陳肖珍，黃成輝

（1.廣寧縣婦幼保健院婦產(chǎn)科；2.廣寧縣婦幼保健院超聲科，廣東 肇慶 526300）

臨床將帆狀胎盤定義為部分胎盤萎縮、臍帶帆狀附著于胎膜上，導(dǎo)致母嬰血液交換失去華通氏膠的保護(hù)，需經(jīng)過胎膜上裸露的呈帆狀分布的血管。帆狀胎盤對(duì)母體影響不大，但對(duì)胎兒生長發(fā)育的影響較為明顯；若帆狀胎盤臍帶處帆狀分布血管在胎盤下緣靠近宮頸部位時(shí)，可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒死亡；而當(dāng)帆狀分布血管靠近宮頸口，可能導(dǎo)致前置血管，影響胎兒發(fā)育[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，胎盤功能異?？蓪?dǎo)致胎兒心功能發(fā)育異常，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[2]，但目前帆狀胎盤的臨床特點(diǎn)及對(duì)胎兒心功能及妊娠結(jié)局的影響尚未完全明確?；诖?，本研究選取帆狀胎盤孕婦、健康孕婦各103 例納入研究，旨在分析帆狀胎盤的臨床特點(diǎn)及對(duì)胎兒心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年7 月至2021 年11 月廣寧縣婦幼保健院收治的103 例帆狀胎盤孕婦，將其納入帆狀胎盤組，另擇同期進(jìn)行妊娠期體檢的103 例健康孕婦，將其作為健康對(duì)照組，開展前瞻性研究。健康對(duì)照組孕婦年齡21～39 歲，平均（29.92±2.62）歲；入組孕周28～40周，平均（34.23±1.60）周；孕前BMI 19～27 kg/m2，平均（22.23±1.05） kg/m2；初產(chǎn)婦60 例，經(jīng)產(chǎn)婦43 例。帆狀胎盤組孕婦年齡20～39 歲，平均（30.12±2.58）歲；入組孕周29～40 周，平均（34.56±1.71）周；孕前BMI 19～28 kg/m2，平均（22.45±1.13） kg/m2；初產(chǎn)婦62 例，經(jīng)產(chǎn)婦41 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①帆狀胎盤診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第7 版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重傳染性疾?。虎诤喜⑵渌焉锲诓l(fā)癥；③合并惡液質(zhì)、嚴(yán)重貧血；④胎兒確診畸形或染色體異常。本研究獲廣寧縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法通過彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DC-N2S 型）對(duì)胎兒心功能進(jìn)行檢測，囑研究對(duì)象在進(jìn)行檢查前維持平靜狀態(tài)15 min，取仰臥位，使用探頭為S5-1 探頭，設(shè)定檢測頻率為3～5 MHz，將探頭放置于胎兒胎頭位置，常規(guī)檢測胎兒臨床指標(biāo)，包括雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長度（FL），評(píng)估胎兒情況及其附屬物，并評(píng)估胎兒體質(zhì)量。在進(jìn)行心功能檢測時(shí)，使用心尖五腔觀測面，在影像學(xué)觀察指引下，將取樣線放到胎兒主動(dòng)脈瓣（AO 瓣）口和左心室流入道，觀察夾角大小盡量控制在20°以內(nèi)，同時(shí)設(shè)置Scale 和Filter 參數(shù)分別為55 cm/s 和100 Hz，觀察圖像中AO 和二尖瓣血流波形（MV 波形）完整后，凍結(jié)圖像，進(jìn)而獲得左心室射血時(shí)間（LVET）、等容舒張時(shí)間（IRT）、等容收縮時(shí)間（ICT），并計(jì)算心肌做功指數(shù)（MPI），以3 次測量的均值作為最終結(jié)果。使用心尖四腔觀測面，觀察取樣線方向，以與血流方向平行為佳，務(wù)必保證血流方向及取樣線之間的夾角小于30°，取樣容積位于二尖瓣和三尖瓣口，測量二、三尖瓣血流頻譜血流速度（E/A）比值，多次重復(fù)操作，選擇多次測量的平均值為最終結(jié)果。選擇臍動(dòng)脈游離段，設(shè)置血流方向及取樣線之間的夾角小于30°，持續(xù)采集3 個(gè)以上血流頻譜圖，獲取臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA-PI），多次重復(fù)操作，選擇多次測量的平均值為最終結(jié)果；選擇大腦軸向切面，取樣線位置在大腦中動(dòng)脈近端1/3，檢測大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA-PI），具體方法如下：開啟彩色多普勒超聲血流成像，觀察Willis 環(huán)狀態(tài)，調(diào)整檢測角度0°，多次重復(fù)操作，持續(xù)獲得頻譜圖，將平均值作為MCA-PI的最終結(jié)果；靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)（DV-PI）檢測方法如下：選擇胎兒軀干正中矢狀面，開啟彩色多普勒超聲血流成像，設(shè)定角采集圖像的角度小于30°，多次重復(fù)操作，持續(xù)獲得頻譜圖，將平均值作為DV-PI。

1.3 觀察指標(biāo)①胎兒臨床資料。觀察并比較兩組胎兒臨床資料，包括BPD、HC、AC、FL 情況。②胎兒心功能。比較兩組胎兒左心室IRT、 ICT， LVET、 MPI、二尖瓣口E/A比值、三尖瓣口E/A 比值、 UA-PI、 MCA-PI、 DV-PI。③新生兒臨床資料。分析兩組新生兒性別、出生時(shí)孕周、身長、體質(zhì)量。④妊娠不良結(jié)局。比較兩組前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、呼吸性酸中毒等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒臨床資料比較兩組胎兒BPD、HC、AC、FL比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組胎兒臨床資料比較(cm，±s )

表1 兩組胎兒臨床資料比較(cm，±s )

注：BPD：雙頂徑；HC：頭圍；AC：腹圍；FL：股骨長度。

組別例數(shù)BPDHCACFL健康對(duì)照組 103 8.14±1.32 29.73±2.82 29.12±2.57 6.46±1.25帆狀胎盤組 103 8.21±1.60 30.08±2.77 28.97±2.46 6.52±1.54 t 值0.3430.8990.4280.307 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組胎兒心功能比較帆狀胎盤組胎兒左心室IRT、ICT 長于健康對(duì)照組，MPI、UA-PI 高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組胎兒LVET、二尖瓣口E/A 比值、三尖瓣口E/A 比值、MCA-PI、DV-PI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組胎兒心功能比較(±s )

表2 兩組胎兒心功能比較(±s )

注：IRT：等容舒張時(shí)間；ICT：等容收縮時(shí)間；LVET：左心室射血時(shí)間；MPI：心肌做功指數(shù)；E/A：血流頻譜血流速度比值；UA-PI：臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)；MCA-PI：大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)；DV-PI：靜脈導(dǎo)管的搏動(dòng)指數(shù)。

組別例數(shù)IRT(ms)ICT(ms)LVET(ms)MPI二尖瓣口E/A 比值三尖瓣口E/A 比值UA-PIMCA-PIDV-PI健康對(duì)照組 103 40.16±2.56 34.46±2.05 168.39±14.25 0.43±0.060.70±0.070.69±0.180.88±0.121.86±0.480.53±0.18帆狀胎盤組 103 44.33±2.42 36.80±1.82 169.89±11.49 0.51±0.040.71±0.080.72±0.190.97±0.161.82±0.450.49±0.19 t 值12.0138.6630.83211.2590.9551.1634.5670.6171.551 P 值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組新生兒臨床資料比較兩組新生兒性別、出生時(shí)孕周、身長、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒臨床資料比較

2.4 兩組妊娠不良結(jié)局比較帆狀胎盤組前置胎盤、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫占比均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破、呼吸性酸中毒發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組妊娠不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

臍帶為母體與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換的主要渠道，正常連接的臍帶可為胎兒提供充足的營養(yǎng)、氧氣，但帆狀胎盤臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，可導(dǎo)致血管破裂和栓塞，進(jìn)而影響胎兒正常發(fā)育，影響胎兒及母體健康。目前帆狀胎盤發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，臨床認(rèn)為其主要發(fā)生原因?yàn)椋訉m內(nèi)膜炎癥、受損，胎盤臍帶附著部位由于血供不足、營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致臍血管遷徙，即葉狀絨毛膜向平滑的絨毛膜轉(zhuǎn)變,從而造成臍血管附著位置由原先的胎盤移行至胎膜上，最終臍帶帆狀附著于胎膜上[4]。本研究對(duì)比帆狀胎盤孕婦及健康孕婦胎兒心功能及新生兒情況，進(jìn)而為監(jiān)測宮內(nèi)胎兒安危及改善妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

本研究中，兩組胎兒BPD、HC、AC、FL，新生兒性別、出生時(shí)孕周、身長、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胎兒發(fā)育情況難以作為帆狀胎盤判斷因素?？赡茉?yàn)椋珷钐ケP中臍血管的帆狀附著使妊娠過程中臍帶代償性增生，一定程度上維持了胎兒的發(fā)育[5]。李秀敏等[6]研究亦認(rèn)為，帆狀胎盤胎兒發(fā)育指標(biāo)與正常新生兒類似。本研究結(jié)果還顯示，帆狀胎盤組前置胎盤、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫占比均高于健康對(duì)照組，提示帆狀胎盤可在一定程度上增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)?，臍帶直接附著于胎膜上，且臍血管周圍無華通氏膠保護(hù)，胎兒活動(dòng)時(shí)直接牽拉胎膜導(dǎo)致宮腔壓力變化較大，胎盤發(fā)生血栓機(jī)會(huì)增加，引起胎盤循環(huán)阻力增加，使胎盤功能降低，可誘導(dǎo)胎兒缺氧，并增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

汪淼等[9]研究結(jié)果顯示，異常胎盤可導(dǎo)致新生兒心功能下降、心功能指標(biāo)異常，本研究對(duì)帆狀胎盤胎兒及健康胎兒心功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，帆狀胎盤組胎兒左心室IRT、ICT 長于健康對(duì)照組，MPI、UA-PI 高于健康對(duì)照組，提示帆狀胎盤胎兒臍動(dòng)脈血流降低、心肌負(fù)擔(dān)加重、心功能下降。MPI 是評(píng)價(jià)胎心整體功能的指標(biāo)，簡便、不受心室形態(tài)、心率及心室壓力的影響，可識(shí)別心功能的早期變化，對(duì)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安全性具有一定應(yīng)用價(jià)值。IRT、ICT是MPI 最重要的參數(shù)，而帆狀胎盤胎兒心功能處于損傷早期，導(dǎo)致心肌松弛時(shí)間增加，可延長IRT、ICT，降低心功能[10]。臍動(dòng)脈血流的變化在一定程度上與胎兒血氧獲得情況呈同步變化，帆狀胎盤胎兒臍動(dòng)脈血流減少，血流阻力增大超聲結(jié)果顯示為UA-PI 增加；此外，臍帶帆狀附著與絨毛膜血管分布稀疏有關(guān)，胎盤物質(zhì)交換效率降低，胎盤功能下降，從而增加臍帶血液循環(huán)阻力，導(dǎo)致UA-PI 升高[11]。

綜上，帆狀胎盤對(duì)胎兒體格發(fā)育無明顯影響，但對(duì)胎兒心功能有一定的影響，表現(xiàn)為胎兒左心室IRT、ICT 延長，MPI 和UA-PI 增大，還可增加孕產(chǎn)婦前置胎盤、剖宮產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，針對(duì)上述因素進(jìn)行臨床監(jiān)測，有助于更好地了解帆狀胎盤的臨床特點(diǎn)及其對(duì)母嬰健康的影響。但本研究為樣本量有限的單中心研究，帆狀胎盤的臨床特點(diǎn)及對(duì)胎兒心功能及孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響尚未完全明確，仍有待臨床進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。