劉 樂

廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

一、引言

外包是指組織利用組織外部的資源為組織內部的生產(chǎn)和經(jīng)營服務。將組織的非核心業(yè)務委派給外部的專業(yè)公司，以此來降低運營成本，提高服務品質，集中人力資源，提升組織運營效率。國家衛(wèi)生健康委2022 年印發(fā)的《三級醫(yī)院評審標準（2022 年版）實施細則》的142 條中明確提到，“外包是醫(yī)院根據(jù)自身條件和發(fā)展方向，將有限的資源關注于醫(yī)院重點發(fā)展方向，對一些非醫(yī)療專業(yè)性的工作實施外包，從而節(jié)約相關資源的服務?！惫⑨t(yī)院運營管理指導意見也強調“推進后勤服務社會化”。公立醫(yī)院外包服務項目涵蓋范圍廣、涉及內容多，是醫(yī)院臨床、教學、科研的重要支撐，直接關系到醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體質量和綜合效益。

二、公立醫(yī)院外包服務項目類型

隨著社會分工的進一步細化，行業(yè)集聚效應的進一步顯現(xiàn)，人民群眾對醫(yī)療服務質量的進一步提高，公立醫(yī)院外包服務項目的范疇不斷擴展，除了傳統(tǒng)的后勤管理服務外包，還包括病理學診斷、消毒供應、中藥飲片、醫(yī)療設備維修、信息系統(tǒng)維護、消防安全維保等。根據(jù)目前大多數(shù)公立醫(yī)院的管理架構，外包服務項目可以大致分為5 大類，分別為后勤服務類、醫(yī)療輔助類、設備服務類、信息服務類和其他服務類。每個類目的具體外包內容如下表所示：

各責任科室根據(jù)自身的職責分工，對不同的外包服務類型進行監(jiān)督管理。

三、公立醫(yī)院外包服務項目主要風險點

外包服務項目因其涉及面廣，牽涉科室多，與病人的服務體驗息息相關，需要醫(yī)院給予大量的管理精力。結合國家、省市和醫(yī)院內部的管理制度，能夠梳理出以下幾方面的主要風險點。

1.制度體系風險

醫(yī)院的管理制度體系是搭建醫(yī)院組織架構，明確組織職責分工的綱領性文件。為了更加有效地管理外包服務項目，必須建立分工明確、權責明晰的管理制度體系，用以厘清責任，夯實管理基礎，便于日常具體管理監(jiān)督。在制度體系方面，可能存在3 個方面的風險：

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（1）組織架構不明晰，分工不明確，外包服務項目缺少明確的責任管理科室。由此導致外包服務項目缺少必要的質量監(jiān)管，日常工作推諉扯皮，出現(xiàn)問題無法及時回應與解決。

（2）工作機制設計和運行不合理，外包服務項目的決策、執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)]有相互分離，議事決策機制過于簡單，導致管理風險上升。

（3）管理制度建設滯后于國家、省市，制度流失或形同虛設，無法享受政策優(yōu)勢帶來的發(fā)展紅利，導致管理呆板僵化，不符合社會發(fā)展的趨勢，限制了外包服務項目優(yōu)勢的發(fā)揮。

2.采購管理風險

按照《中華人民共和國政府采購法》以及相關法律法規(guī)的要求，外包服務項目必須經(jīng)過嚴格的采購程序，才能產(chǎn)生合格的服務供應商。采購環(huán)節(jié)是外包服務項目監(jiān)管的重要流程，可能存在以下4 個風險點：

（1）外包服務項目采購計劃編制不合理。外包服務項目采購不注重項目預算的重要性，可能存在超出預算范圍、預算金額的采購。同一年度內對同一采購品目安排多次采購計劃，可能存在蓄意規(guī)避公開招標。

（2）外包服務項目采購前論證不充分。外包服務項目的采購內容一般為人員服務，采購前的市場調研、項目論證和價格測算往往流于形式，既沒有充分了解用人科室的服務需求，又沒有充分調研市場企業(yè)，價格測算一味以低價為核算重點，容易催生低價競標的不良后果。

（3）采購招標程序不規(guī)范。外包服務采購過程中運用不恰當?shù)牟少彿绞剑瑧摷{入集中采購平臺進行采購的項目，并未履行集中采購手續(xù)。外包服務供應商的資質參差不齊，在采購招標過程中，忽視對供應商的資格審查，未調查其是否具有主體資格和履約能力。供應商不具備特定資質，對供應商的履約能力評價不當。在制定招標文件的技術規(guī)格要求時，忽視使用科室的關鍵要求，導致中標后無法提供相應服務。

（4）采購驗收環(huán)節(jié)流于形式。外包服務項目采購沒有按照項目驗收標準進行驗收，驗收手續(xù)缺失，缺少證明文件檢查，對采購驗收監(jiān)管不力。

3.合同管理風險

外包服務項目合同管理主要涉及合同訂立及審查、合同執(zhí)行、合同后續(xù)管理等。合同管理風險基于以上幾個環(huán)節(jié)，可能存在如下6 個風險點：

（1）外包服務合同未及時簽訂。按照國家采購法律法規(guī)，需要在規(guī)定的時間內簽訂合同。現(xiàn)實中，因醫(yī)院工作流程限制、工作人員失誤、招投標雙方爭議等原因，可能出現(xiàn)外包服務合同未按規(guī)定時間簽訂的風險。更有甚者，會出現(xiàn)先履行合同，后簽訂合同的情況。

（2）外包服務合同簽訂未經(jīng)過適當授權審批。外包服務合同可能因為金額少、采購分散、管理不明晰等原因，未能明確授權審批和簽署權限，可能發(fā)生未經(jīng)授權或者超越權限對外簽訂合同的風險。

（3）外包服務合同內容不規(guī)范。外包服務合同內容和條款不夠完整和明確，合同標的數(shù)量、質量要求、履約方式、雙方權利和義務、違約責任、合同期限、支付方式及履約保證金、簽字蓋章等與招投標文件有較大差異，存在不規(guī)范隱患。合同內容存在重大錯漏和欺詐條款，可能導致醫(yī)院利益受損。

（4）外包服務合同未按規(guī)定流程審核。超過規(guī)定金額的合同未按照要求進行內部審計。合同審計人員提出恰當?shù)男薷囊庖姾?，合同承辦人員沒有采用，造成合同中的不當內容和條款未能及時糾正。財務、內審和法務未嚴格審核合同內容和條款，導致合同審核流于形式，影響合同條款的合理性和合法性。

（5）外包服務合同履行不規(guī)范。外包服務供應商沒有按照合同約定全面履行合同義務，可能導致醫(yī)院經(jīng)濟利益損失，甚至面臨訴訟風險。責任科室對合同履行缺乏有力監(jiān)督，忽略合同的執(zhí)行進度管理，沒有嚴格遵循合同的進度要求，造成合同實際履行效果與要求差異較大，增加了不必要的風險和運營成本。

（6）外包服務合同補充、變更、終止程序不規(guī)范。外包服務項目履行過程中，很容易因為服務內容的增加、變更或者終止，發(fā)生服務合同的補充、變更或終止。這其中的風險包括，應該變更、補充合同內容和條款時，未采取相應的行動或未履行適當?shù)膶徟瑢е潞贤兏袨椴划敾蛘邿o效。隨意簽訂服務合同的補充協(xié)議，導致服務合同的約定與招投標文件差異過大，可能導致醫(yī)院潛在利益損失，違反國家采購規(guī)章制度。

4.人員監(jiān)管風險

外包服務項目是以人為核心的項目，對第三方服務公司人員的監(jiān)管是關注重點。可能存在的以下3 個風險點：

（1）服務人員是否具有相關的上崗職業(yè)資格證書。醫(yī)院外包服務人員大多數(shù)是在特定崗位上履行服務義務的工作人員，需要按照國家相關管理規(guī)定具備一定的上崗職業(yè)資格證書，如飯?zhí)霉ぷ魅藛T的健康證、廚師證，法律服務人員的律師證，審計服務人員的注冊會計師證等。這些上崗職業(yè)資格證書是服務人員監(jiān)管的基礎材料，必須由責任科室嚴格把關。

（2）服務人員是否有持續(xù)專業(yè)培訓記錄。外包服務公司是否定期對服務人員進行其工作業(yè)務范圍內的專業(yè)培訓，是醫(yī)院監(jiān)管的重要內容。例如，后勤陪護與輸送人員是否定期接受醫(yī)療陪護、院感防護、醫(yī)療試劑保存等方面知識培訓。飯?zhí)霉ぷ魅藛T是否定期接受食品衛(wèi)生、食品安全、食品工藝等方面的培訓等。

（3）責任科室是否定期與外包公司聯(lián)動。責任科室是公立醫(yī)院監(jiān)管外包服務項目的抓手，責任科室應該有專人負責相關外包服務項目的管理。同時要保證醫(yī)院與外包服務公司定期進行交流與聯(lián)動，掌握外包服務公司的工作動向，反饋外包公司服務過程中的問題與不足，監(jiān)督外包公司服務合同的履行，持續(xù)改進外包公司的服務質量。

5.質量控制風險

醫(yī)院對外包服務項目的質量監(jiān)管，是外包服務發(fā)揮作用的關鍵。疏于管理，任其發(fā)展的管理模式，不但無法節(jié)約醫(yī)院有限資源，還會滋生若干腐敗現(xiàn)象。服務質量控制風險如下：

（1）質量監(jiān)管流于形式。醫(yī)院責任科室對外包服務項目的質量監(jiān)管，數(shù)量較少、內容單一、力度欠佳，可能存在敷衍應付的現(xiàn)象，導致外包服務質量下降，影響醫(yī)院正常運營。責任科室的監(jiān)管人員責任心不強，對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題得過且過，沒有深入探究整改，導致監(jiān)管力度缺失。

（2）質量監(jiān)管崗位未建立輪崗制度。個別崗位長期由一人擔任，導致醫(yī)院無法發(fā)現(xiàn)內部管理存在的隱患。監(jiān)管人員容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，缺乏工作干勁，影響工作效率。

四、公立醫(yī)院外包服務項目審計方法

1.審前調查

為全面掌握醫(yī)院外包服務項目的情況，在外包服務項目審計開始前，應該提前調查外包服務項目的立項審批、采購、執(zhí)行、監(jiān)管情況，了解外包服務項目的管理模式與管理流程，與外包服務管理責任人進行訪談了解，發(fā)現(xiàn)其中的疑點與問題，有針對性的制定審計實施方案，梳理外包服務項目審計流程，以便開展后續(xù)審計工作。

2.外包服務項目立項和決策審計

這類審計可以采用審核法和對比分析法，審計重點包括外包服務項目立項決策程序的合規(guī)性、合理性和完整性，確定外包服務項目決策的科學性和可行性。審核內容包括外包服務項目基本情況、可行性研究報告、項目報批材料、具體行業(yè)要求與規(guī)范等，對比分析外包服務費用的發(fā)展趨勢，找出異常變動，判斷存在的問題。比如，醫(yī)院保安服務費用變化，應該與當?shù)乇０矃f(xié)會公布的保安費用變化趨勢相一致，符合行業(yè)協(xié)會要求的服務標準與工資水平。

3.采購審計

采購審計是外包服務項目審計的重要方法，可以采用觀察法、訪談法、現(xiàn)場核查法等。審計重點包括采購計劃的合理性、采購方式選擇的正確性、采購文件的合理性、是否存在參數(shù)指向性、供應商資質審核合理性、采購過程的合規(guī)性、評標過程的合規(guī)性、中標合同管理規(guī)范性、中標后項目執(zhí)行情況等。審核內容包括外包服務項目的采購文件、采購合同、驗收資料、采購項目執(zhí)行材料等。比如，醫(yī)院餐飲服務采購審計，應核查餐飲服務供應商的營業(yè)執(zhí)照、資質證書，從業(yè)人員健康證、資格證書等。供應商是否為關聯(lián)商，可能導致招投標無效。采購過程中是否按照國家采購管理法律法規(guī)，采用了恰當?shù)牟少彿绞?。招投標過程中，招標文件的參數(shù)設置是否合理，是否存在排他性參數(shù)指標，是否存在不符合規(guī)定的傾向性參數(shù)指標。評標過程中，是否存在走形式招標，對明顯的圍標、串標行為視而不見。采購合同是否存在合同要素不齊全，招投標文件的實質性響應條款未在餐飲服務合同中體現(xiàn)等。

4.合同管理審計

合同管理是外包服務落到實處的關鍵。這類審計可以采用審核法、觀察法、訪談法、函證法等，分合同簽訂、合同履行階段開展審計。審計重點包括外包服務合同是否有歸口管理部門、管理責任人，是否有合同分級管理制度，是否有合理的合同審批權限，外包服務合同內容是否準確，合同要素是否齊全，是否符合相關法律法規(guī)，是否與采購文件要求一致，是否嚴格按照合同約定履行，合同結算金額是否與預算一致，是否擅自變更合同內容等。比如，醫(yī)院保潔合同審計中，普遍存在合同人數(shù)變更、合同內容增加等現(xiàn)象，繼而影響合同金額的結算。在審計醫(yī)院保潔合同的過程中，應重點關注合同人數(shù)的落實，合同人數(shù)增加導致的合同金額變更。通過財務數(shù)據(jù)核對和現(xiàn)場人員核查，確認保潔人員的數(shù)量與合同約定一致，避免醫(yī)院經(jīng)濟利益受損。

五、公立醫(yī)院外包服務項目審計建議

1.完善管理制度，夯實外包服務管理基礎

外包服務項目管理制度是醫(yī)院管理外包項目，維護自身利益，發(fā)揮外包服務作用的基礎。外包服務項目內容繁雜，覆蓋面廣，僅靠單一制度難以達到管理效果。外包服務項目的管理制度應該是由一系列管理規(guī)定組合而成的管理體系，既包括總體性的管理辦法，也應有具體業(yè)務的管理細則。如外包服務項目管理辦法、醫(yī)院采購管理辦法、醫(yī)院招投標管理辦法、各類具體（保潔、輸送、餐飲服務、保安、設備維保等）業(yè)務管理細則等。由此搭建而成的外包服務項目管理體系，是管理外包服務項目的制度基石，能夠厘清科室責任，做好科室分工，明晰管理職責，建立良好外包服務內控環(huán)境，便于外包服務日常管理。

2.加強采購管理，把好外包服務“第一關”

采購管理是選擇外包服務供應商的首要環(huán)節(jié)，是做好外包服務管理的“第一關”。公平、公正、公開、合法、有效的外包服務采購，是搭建醫(yī)院與外部供應商的橋梁。公立醫(yī)院應嚴格執(zhí)行政府采購管理制度，建立完整的采購流程，在保障采購秩序的基礎上，按照既定的外包服務采購預算編制采購內容。同時，應做好充分的市場調研與項目論證，提前摸清項目現(xiàn)狀，細化采購評價指標，嚴格落實采購回避制度，促進采購計劃的順利進行。采購文件的制作應合理約定服務內容，細化服務要求，約束供應商服務行為，明確供應商監(jiān)管方法，從源頭上做好外包服務供應商的選擇，為外包服務順利施行打下基礎。

3.強化合同管理，維護醫(yī)院經(jīng)濟權益

公立醫(yī)院運營離不開合同管理。公立醫(yī)院涉及的合同具有業(yè)務復雜、專業(yè)性強、體量龐大的特點。公立醫(yī)院應建立健全合同內部管理制度，合理設置合同業(yè)務崗位，實現(xiàn)合同管理不相容崗位相互分離。按照醫(yī)院管理實際，實行合同分級管理，表明不同層級合同的授權審批權限，有效防止未經(jīng)授權或越權審批的風險。合理分設合同歸口管理部門，防止合同業(yè)務出現(xiàn)多頭管理、敷衍塞責的情況。在合同流程管理中，要加強合同訂立的管理，確保合同文本準確表達雙方的真實意思，做到合同文本內容規(guī)范，法定要素齊全，文字表達準確。加強合同履行情況的動態(tài)監(jiān)控，按照合同條款按時結算。加強合同登記管理，建立合同管理臺賬，確保合同和相關文件及時歸檔和妥善保管。

4.增進質量控制，筑牢服務監(jiān)管防線

對外包服務項目持續(xù)進行質量控制，是保證服務質量的關鍵。醫(yī)院職能部門作為外包服務的監(jiān)管方，必須按照醫(yī)院的管理制度，嚴格履行外包服務項目合同，定期監(jiān)督外包服務公司的工作，按計劃開展外包服務滿意度調查，掌握患者、職工對外包服務的滿意程度，評估外包服務的實施情況，及時對外包服務出現(xiàn)的問題進行整改。在有必要的情況下，開展外包服務項目審計，對外包服務的履行情況進行全方位檢視，發(fā)現(xiàn)外包服務項目管理的不足與問題，為外包服務管理提供建議與咨詢。有效利用PDCA、精益管理等管理工具，持續(xù)提升外包服務監(jiān)管效力，實現(xiàn)外包服務管理的科學化，提高醫(yī)院運營管理水平。