何小菊 徐佳韻 劉冬梅 成小姣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,上海 200000)

乳腺癌是我國(guó)女性常見的惡性腫瘤之一,現(xiàn)階段化療是主要治療方法,可有效提高患者的生存率,改善其預(yù)后[1]。對(duì)于長(zhǎng)期化療的乳腺癌患者,采用中心靜脈給藥能夠有效避免化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激,減少反復(fù)穿刺次數(shù);而植入式靜脈輸液港(implantable venous port,IVAP)憑借留置時(shí)間長(zhǎng)、舒適度良好、保護(hù)患者外周血管、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為乳腺癌患者多療程化療的最佳靜脈輸液裝置[2]。但也有研究[3]指出,隨著化療從住院到門診的過渡,IVAP在患者化療間歇期容易導(dǎo)致消化道癥狀、血栓、相關(guān)性感染等并發(fā)癥,其中血栓是IVAP最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),乳腺癌患者輸液港血栓形成發(fā)生率高達(dá)31.3%[4],若不采取及時(shí)有效的防治措施,會(huì)導(dǎo)致患者的化療療程延遲,增加其心理負(fù)擔(dān),對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響;因此,加強(qiáng)乳腺癌患者的癥狀自我管理能力具有重要意義。癥狀管理理論(symptom management theory,SMT)指出,癥狀管理是一個(gè)多維的過程,該理論主要強(qiáng)調(diào)從癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、癥狀管理3部分進(jìn)行干預(yù),有研究將SMT應(yīng)用于在冠心病[5]、結(jié)直腸癌[6]患者的護(hù)理中,發(fā)現(xiàn)該理論指導(dǎo)下的護(hù)理可進(jìn)一步改善患者預(yù)后,但目前國(guó)內(nèi)將基于SMT的護(hù)理支持模式應(yīng)用于乳腺癌IVAP患者中的文獻(xiàn)報(bào)道較少。鑒于此,本研究擬探討基于SMT的護(hù)理支持模式在乳腺癌IVAP患者中的應(yīng)用價(jià)值,為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理措施,包括生命體征監(jiān)測(cè)、乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)介紹、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等,化療間歇期告知患者保持術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉,定期復(fù)查等。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取基于SMT的護(hù)理支持模式。

1.2.2.1組建研究小組 小組成員包括1名乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、2名本科學(xué)歷護(hù)士和研究者本人。其中,護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師對(duì)SMT干預(yù)方案具體內(nèi)容提出修改意見,主管護(hù)師和研究者負(fù)責(zé)干預(yù)方案的同步實(shí)施,研究者負(fù)責(zé)SMT理論知識(shí)的教育內(nèi)容培訓(xùn)和實(shí)施,本科學(xué)歷護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助研究者進(jìn)行資料收集、數(shù)據(jù)錄入等。干預(yù)時(shí)間為4個(gè)化療周期,干預(yù)形式主要為一對(duì)一講解、微信線上平臺(tái)隨訪交流、團(tuán)體干預(yù)等,每周1次,每次時(shí)間為20～40 min。

1.2.2.2基于SMT的護(hù)理支持方案內(nèi)容 (1)入組后第1次化療:進(jìn)行化療前,研究者向患者進(jìn)行自我介紹,并說明研究的目的及意義,通過一對(duì)一講解方式向患者介紹化療期間可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀群及注意事項(xiàng)等?；熃Y(jié)束后患者居家期間,通過微信平臺(tái)或電話等方式詢問患者是否出現(xiàn)疾病癥狀、消化道癥狀、疲勞、心理癥狀等,針對(duì)其報(bào)告的具體癥狀程度進(jìn)行癥狀管理信息指導(dǎo),如針對(duì)消化道癥狀,采用多元化的健康宣教形式,包括健康教育手冊(cè)、線上線下互動(dòng)式講座、微信公眾號(hào)文章等,向患者介紹惡心的發(fā)生原因、分類、預(yù)防措施、非藥物療法等癥狀相關(guān)知識(shí),耐心解答患者的疑問。(2)第2次化療:化療前及時(shí)評(píng)估患者疾病癥狀、消化道癥狀、疲勞、心理癥狀嚴(yán)重程度,以及對(duì)日常生活、工作的影響,加強(qiáng)患者對(duì)化療癥狀的認(rèn)知,強(qiáng)化其癥狀管理信念,同時(shí)與患者共同制定管理惡心癥狀的目標(biāo);通過制定日常運(yùn)動(dòng)方案、肌肉放松訓(xùn)練、穴位按摩等方式預(yù)防、緩解消化道癥狀;化療間歇期詢問患者惡心癥狀體驗(yàn),指導(dǎo)其管理自身癥狀。(3)第3次化療:化療前評(píng)估患者是否出現(xiàn)癥狀群及嚴(yán)重程度,通過一對(duì)一講解方式詢問其在癥狀管理過程中遇到的問題,并依據(jù)癥狀管理目標(biāo)對(duì)癥狀管理方案進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整,通過同伴教育、公益講座、繪畫活動(dòng)等方式繼續(xù)強(qiáng)化患者的癥狀管理信念;化療間歇期詢問患者的化療癥狀體驗(yàn),指導(dǎo)患者家屬督促患者實(shí)施癥狀管理措施,鼓勵(lì)患者通過書寫康復(fù)日記、微信打卡等方式,記錄癥狀管理計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)度。(4)第4次化療:化療前繼續(xù)強(qiáng)化患者的癥狀管理信念,對(duì)上一階段實(shí)施的癥狀管理目標(biāo)進(jìn)行總結(jié),對(duì)患者癥狀管理過程中存在的認(rèn)知問題予以充分解答,鞏固并督促患者按時(shí)開展肢體功能鍛煉、放松訓(xùn)練等;化療間歇期詢問患者癥狀體驗(yàn),維持癥狀管理行為,以達(dá)到消化道癥狀發(fā)生率下降、改善患者生活質(zhì)量的癥狀結(jié)局。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量 采用乳腺癌生存質(zhì)量評(píng)定量表(funetional assessment of cancer therapy,FACT-B)[10]對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,該量表分為生理狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、社會(huì)-家庭狀況(7個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)和附加關(guān)注(9個(gè)條目)5個(gè)維度,共36個(gè)條目,各個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法,0分表示“一點(diǎn)也不”,4分表示“非常好”,評(píng)分時(shí)正向條目直接計(jì)0～4分,反向條目得分為4～0分。各條目得分之和為總分,得分越高提示生活質(zhì)量越好。本研究中中文版FACT-B總量表5個(gè)領(lǐng)域Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.84。

1.3.2自我管理能力 采用簡(jiǎn)明版癌癥行為應(yīng)對(duì)量表(the cancer behavior inventory scale brief,CBI-B)[11]對(duì)2組患者干預(yù)前后的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估,該量表包括維持獨(dú)立與正向態(tài)度、參與醫(yī)療照顧、壓力處理、情緒處理4個(gè)維度,共14個(gè)條目,各個(gè)條目均采用9分制計(jì)分法,1分表示“一點(diǎn)信心也沒有”,9分表示“非常有信心”,總分126分,得分越高提示患者自我管理能力越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959。

1.3.3不良反應(yīng) 記錄并比較2組患者干預(yù)期間惡心、嘔吐、味覺障礙、腹瀉等化療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4資料收集方法 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且合格的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,向調(diào)查對(duì)象說明研究意義及問卷填寫注意事項(xiàng),征得患者同意后發(fā)放FACT-B量表、上臂輸液港患者自我管理行為量表。量表均由被調(diào)查者獨(dú)立完成,填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)提交。本研究共發(fā)放問卷86份,回收有效問卷86份,有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較(分,

2.22組患者干預(yù)前后自我管理能力得分比較 見表3。

表3 2組干預(yù)前后自我管理能力得分比較(分,

2.32組患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 2組患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

3.1基于SMT的護(hù)理支持模式可有效提高乳腺癌IVAP化療患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量通常作為腫瘤醫(yī)學(xué)管理和護(hù)理質(zhì)量的終點(diǎn)指標(biāo),可綜合反映患者治療過程中對(duì)于身體、心理以及幸福感的主觀評(píng)估。乳腺癌患者面臨著疾病與經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān),心理壓力大,同時(shí)身體形象上的改變可能會(huì)減少患者參與社交活動(dòng)的次數(shù),加重心理負(fù)擔(dān),不利于其重返社會(huì)。乳腺癌患者的生活質(zhì)量容易受到化療癥狀群的影響,既往研究[12]顯示,乳腺癌患者化療期間容易出現(xiàn)消化道癥狀群、神經(jīng)心理癥狀群等,各癥狀群與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),即癥狀體驗(yàn)越重,生活質(zhì)量越差。相關(guān)文獻(xiàn)[13]表明,癥狀群給患者造成的巨大痛苦是多個(gè)癥狀疊加產(chǎn)生的,癥狀群得分越高,患者心理負(fù)擔(dān)越重,其生活質(zhì)量越差。本研究將SMT理論指導(dǎo)下的護(hù)理支持模式應(yīng)用于乳腺癌患者中,結(jié)果顯示:干預(yù)4個(gè)化療周期后,觀察組生活質(zhì)量得分較對(duì)照組明顯升高(P<0.05),提示基于SMT的護(hù)理支持模式可有效提高乳腺癌IVAP化療患者的生活質(zhì)量。我們分析原因?yàn)楸狙芯坎扇〉幕赟MT的護(hù)理支持可通過評(píng)估患者不同階段的癥狀體驗(yàn)情況,強(qiáng)化其癥狀管理信念,并與患者共同制定癥狀管理目標(biāo),進(jìn)行針對(duì)性的癥狀管理教育,形成良性循環(huán),及時(shí)預(yù)防和降低化療癥狀對(duì)患者生活的負(fù)面影響。通過充分的癥狀管理教育滿足患者的健康信息需求,強(qiáng)化癥狀管理的信念,有助于提高患者參與疾病治療的主動(dòng)性和積極性,有效預(yù)防因化療癥狀對(duì)患者生活造成的不利影響,從而提高其生活質(zhì)量。

3.2基于SMT的護(hù)理支持模式可有效提高乳腺癌IVAP化療患者的自我管理能力 有研究[14]表明,癥狀自我管理可以提高患者的治療依從性,促進(jìn)治療效果的提高。且Bail JR等[15]研究指出,乳腺癌患者自我管理能力與癥狀群發(fā)生率存在密切關(guān)聯(lián),良好的自我管理能力可以幫助乳腺癌患者更好地控制疾病,減輕癥狀,有助于提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果中,干預(yù)后觀察組自我管理能力量表得分較對(duì)照組明顯升高(P<0.05),提示基于SMT的護(hù)理支持模式可有效提高乳腺癌IVAP化療患者的自我管理能力。我們分析原因?yàn)橐酝某Ｒ?guī)護(hù)理多采用口頭式健康教育,但多數(shù)乳腺癌患者化療間歇期無法獲取準(zhǔn)確系統(tǒng)化的延續(xù)性疾病管理,因此,提高患者的自我管理能力具有重要意義。本研究基于SMT的護(hù)理模式通過針對(duì)性的疾病信息介紹,有效強(qiáng)化患者對(duì)化療癥狀群的認(rèn)知;通過提高患者對(duì)于癥狀管理目標(biāo)制定的參與度,可進(jìn)一步強(qiáng)化患者的癥狀管理信念,提高其化療間歇期的自我護(hù)理能力。既往研究[16]顯示,將癥狀管理策略應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的護(hù)理中,可進(jìn)一步提高患者的自我管理知識(shí)、自我效能和自我護(hù)理行為。本研究同樣將基于SMT的護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌IVAP患者中,通過癥狀信息支持、癥狀管理目標(biāo)制定、強(qiáng)化癥狀管理信念等方式,有效提高患者參與癥狀自我管理的積極性和主動(dòng)性;通過同伴教育、家屬監(jiān)督等方式有效提高患者的社會(huì)支持水平,進(jìn)一步提高了患者的癥狀自我管理能力。這與Fahmer N等[17]和Trosman J R等[18]研究結(jié)論一致。

3.3基于SMT的護(hù)理支持模式可有效降低乳腺癌IVAP化療患者的化療不良反應(yīng)發(fā)生率 化療可能導(dǎo)致乳腺癌患者出現(xiàn)疲勞、惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚干燥和瘙癢等不適感覺。上述不良反應(yīng)會(huì)影響患者的身體和心理健康,使患者感到疲倦、抑郁、焦慮和情緒低落,進(jìn)一步影響患者的社交和家庭生活,使患者失去自信和自尊心,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。但積極的癥狀自我管理有助于患者減輕化療過程中的不適感覺,從而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示:相較于對(duì)照組,觀察組化療不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05),提示基于SMT的護(hù)理支持模式可有效降低乳腺癌IVAP化療患者的化療不良反應(yīng)發(fā)生率,分析原因可能是基于SMT的護(hù)理干預(yù)結(jié)合患者化療不同階段的健康需求,及時(shí)評(píng)估患者的癥狀體驗(yàn)程度,進(jìn)而制定針對(duì)性的癥狀管理方案,為患者提供更為準(zhǔn)確的、個(gè)性化的癥狀管理方案,有助于緩解干預(yù)期間出現(xiàn)的負(fù)面情緒。既往研究[19]表明:利用遠(yuǎn)程應(yīng)用程序幫助乳腺癌患者監(jiān)測(cè)和記錄自己的健康情況,獲得及時(shí)的健康指導(dǎo)和支持,有助于提高患者化療間歇期的自我管理能力,降低癥狀群得分,改善生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者所采取的基于SMT的護(hù)理支持模式可通過家屬監(jiān)督、微信打卡等方式,幫助患者記錄其康復(fù)進(jìn)程,進(jìn)一步提高患者對(duì)疾病的自我管理能力,通過積極有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉,在家屬的督促下完成癥狀管理目標(biāo),從而降低了化療不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究將SMT應(yīng)用于乳腺癌IVAP化療患者的護(hù)理支持中,對(duì)提高其生活質(zhì)量和自我管理能力,以及降低不良反應(yīng)發(fā)生率均具有顯著效果。本研究局限性在與僅探討了基于SMT的護(hù)理支持模式在改善乳腺癌患者軀體健康、自我管理方面的效果,未考慮到該護(hù)理方案對(duì)患者相關(guān)心理指標(biāo)的影響,今后的研究中可增加觀察指標(biāo),進(jìn)一步探討SMT理論指導(dǎo)下的護(hù)理支持模式在時(shí)間縱向效應(yīng)下的臨床應(yīng)用價(jià)值。