秦 俠，紀(jì)成意

（廈門市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361100）

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者為有生命危險(xiǎn)的患者，常需要監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，常需要?jiǎng)用}穿刺監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。臨床上常規(guī)使用橈動(dòng)脈穿刺，雖然能夠監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，但是橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜特殊，易出現(xiàn)血管痙攣，損傷神經(jīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，影響監(jiān)測(cè)效果[1]。鼻煙壺區(qū)位于手背外側(cè)部的淺凹處，鼻煙壺區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，且周圍組織較少，神經(jīng)分布少，同時(shí)不影響雙上肢約束帶的使用和患者活動(dòng)[2]。另外，有研究報(bào)道，與傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺路徑對(duì)比，經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)勢(shì)巨大，能為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療提供新的穿刺入徑[3]。基于此，本研究旨在分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺與橈動(dòng)脈穿刺的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年5 月至2023 年8 月廈門市第三醫(yī)院收治的106 例血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各53 例。對(duì)照組患者中男性33 例，女性20 例；年齡45～72 歲，平均（60.12±8.23）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（24.33±5.10） kg/m2；監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)病型：大出血29 例、復(fù)合傷17 例、休克7例。觀察組患者中男性31 例，女性22 例；年齡43～71歲，平均（59.20±8.27）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（24.38±5.14） kg/m2；監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)病型：大出血28例、復(fù)合傷18 例、休克7 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 時(shí)間≥ 2 d；②因大出血或復(fù)合傷需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；③入組前3 個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤；②生命體征極其不穩(wěn)定；③凝血功能異常。研究經(jīng)廈門市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 穿刺與護(hù)理方法對(duì)照組患者行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。患者呈仰臥位，將患者左上肢呈外伸外展于托手架上的擺放姿勢(shì)，并進(jìn)行固定，選取右側(cè)橈骨莖突近2.0～3.0 cm 動(dòng)脈脈搏明顯區(qū)域作為穿刺點(diǎn)并進(jìn)行消毒，再用20G 橈動(dòng)脈穿刺針[康蒂思（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：cordis]進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)穿刺者位于穿刺側(cè)，保證患者手臂平伸外展呈20°～30°角，保持手掌朝上，且手指指向穿刺者的狀態(tài)，將紗布放在患者的腕部下方，抬高腕關(guān)節(jié)5～8 cm，并保持腕關(guān)節(jié)呈輕度過(guò)伸狀態(tài)，穿刺時(shí)操作人員左手的無(wú)名指、食指和中指自穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端依次輕放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的區(qū)域，食指所處部位就是穿刺靶點(diǎn)。完成上述操作后，用紗布?jí)|片、彈力繃帶加壓包扎。觀察組患者行鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。首先對(duì)患者的鼻煙壺區(qū)進(jìn)行觸摸，選擇鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈最明顯處進(jìn)行常規(guī)穿刺，如右側(cè)穿刺失敗可以選擇左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。解剖學(xué)上鼻煙壺區(qū)主要指拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱、橈骨莖突形成的三角形的凹陷區(qū)，在此處可以觸摸到患者的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。常規(guī)對(duì)患者的前臂手背和手掌進(jìn)行消毒，告知患者先將拇指握于掌心內(nèi)，保持鼻煙壺區(qū)平坦，以此便于護(hù)理人員觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，利于穿刺。在患者的鼻煙壺區(qū)觸摸到遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，通過(guò)20G 橈動(dòng)脈穿刺針進(jìn)行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺，最后用紗布?jí)|片、彈力繃帶加壓包扎。兩組患者均連接無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：BioZ-2011-101）。穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，留置期間護(hù)理人員使用安爾碘對(duì)患者穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，每天更換敷貼并觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)皮膚紅腫。

1.3 觀察指標(biāo)①動(dòng)脈穿刺相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺次數(shù)、一次性穿刺成功率、穿刺耗時(shí)；并用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[4]評(píng)估兩組穿刺時(shí)的疼痛程度，總分10 分，評(píng)分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。②留置時(shí)間及術(shù)后壓迫止血時(shí)間。記錄兩組患者留置時(shí)間及術(shù)后壓迫止血時(shí)間。③腕關(guān)節(jié)功能。穿刺前、穿刺后48 h 采用改良Green 和O’Brien 腕關(guān)節(jié)評(píng)分從活動(dòng)范圍（25 分）、功能狀態(tài)（25 分）、疼痛（25 分）和握力（25 分）4 個(gè)方面評(píng)估兩組穿刺前后的腕關(guān)節(jié)功能，總分100 分，評(píng)分越高腕關(guān)節(jié)功能越佳[5]。④血流動(dòng)力學(xué)。采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：uMEC7）記錄并比較兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征（動(dòng)靜脈壓、呼吸頻率、心率）。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者穿刺處局部血腫、張力性水皰、關(guān)節(jié)僵硬、橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈穿刺情況比較與對(duì)照組比較，觀察組患者的穿刺次數(shù)少，VAS 疼痛評(píng)分更低；一次性穿刺成功率更高，穿刺耗時(shí)更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者動(dòng)脈穿刺情況比較

2.2 兩組患者留置時(shí)間及術(shù)后壓迫止血時(shí)間比較觀察組患者留置時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，術(shù)后壓迫止血時(shí)間較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者留置時(shí)間及術(shù)后壓迫止血時(shí)間比較(±s )

表2 兩組患者留置時(shí)間及術(shù)后壓迫止血時(shí)間比較(±s )

組別例數(shù)留置時(shí)間(d)術(shù)后壓迫止血時(shí)間(h)對(duì)照組532.84±0.644.92±1.12觀察組535.71±0.913.28±0.73 t 值18.7818.931 P 值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能情況比較與穿刺前比，穿刺后對(duì)照組患者活動(dòng)范圍、功能狀態(tài)、疼痛、握力以及總評(píng)分總分顯著降低，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），穿刺前后觀察組患者各項(xiàng)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能情況比較(分，±s )

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能情況比較(分，±s )

注：與穿刺前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)活動(dòng)范圍功能狀態(tài)疼痛握力總評(píng)分穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后對(duì)照組 53 22.10±2.08 18.92±1.93* 22.03±2.06 18.75±1.90* 22.16±2.13 19.10±1.94* 21.97±2.02 18.35±1.89* 88.26±8.68 75.12±7.61*觀察組 53 22.06±2.07 21.88±2.01 21.97±2.02 21.74±2.00 22.09±2.08 21.98±2.03 21.89±2.01 21.44±1.97 88.01±8.79 87.04±8.55 t 值0.0997.7330.1517.8910.1717.4670.2048.2400.1477.581 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征水平比較兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征水平經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征水平比較(±s )

表4 兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征水平比較(±s )

注：1 mmHg=0.133 kPa。

心率(次/min)組別 例數(shù)舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)呼吸頻率(次/min)對(duì)照組 53 77.35±12.35 122.43±12.35 80.55±9.14 21.26±2.15觀察組 53 74.33±12.36 121.25±12.23 79.52±10.02 20.84±2.13 t 值1.2580.4940.5531.010 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.5 兩組患并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化是重癥醫(yī)學(xué)科病房工作內(nèi)容的重要組成部分。目前臨床上常穿刺橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，但是常規(guī)橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑小，且周圍神經(jīng)組織豐富，穿刺時(shí)易產(chǎn)生血管痙攣、堵塞，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛，同時(shí)穿刺部位特殊，影響腕部活動(dòng)，降低穿刺效果[6-7]。

鼻煙壺區(qū)是拇指充分外展和后伸時(shí)，形成一尖向拇指的三角形凹陷區(qū)，有研究報(bào)道，鼻煙壺區(qū)穿刺具有舒適性高、壓迫止血時(shí)間短，對(duì)橈動(dòng)脈損傷小的優(yōu)點(diǎn)[8]。本次研究顯示，觀察組患者的穿刺次數(shù)較對(duì)照組更少；VAS 疼痛評(píng)分較對(duì)照組低；一次性穿刺成功率更高；穿刺耗時(shí)更短，對(duì)照組穿刺后活動(dòng)范圍、功能狀態(tài)、疼痛、握力評(píng)分及總評(píng)分較穿刺前顯著降低；并且穿刺后觀察組較對(duì)照組顯著更高，提示與橈動(dòng)脈穿刺相比，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中應(yīng)用鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺效果更佳，患者疼痛輕微，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響較小。分析其原因可能是，鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈是雙側(cè)供血，動(dòng)脈脈搏較常規(guī)橈動(dòng)脈更明顯，更易清晰顯示血管情況，醫(yī)護(hù)人員更易觸及，故一次性穿刺成功率更高，降低穿刺次數(shù)，縮短穿刺耗時(shí)；并且相比常規(guī)橈動(dòng)脈，鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈周圍神經(jīng)和組織分布較少，血管下為骨質(zhì)，穿刺時(shí)不易損傷神經(jīng)和組織，降低穿刺疼痛；且鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離關(guān)節(jié)部位較遠(yuǎn)，且不需要雙上肢約束帶和壓迫腕部，對(duì)腕部活動(dòng)影響較小，故鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺后不影響腕關(guān)節(jié)功能[9]。

另外，本次研究顯示，觀察組患者的留置時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，術(shù)后壓迫止血時(shí)間更短。分析其原因可能是，鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺便于固定，有效延長(zhǎng)留置時(shí)間；其周圍組織和神經(jīng)分布較少，術(shù)后用紗布?jí)|片、彈力繃帶加壓就能有效止血，縮短術(shù)后壓迫止血時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著更低。分析其原因可能是，鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺不需要雙上肢約束帶和壓迫患者腕部，不影響患者手腕活動(dòng)，避免穿刺點(diǎn)滲血、關(guān)節(jié)僵硬；而且鼻煙壺區(qū)是拇指長(zhǎng)伸和短伸肌束縛形成的中空空間，血管位置較淺，底面有平臺(tái)壓迫，有效降低血管閉塞、痙攣和張力性水皰的發(fā)生[10]。另外，兩組患者穿刺期間基礎(chǔ)生命體征水平經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺與常規(guī)橈動(dòng)脈均安全有效，但是本次研究選取病例數(shù)較少，需要進(jìn)行大樣本、多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究的可靠性。

綜上，與傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺相比，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中應(yīng)用鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺效果更佳，顯著延長(zhǎng)橈動(dòng)脈穿刺針留置使用時(shí)間，縮短術(shù)后壓迫止血時(shí)間，降低局部穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)穿刺后的腕關(guān)節(jié)功能影響較小，穿刺期間患者生命體征穩(wěn)定，安全性良好，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。