梅雨航 盧益萍

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科，遼寧沈陽 110032

濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的具有多形性皮損和滲出傾向的一種皮膚炎癥反應，常表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、瘙癢、糜爛及滲出等，根據(jù)皮損特點臨床分為急性、亞急性、慢性三期，該病具有病情頑固、反復發(fā)作、遷延不愈的特點[1]。近年來，由于現(xiàn)代經(jīng)濟的快速發(fā)展以及生活環(huán)境的巨大變化，我國濕疹的流行率有明顯的增長趨勢，已經(jīng)嚴重影響到人們?nèi)粘９ぷ骱蜕畹馁|(zhì)量。濕疹的發(fā)病原因和機制復雜，古今中外名醫(yī)也從多種角度提出對于濕疹病因病機的理解和探討，本文從經(jīng)絡、臟腑與皮膚之間的聯(lián)系出發(fā)，將“臟腑-經(jīng)絡-皮膚”視為一個整體，探討濕疹由表入里、由內(nèi)達外的發(fā)病過程和發(fā)病機制，進而為濕疹的理論研究進行補充與完善，以及為濕疹的臨床預防與治療提供新的臨床思路。

1 臟腑-經(jīng)絡-皮膚一體觀理論

1.1 臟腑-經(jīng)絡-皮膚一體觀理論是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)

中醫(yī)整體觀念認為，人體是一個有機的整體。機體的統(tǒng)一性是以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡系統(tǒng)把五體、五官、九竅等全身組織器官聯(lián)結成一個有機整體實現(xiàn)的[2]。①臟腑。臟腑以經(jīng)絡、筋骨、氣血精津相聯(lián)系構成以五臟為中心的整體，臟腑的功能并不是各自為政，而是在相互依存、互相制約的情況下，各負其責，構成一個完整的機體。②經(jīng)絡。經(jīng)絡以十二經(jīng)脈為主體，與十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、別絡、孫絡、浮絡、經(jīng)筋等連屬分支共同運行全身氣血。經(jīng)絡分布于人體的頭面、四肢、軀干、臟腑，能夠溝通聯(lián)絡上下內(nèi)外，是機體信息傳導反饋的調(diào)控通路。③皮膚。皮膚位于人體最表層，是抗御外邪的第一道防線，同時也是疾病產(chǎn)生和變化的首要表現(xiàn)部位。

1.2 臟腑-經(jīng)絡-皮膚一體觀與濕疹發(fā)病機制之間的關系

內(nèi)在臟腑的病變通?？梢酝ㄟ^外在皮損的表現(xiàn)反映出來，同時，發(fā)生于皮膚表面的病變也可以循經(jīng)絡內(nèi)傳臟腑，從而誘發(fā)內(nèi)在臟器產(chǎn)生病變。經(jīng)絡作為聯(lián)系皮膚與臟腑之間的橋梁，使皮膚與臟腑通過經(jīng)絡緊密聯(lián)系為一個有機的整體。臟腑在內(nèi)，而其經(jīng)絡輸布流注于皮表，因此臟腑-經(jīng)脈-皮膚，是一個完整的組織功能系統(tǒng)，而非獨立存在。

古代無“濕疹”之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要歸屬于中醫(yī)學“浸淫瘡”之范疇，又因其病因病機、病位、皮損表現(xiàn)等不同，稱之為“血風瘡”“火革瘡”“痛瘡”“濕毒瘡”“旋耳瘡”“腎囊風”“繡球風”等名稱。疾病的形成一般是內(nèi)外合邪或邪犯其虛，兩虛相得，乃客其形。目前中醫(yī)認為，風、濕、熱邪為濕疹外感的主要病因?！端貑枴てげ空摗吩唬骸靶皻饪陀谄t腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也”，病邪能夠由皮膚通過經(jīng)絡的傳導到達各臟腑，在機體稟賦不耐的基礎上，發(fā)為各種內(nèi)科疾患。而各臟腑之病亦可沿經(jīng)脈之通路到達其所主皮膚分部，與風、濕、熱等外邪相合，內(nèi)外搏結，浸潤肌膚，發(fā)為各種皮膚疾患。

2 經(jīng)絡辨證

經(jīng)絡是溝通人體上下、表里、內(nèi)外各個組織的通路，外達皮膚，內(nèi)應臟腑?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸胺蛐爸陀谛我玻叵壬嵊谄っ?，留而不去，入舍于孫脈……入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”[3]，正闡明體表的毒邪由外傳里、內(nèi)攻臟腑，或臟腑內(nèi)在的病變由里出表、外達肌膚，都是由經(jīng)絡的傳變所主導而致。這種傳變既發(fā)生在各臟腑、組織、器官之間，也發(fā)生于體表與內(nèi)臟之間，既能把局部的信息感傳于全身，又能把整體的信息傳導于某一局部[4]。經(jīng)絡辨證是中醫(yī)重要的辨證方式之一，在濕疹的病因病機探究以及治療中起到重要的指導作用。

2.1 經(jīng)絡的生理功能與濕疹發(fā)病機制之間的關系

2.1.1 內(nèi)外聯(lián)絡，溝通表里 《靈樞·海論》中提到：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”，即指出經(jīng)絡中的經(jīng)脈、經(jīng)別與奇經(jīng)八脈、十五絡脈，縱橫交錯，入里出表，通上達下，聯(lián)系了人體各臟腑組織；經(jīng)筋、皮部聯(lián)系了肢體筋肉皮膚，加之細小的浮絡和孫絡形成了一個統(tǒng)一的整體。因此，經(jīng)絡是皮膚與臟腑之間聯(lián)系的橋梁，能夠聯(lián)絡內(nèi)外，溝通表里，使皮膚與臟腑之間緊密聯(lián)系。

當人體患病時，內(nèi)在臟腑的病變由里出表、外達肌膚，通過經(jīng)絡反映在皮膚上，進而在體表經(jīng)絡循行的部位可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水腫、干燥增厚、濕潤浸漬等濕疹樣皮損表現(xiàn)，以及瘙癢、疼痛、麻木等自覺感受，正如朱丹溪在《丹溪心法·能合色脈可以萬全》中所說：“蓋有諸內(nèi)者形諸外”，展現(xiàn)了經(jīng)絡作為橋梁承接這個由深出淺、由里出表的傳變過程，使其形成一個完整的動態(tài)系統(tǒng)。

2.1.2 通行氣血營養(yǎng)，濡養(yǎng)臟腑 《靈樞·本臟》載：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也。”說明經(jīng)絡能夠輸布氣血，濡養(yǎng)筋骨、通利關節(jié)，為各組織器官的功能活動提供必要的物質(zhì)基礎，從而維系機體的陰陽平衡。牛陽教授基于氣血理論[5]以及葉天士治“癥瘕案”所言：“久留濕熱瘀留……若非宣通氣血壅遏，恐非至理”[6]指出，“氣血壅遏”是急性濕疹發(fā)病的基本病機，風濕熱三種實邪侵襲人體積聚于體內(nèi)，引起經(jīng)絡不通、氣血不暢，反之氣血運行受阻，又加重實邪的積聚，日久往復，最終導致氣血壅遏、各臟腑失于濡養(yǎng)，從而打破陰陽平衡，于皮膚則出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛或干裂、脫屑等急性濕疹表現(xiàn)。而經(jīng)絡作為氣血運行的通路，一旦失常則氣血逆亂，陰陽失衡，加重濕疹的病理變化。

2.1.3 抗御外邪，保衛(wèi)機體 營氣行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外[7]。經(jīng)絡“行血氣”而使營衛(wèi)之氣密布周身，在內(nèi)和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，在外抗御病邪，保衛(wèi)機體，如《靈樞·繆刺論》篇說：“夫邪客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃”正是體現(xiàn)了經(jīng)絡的抗邪作用。

絡脈是人身細小的脈絡，遍布于機體各部分，在里能夠交織于臟腑及各大經(jīng)絡之間，而在表，皮膚為經(jīng)絡運行的最末端，易受全身氣血盈虧的影響[8]。外感病邪，首犯絡脈，絡脈與營衛(wèi)之氣與邪交爭，停留在肌表絡脈之間；內(nèi)傷雜病，病邪由臟腑所發(fā)，通過經(jīng)脈而至絡脈，致絡脈郁滯、功能失調(diào)，郁于肌表而不能外達。最終，內(nèi)外之邪淫溢肌表，即出現(xiàn)潮紅水腫，滋水浸淫，或肥厚粗糙，干燥脫屑等濕疹樣的皮損表現(xiàn)。

2.1.4 津血互滲，相化而合 津血互化是氣血運行和交換的關鍵?！鹅`樞·癰疽》載： “中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”強調(diào)了孫絡是津血互化的主要場所；而“孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”以及《素問·四時刺逆從論》云：“經(jīng)滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實”，則體現(xiàn)了孫絡中的氣血具有雙向流動的特點，使絡脈之氣血與行于腠理肌肉之津液的雙向滲灌和交換，從而實現(xiàn)氣血津液的相互轉(zhuǎn)化[9]。若經(jīng)絡功能異常，津血互化失衡，機體臟腑組織失去血之供養(yǎng)，則會導致素體虛弱，難以抵抗邪氣，易受外邪侵襲，同時血虛、血熱亦或是血燥，均可引起內(nèi)風，兩邪交織，使風濕熱邪滯留肌表，出現(xiàn)紅斑，丘疹等證候。

2.2 局部經(jīng)絡辨證

根據(jù)濕疹的皮損部位，結合其在經(jīng)絡循行上的分布，可為濕疹的辨證與治療提供方向。下面將人體分為三部分進行探討。

2.2.1 頭面部 濕疹發(fā)于頭皮部，與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關，應從清利膀胱、肝膽濕熱方向論治；發(fā)于口唇部，足陽明胃經(jīng)循口繞唇，應當清泄脾胃之熱；發(fā)于耳部，屬肝膽經(jīng)所過之處，宜疏解肝膽風熱。

2.2.2 軀干部 乳頭濕疹，與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)聯(lián)系緊密，在治療過程中適當加入疏肝調(diào)暢的藥物和益胃和合的藥物；脅肋部濕疹循肝經(jīng)分布，皮損主要表現(xiàn)為陰囊濕疹，肝之經(jīng)脈循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，且多以濕熱癥狀為主，當以清利肝經(jīng)濕熱為主要治法。

2.2.3 四肢部 對于四肢部皮損，首先辨別皮損發(fā)于四肢內(nèi)側或者外側，內(nèi)側病變主陰經(jīng)，多為虛證；外側病變主陽經(jīng)，多為實證，虛則補之，實則瀉之，具體治療還需結合疾病主癥、病程等臨床表現(xiàn)進行選擇。

3 臟腑辨證

《千金要方》云：“夫五臟六腑者，內(nèi)應骨髓，外合皮毛膚肉”，說明臟腑病變與濕疹的發(fā)病機制之間有著密不可分的聯(lián)系。心氣虛弱，氣血難運；或肺失宣降，水濕積聚；或脾失健運，濕邪四溢；或肝氣不舒，氣機失調(diào)；或腎陽虛衰，失于溫煦，以上五臟的病變皆可引起濕疹的病發(fā)。

3.1 心與濕疹

《素問·至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，最早提出了瘡瘍的病因病機與心有關。后《諸病源候論·浸淫瘡候》載：“粟瘡作癢，屬心火內(nèi)郁，外感風邪”，《證治準繩》載：“心有風熱，生浸淫瘡遍體”，皆指出濕疹的發(fā)病與心火有關。

心主血脈，首見于《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，即指出心有主導機體血行及脈運的功能。心氣推動和調(diào)節(jié)血液循行于脈中，流注周身，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡肌膚，維持人體的生理機能。若心主血脈功能失調(diào)，血之運行失司，則會產(chǎn)生血熱、血虛、血燥、血瘀等在濕疹發(fā)病過程中起到重要作用的病理因素[10]。急性期心火內(nèi)熾，血分熱盛，熱傷血絡，致熱郁肌表，則可見口舌生瘡、皮膚滋水糜爛；久病傷陰，耗傷心血，血虛脈澀，致肌膚失養(yǎng)，則可見皮膚干燥脫屑、瘙癢難解；慢性期，血虛脈澀，生瘀阻絡，致血不濡膚，則可見皮膚粗糙增厚、肌膚甲錯。

此外，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心主宰五臟六腑的功能活動，并主導人體的精神意識。若心神失養(yǎng)，神明無依，情志內(nèi)郁，患者可出現(xiàn)心煩躁郁、失眠多夢等精神之癥，甚則出現(xiàn)瘙癢劇烈、疼痛難忍等異常之感。

心火是濕疹發(fā)病的病因之一，血脈失調(diào)是其發(fā)病的前提，心神失養(yǎng)是其瘙癢的重要病機，這三者貫穿于整個濕疹的發(fā)病過程[11]。

3.2 肺與濕疹

肺主皮毛，宣發(fā)布散衛(wèi)氣運行于周身體表，而《靈樞·本藏》中提到：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，可見衛(wèi)氣循于周身，能夠固護皮膚抗擊外邪，且能起到濡潤皮膚的作用。若肺氣虛弱，衛(wèi)失調(diào)控，則腠理不固，外邪易侵，郁于衛(wèi)表，致氣血壅滯，皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢等表現(xiàn)；肺朝百脈，助心行血，若肺氣不足，血行失調(diào)，則皮膚失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)為干燥、脫屑等；肺為水之上源，主通調(diào)水道，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝輸布運行，若肺功能失常，津液輸布調(diào)控失衡，則水濕內(nèi)停，久聚無度，致皮膚出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)。

3.3 脾與濕疹

“諸濕腫滿，皆屬于脾”出自《素問·至真要大論篇》，意為凡因水濕積聚而引起的水腫或腹?jié)M，都屬于脾的疾患，可見脾與濕邪之間有著密切的聯(lián)系，而中醫(yī)將濕邪視為濕疹發(fā)病之本，貫穿于濕疹病程的始終，也是濕疹難治、久治的根源所在[12]。由此可知若脾之功能失常，便可以引起濕疹的發(fā)病。

脾主運化，水液的吸收、輸布和代謝有賴于脾的運化功能。若因稟賦不足或飲食不節(jié)等原因?qū)е缕⑹Ы∵\，則水液運行失司，壅滯體內(nèi)，阻滯氣血津液的運行。而朱丹溪認為“氣有余便是火”，火與水濕相結合，化為濕熱，浸淫肌表，表現(xiàn)為紅腫、滋水等濕熱蘊結之象。

此外，脾為氣血生化之源，水飲食物通過脾臟轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收，輸布全身，成為氣血等生命物質(zhì)化生的來源，供機體的需要。若脾虛日久，氣血生化無源，不能榮養(yǎng)周身，可見皮膚粗糙增厚、干燥脫屑等血虛風燥之象。

因此符文彬教授認為，風、濕、熱邪為濕疹之標，而其本以脾虛為主。脾虛伴隨濕疹病程的始終，所以無論是濕疹的任何一種證型，或是濕疹治療過程中的任意一個環(huán)節(jié)，脾胃的調(diào)理都占據(jù)著重要的地位[13]。

3.4 肝與濕疹

《靈樞·本神》提出“肝藏血”，認為肝有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。若肝血不足，筋脈、爪甲、肌膚等失于濡養(yǎng)，可見肌膚不榮，膚色瘀暗，干燥枯褐。同時，肝主疏泄的理論最早見于《素問·五常政大論篇》[14]，后經(jīng)朱丹溪、喻嘉言等醫(yī)家完善，認為肝有疏通調(diào)暢人體氣機的功能。若肝失調(diào)暢，氣機郁滯，日久不解，必致瘀血內(nèi)停，肌膚甲錯，皮膚角化肥厚、干燥粗糙。

此外，由于濕疹病程較長，纏綿難愈，且易反復，加之癥狀瘙癢，劇烈難耐，若肝功能失調(diào)，氣機不達，情志難抒，易使患者出現(xiàn)煩躁抑郁、焦慮不安等癥狀。研究表明[15]，精神方面的原因在慢性濕疹的發(fā)生、發(fā)展和預后中起到重要作用，尤其是情緒方面，如急躁易怒、抑郁、焦慮等，更是極易導致慢性濕疹復發(fā)。

3.5 腎與濕疹

《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液”，表明腎在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝方面起到主導作用。若腎之功能失調(diào)，氣化失常，開闔無度，則津液乏源，肌膚失養(yǎng)，或津液停滯，外溢肌膚。另外，肝與腎之間關系密切，腎藏精，主宰先天生殖之精與后天臟腑之精。精聚為髓，精髓化生為血，而肝藏血，精血同源，互滋互生，即肝腎同源，互制互約。若腎精虧虛，則肝血不足，同樣可發(fā)為慢性濕疹。

《景岳全書·傳忠錄·命門余義》中對于腎的描述：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！笨梢娔I之陰陽在維持整體陰陽平衡方面起到了重要的作用。若腎精虧虛，先天稟賦不足，久則五臟皆虛，陰陽失衡，肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢等癥。病久或后天滋補不力，五臟受累更甚，反擾先天之本，則使病情發(fā)展為慢性，更易頑固難愈。

4 小結

濕疹是一種極為復雜的皮膚疾病，其病因病機繁雜多變，所以濕疹在臨床治療上也往往會出現(xiàn)纏綿難愈，反復無常，難以根治的表現(xiàn)。本文認為濕疹的發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡二者之間的聯(lián)系緊密，將“臟腑-經(jīng)絡-皮膚”視為一個整體進行辨證論治，臟腑的病變可通過經(jīng)絡傳變至皮膚，從而反映為皮損表現(xiàn)，而皮膚的病變亦可通過經(jīng)絡傳內(nèi)，從而損害臟器。注重將“臟腑-經(jīng)絡-皮膚”視為一個完整的系統(tǒng)，從外入內(nèi)，由內(nèi)達外，內(nèi)外合治，才可從較為全面的角度對濕疹進行審視，從而完善對于濕疹的治療。