濕相結(jié)合，化為濕熱，浸淫肌表，表現(xiàn)為紅腫、滋水等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。

此外，脾為氣血生化之源，水飲食物通過(guò)脾臟轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收，輸布全身，成為氣血等生命物質(zhì)化生的來(lái)源，供機(jī)體的需要。若脾虛日久，氣血生化無(wú)源，不能榮養(yǎng)周身，可見(jiàn)皮膚粗糙增厚、干燥脫屑等血虛風(fēng)燥之象。

因此符文彬教授認(rèn)為，風(fēng)、濕、熱邪為濕疹之標(biāo)，而其本以脾虛為主。脾虛伴隨濕疹病程的始終，所以無(wú)論是濕疹的任何一種證型，或是濕疹治療過(guò)程中的任意一個(gè)環(huán)節(jié)，脾胃的調(diào)理都占據(jù)著重要的地位[13]。

3.4 肝與濕疹

《靈樞·本神》提出“肝藏血”，認(rèn)為肝有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。若肝血不足，筋脈、爪甲、肌膚等失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)肌膚不榮，膚色瘀暗，干燥枯褐。同時(shí)，肝主疏泄的理論最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論篇》[14]，后經(jīng)朱丹溪、喻嘉言等醫(yī)家完善，認(rèn)為肝有疏通調(diào)暢人體氣機(jī)的功能。若肝失調(diào)暢，氣機(jī)郁滯，日久不解，必致瘀血內(nèi)停，肌膚甲錯(cuò)，皮膚角化肥厚、干燥粗糙。

此外，由于濕疹病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，且易反復(fù)，加之癥狀瘙癢，劇烈難耐，若肝功能失調(diào)，氣機(jī)不達(dá)，情志難抒，易使患者出現(xiàn)煩躁抑郁、焦慮不安等癥狀。研究表明[15]，精神方面的原因在慢性濕疹的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中起到重要作用，尤其是情緒方面，如急躁易怒、抑郁、焦慮等，更是極易導(dǎo)致慢性濕疹復(fù)發(fā)。

3.5 腎與濕疹

《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液”，表明腎在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝方面起到主導(dǎo)作用。若腎之功能失調(diào)，氣化失常，開(kāi)闔無(wú)度，則津液乏源，肌膚失養(yǎng)，或津液停滯，外溢肌膚。另外，肝與腎之間關(guān)系密切，腎藏精，主宰先天生殖之精與后天臟腑之精。精聚為髓，精髓化生為血，而肝藏血，精血同源，互滋互生，即肝腎同源，互制互約。若腎精虧虛，則肝血不足，同樣可發(fā)為慢性濕疹。

《景岳全書(shū)·傳忠錄·命門(mén)余義》中對(duì)于腎的描述：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”可見(jiàn)腎之陰陽(yáng)在維持整體陰陽(yáng)平衡方面起到了重要的作用。若腎精虧虛，先天稟賦不足，久則五臟皆虛，陰陽(yáng)失衡，肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢等癥。病久或后天滋補(bǔ)不力，五臟受累更甚，反擾先天之本，則使病情發(fā)展為慢性，更易頑固難愈。

4 小結(jié)

濕疹是一種極為復(fù)雜的皮膚疾病，其病因病機(jī)繁雜多變，所以濕疹在臨床治療上也往往會(huì)出現(xiàn)纏綿難愈，反復(fù)無(wú)常，難以根治的表現(xiàn)。本文認(rèn)為濕疹的發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)二者之間的聯(lián)系緊密，將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)整體進(jìn)行辨證論治，臟腑的病變可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳變至皮膚，從而反映為皮損表現(xiàn)，而皮膚的病變亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳內(nèi)，從而損害臟器。注重將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)完整的系統(tǒng)，從外入內(nèi)，由內(nèi)達(dá)外，內(nèi)外合治，才可從較為全面的角度對(duì)濕疹進(jìn)行審視，從而完善對(duì)于濕疹的治療。