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        艾司氯胺酮在圍術(shù)期麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展

        2024-01-23 08:55:24田鑫宇
        關(guān)鍵詞:艾司氯胺酮芬太尼

        田鑫宇 ,華 震 *

        (1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院,北京 100005;2.北京醫(yī)院麻醉科,北京 100730)

        艾司氯胺酮是國內(nèi)新上市的靜脈麻醉藥,屬于氯胺酮的一種手性環(huán)己酮衍生物,同時(shí)具備麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效果,被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)與維持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重癥診療等領(lǐng)域。艾司氯胺酮屬于氯胺酮的純右旋異構(gòu)體,在中國上市的時(shí)間為2019 年,可發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,能夠減少患者麻醉中阿片類藥物用量,且可發(fā)揮抗抑郁作用。艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應(yīng)用范圍廣,為進(jìn)一步提升艾司氯胺酮在臨床應(yīng)用中的合理性與安全性,本文就艾司氯胺酮在圍術(shù)期麻醉中的應(yīng)用研究情況進(jìn)行綜述分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 艾司氯胺酮的藥理學(xué)特征

        艾司氯胺酮屬于氯胺酮的純右旋異構(gòu)體,具備與消旋體氯胺酮相似的藥理作用,其能夠?qū)-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的苯環(huán)已哌啶位點(diǎn)進(jìn)行非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,抑制谷氨酸激活該受體,減弱神經(jīng)元活動(dòng),發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛作用;同時(shí)抑制痛覺過敏,與阿片類受體中的μ、δ 受體結(jié)合,發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。與氯胺酮相比,艾司氯胺酮的整體麻醉效果較好,對(duì)呼吸抑制程度較低,可以緩解患者焦慮和恐懼,縮短患者蘇醒時(shí)間[1]。

        2 艾司氯胺酮在圍術(shù)期麻醉中的應(yīng)用

        2.1 在全身麻醉中的應(yīng)用艾司氯胺酮是唯一可發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效的靜脈麻醉藥物,在麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持中的應(yīng)用率均較高,患者開展手術(shù)切皮前,可應(yīng)用艾司氯胺酮,同時(shí)在手術(shù)治療過程中,也可繼續(xù)使用艾司氯胺酮進(jìn)行維持麻醉,推薦劑量0.5~1.0 mg/kg 體質(zhì)量,可減輕患者手術(shù)治療后機(jī)體出現(xiàn)的疼痛感,同時(shí)減少患者對(duì)于阿片類藥物的使用,保障麻醉的安全性[2]。但有研究顯示,采用0.2 mg/kg 體質(zhì)量的艾司氯胺酮每隔20 min 進(jìn)行靜脈推注,也可取得較好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果[3]。有研究對(duì)艾司氯胺酮和硫酸鎂在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉時(shí)的效果進(jìn)行比較,艾司氯胺酮組在手術(shù)開始前采用0.25 mg/kg 體質(zhì)量艾司氯胺酮靜脈注射,隨后持續(xù)靜脈泵注0.15 mg/(kg·h),結(jié)果顯示,艾司氯胺酮能夠取得和硫酸鎂相似的鎮(zhèn)痛效果[4]。有資料報(bào)道在手術(shù)切皮開展前采用0.5 mg/kg 體質(zhì)量的艾司氯胺酮靜脈推注,手術(shù)實(shí)施過程中,將艾司氯胺酮以0.25 mg/(kg·h)維持用藥,可減少患者手術(shù)治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況[5]。在胸腔鏡肺癌根治患者中應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛,舒芬太尼組患者應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛,聯(lián)合組患者應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示,將舒芬太尼復(fù)合艾司氯胺酮進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛,可減輕患者術(shù)后疲勞程度,使患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低,同時(shí)可減輕對(duì)患者T 淋巴細(xì)胞免疫功能的影響[6]。劉湘杰等[7]研究分析艾司氯胺酮對(duì)肥胖患者全身麻醉手術(shù)阿片類藥物用量和術(shù)后疼痛的影響,選取擇期非胸科手術(shù)的全身麻醉肥胖患者60 例進(jìn)行隨機(jī)分組,試驗(yàn)組患者使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),對(duì)照組患者使用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者術(shù)后視覺模擬量表疼痛評(píng)分更低,瑞芬太尼用量更少,表明艾司氯胺酮可減少肥胖患者全身麻醉手術(shù)中瑞芬太尼用量,同時(shí)減輕患者的手術(shù)疼痛感。袁靜靜等[8]學(xué)者以隨機(jī)研究分析術(shù)中持續(xù)靜脈輸注亞麻醉劑量艾司氯胺酮對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛消耗量的影響,結(jié)論證實(shí),手術(shù)治療過程中采用0.25 mg/(kg·h)艾司氯胺酮進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注,明顯減少患者術(shù)后阿片類藥物消耗量,促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。邢婧等[9]發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮能夠緩解肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛,減少術(shù)后阿片類藥物的使用量,降低不良反應(yīng)情況發(fā)生概率。唐立飛等[10]通過研究分析術(shù)中靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮對(duì)虛弱患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎癥因子的影響,發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可緩解虛弱患者術(shù)后疼痛,降低患者炎癥因子水平,加快患者術(shù)后康復(fù)速度。

        2.2 在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用張曉靜等[11]對(duì)艾司氯胺酮和舒芬太尼進(jìn)行對(duì)比研究,將患者分成艾司氯胺酮組與舒芬太尼組,全部患者麻醉誘導(dǎo)前10 min,均采用0.4 μg/kg 體質(zhì)量右美托咪定靜脈泵注,泵注完成后開展胸椎旁神經(jīng)阻滯,從探頭外側(cè)進(jìn)針,避開胸膜,將針頭置于關(guān)節(jié)突和胸膜之間的間隙,回抽無氣、無血后,緩慢推入0.375%羅哌卡因、倍他米松4 mg,混合液20 mL,艾司氯胺酮組采用0.5 mg/kg 體質(zhì)量艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),術(shù)中采用0.5 mg/(kg·h)艾司氯胺酮維持用藥,舒芬太尼組采用0.1 μg/kg 體質(zhì)量舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),術(shù)中采用0.05 μg/(kg·h)舒芬太尼維持用藥,其余用藥相同,結(jié)果顯示,艾司氯胺酮組患者術(shù)中低氧血癥、心動(dòng)過緩、低血壓和體動(dòng)發(fā)生率更低,可減少患者術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生,使患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定,將患者急性期炎癥反應(yīng)減輕,使患者術(shù)后住院時(shí)間縮短。有研究人員在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中比較艾司氯胺酮與右美托咪定的應(yīng)用效果,取患肢在上的側(cè)臥位,L2~3椎間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔注射,結(jié)果顯示,兩種麻醉藥物均可安全應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),且艾司氯胺酮可使患者的血流動(dòng)力學(xué)保持更為穩(wěn)定,不會(huì)使患者的不良反應(yīng)增加[12]。劉夢(mèng)凡等[13]探討艾司氯胺酮對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者肢體缺血再灌注致肺損傷的影響,采用25G 筆尖式腰穿針置入蛛網(wǎng)膜下方,結(jié)果發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮可減輕需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者因肢體缺血再灌注致肺引起的損傷,其作用機(jī)制或許和艾司氯胺酮調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,將脂質(zhì)過氧化反應(yīng)程度減輕有關(guān)。張馨等[14]以158 例接受椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,從接受剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的情況,以及產(chǎn)婦自身的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面進(jìn)行研究分析,艾司氯胺酮組產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉實(shí)施后,將5 mL 的0.25 mg/kg 體質(zhì)量艾司氯胺酮通過硬膜外導(dǎo)管推注至硬膜外腔,用藥速度控制為0.2 mL/s,對(duì)照組產(chǎn)婦使用相同劑量的生理鹽水,結(jié)果顯示,艾司氯胺酮組產(chǎn)婦中中重度寒戰(zhàn)發(fā)生率更低,術(shù)后24 h 患者的40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-40)評(píng)分更高,表明以小劑量艾司氯胺酮進(jìn)行硬膜外注射,可將剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后的中重度寒戰(zhàn)發(fā)生率降低,同時(shí)可起到輕微的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果,使產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量得到有效改善。

        2.3 在神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用艾司氯胺酮在神經(jīng)阻滯麻醉方面也有較好的應(yīng)用效果,有研究分析上肢骨折患者接受臂叢神經(jīng)阻滯后,艾司氯胺酮與羅哌卡因復(fù)合使用對(duì)患者的反跳痛的影響,結(jié)果表明,采用艾司氯胺酮與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用,可將患者臂叢神經(jīng)阻滯后的反跳痛發(fā)生率降低,可將阻滯起效時(shí)間明顯縮短,將阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。在小兒臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)方面,艾司氯胺酮同樣可取得正向效應(yīng),觀察組患兒使用0.2%羅哌卡因聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,對(duì)照組患兒使用0.2%羅哌卡因聯(lián)合同體積的生理鹽水進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患兒術(shù)后24 h 的視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,表明艾司氯胺酮可減輕臂叢神經(jīng)阻滯患兒術(shù)后疼痛度,提升患兒的舒適度[16]。孫艷等[17]學(xué)者分析了艾司氯胺酮預(yù)處理對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯老年手術(shù)患者的術(shù)后疼痛、循環(huán)呼吸和炎癥因子造成的影響,以收治的肩袖損傷患者98 例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法的方式分為對(duì)照組和艾司氯胺酮預(yù)處理組,艾司氯胺酮預(yù)處理組患者通過靜脈將艾司氯胺酮0.5 mg/kg 體質(zhì)量注射,對(duì)照組患者使用等劑量的生理鹽水進(jìn)行注射,比較兩組患者術(shù)后疼痛情況、炎癥因子水平、循環(huán)呼吸功能和不良反應(yīng),結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,艾司氯胺酮預(yù)處理組患者術(shù)后的VAS 疼痛評(píng)分更低;手術(shù)完成后24 h,艾司氯胺酮預(yù)處理組患者的白細(xì)胞介素-6、β 內(nèi)啡肽以及腫瘤壞死因子-α 的水平均低于對(duì)照組,且艾司氯胺酮預(yù)處理組的不良反應(yīng)發(fā)生率也更低,表明艾司氯胺酮預(yù)處理可減少臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)激反應(yīng),可使老年患者的鎮(zhèn)痛效果提升,對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響較小。

        2.4 在術(shù)后急性鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用艾司氯胺酮具備鎮(zhèn)痛功效,其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮,可能與藥物減輕患者術(shù)后內(nèi)臟疼痛敏感化存在關(guān)聯(lián);且艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛功效,與其使用的劑量存在著一定的關(guān)系。小劑量艾司氯胺酮即有鎮(zhèn)痛作用,其作用機(jī)制可能為以下幾個(gè)方面:拮抗NMDA 受體,選擇性阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)痛覺信號(hào)的傳入,從而阻斷疼痛的傳導(dǎo);拮抗NMDA 受體,抑制中樞敏化,降低阿片耐受和痛覺過敏,從而提高鎮(zhèn)痛效果;作用于阿片δ 受體,改善受體功能。

        有研究人員將艾司氯胺酮應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,手術(shù)結(jié)束前30 min 連接靜脈鎮(zhèn)痛泵開始行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),艾司氯胺酮組鎮(zhèn)痛泵配方:艾司氯胺酮2 mg/kg 體質(zhì)量+氯化鈉注射液至100 mL 術(shù)后6 h、12 h、24 h 艾司氯胺酮組患者的視覺模擬量表疼痛評(píng)分低于舒芬太尼組,艾司氯胺酮注患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于舒芬太尼組,兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較,無明顯差異,表明艾司氯胺酮可在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得較好的效果,不會(huì)影響患者的術(shù)后認(rèn)知功能,同時(shí)不會(huì)使患者術(shù)后不良反應(yīng)增加[18]。潘壯等[19]實(shí)施隨機(jī)對(duì)照研究,分析應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮會(huì)對(duì)胸腔鏡下肺手術(shù)患者的術(shù)后急性疼痛以及早期恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生何種影響,研究結(jié)果表明,在為患者實(shí)施麻醉后,采用0.2 mg/kg 體質(zhì)量艾司氯胺酮進(jìn)行靜脈注射,同時(shí)以0.1 mg/(kg·h)的劑量維持用藥,直至手術(shù)完成,術(shù)后予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛:舒芬太尼0.03 μg/(kg·h)+艾司氯胺酮0.015 mg/(kg·h),對(duì)照組以同法輸注等量生理鹽水,術(shù)后予PCIA:舒芬太尼0.03 μg/(kg·h),艾司氯胺酮組患者在手術(shù)治療完成后的12 h 的數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(NRS)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,兩組患者在手術(shù)完成后24 h 以及48 h 的QoR-40 評(píng)分均升高,且艾司氯胺酮組更高,表明在胸腔鏡下肺手術(shù)實(shí)施的過程中,應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮,可將患者術(shù)后急性疼痛程度減輕,促使患者術(shù)后能夠盡早恢復(fù)。李喜龍等[20]將艾司氯胺酮應(yīng)用在乳腺癌改良根治術(shù)老年患者的術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中,鎮(zhèn)痛泵的配方為2 mg/kg 體質(zhì)量的艾司氯胺酮、90 mg酮咯酸氨丁三醇及5 mg 托烷司瓊,相較于對(duì)照組,應(yīng)用艾司氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛后,艾司氯胺酮PCIA 組患者術(shù)后的QoR-40 評(píng)分升高更為明顯,且艾司氯胺酮PCIA 組患者手術(shù)治療后的肛門排氣時(shí)間縮短,皮膚瘙癢、惡心嘔吐癥狀發(fā)生率更低,結(jié)果證明,在乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中,艾司氯胺酮的使用可將患者的術(shù)后恢復(fù)速度加快,同時(shí)可減少多種不良反應(yīng)的發(fā)生,具備更高的用藥安全性。

        2.5 在術(shù)后抗抑郁和減輕認(rèn)知功能損傷中的應(yīng)用艾司氯胺酮在發(fā)揮抗抑郁功效時(shí),其作用機(jī)制復(fù)雜,低劑量的氯胺酮阻斷γ-氨基丁酸(GABA)中間神經(jīng)元上的NMDA 受體,降低GABA 能中間神經(jīng)元活性,增強(qiáng)對(duì)前額皮質(zhì)和海馬的谷氨酸神經(jīng)元脫抑制,提升谷氨酸含量,幾分鐘或數(shù)小時(shí)過性后釋放,激活突觸后膜的α 氨基-3羥基-5 甲基-4 異惡唑 - 丙酸(AMPA)受體,使突觸后膜去極化,激活NMDA 受體和L-型依賴電壓鈣通道,增加腦衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)釋放,提升雷帕霉素哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)信號(hào)傳導(dǎo),增加蛋白合成與突觸生成,從而發(fā)揮持續(xù)數(shù)天或數(shù)周的快速抗抑郁作用,同時(shí)艾司氯胺酮可使突觸的發(fā)生與增強(qiáng)得到促進(jìn)[21]。由此可見,艾司氯胺酮可起到確切的抗抑郁作用。邵曉宇等[22]分析了艾司氯胺酮對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后抑郁的影響,選取首次接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80 例,隨機(jī)數(shù)字表法分組,兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉(0.75%羅哌卡因2 mL),術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物為8 mg 布托啡諾,試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用100 mg 艾司氯胺酮,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分更低,自控靜脈鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)更少,產(chǎn)后1 周抑郁的發(fā)生率更低。

        術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種發(fā)生在術(shù)后最初幾天至幾周內(nèi)的持續(xù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損[23]。一項(xiàng)關(guān)于骨腫瘤切除手術(shù)患者的研究顯示,在氣管插管后20 min,與靜脈注入生理鹽水相比,注入0.5 mg/kg 體質(zhì)量艾司氯胺酮的患者術(shù)后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分有明顯的升高,并且術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組[24]。羅靜雅等[25]分析了艾司氯胺酮對(duì)全麻老年患者術(shù)后譫妄的影響,以224 例全麻手術(shù)老年患者作為研究對(duì)象,按照麻醉方式分為對(duì)照組和艾司氯胺酮組,結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者譫妄發(fā)率分別為29.8%和13.5%,艾司氯胺酮組更低,且艾司氯胺酮組在手術(shù)過程中的血管活性藥物使用率、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率與眩暈、惡心嘔吐發(fā)生率更低。熊靜薇等[26]通過在前列腺電切術(shù)手術(shù)中對(duì)患者使用小劑量羅哌卡因腰麻輔助艾司氯胺酮的麻醉方式,得出該麻醉方式對(duì)患者機(jī)體炎癥因子、應(yīng)激激素指標(biāo)影響均較小,能夠改善患者圍術(shù)期臨床癥狀,且對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小。

        3 艾司氯胺酮使用中的不良反應(yīng)

        Chiara Gastaldon是通過世界上最大的公開可獲得的藥物警戒數(shù)據(jù)庫,即FDA 不良事件報(bào)告系統(tǒng)(FAERS),分析了艾司氯胺酮鼻噴霧劑上市后的安全性數(shù)據(jù)[27]。艾司氯胺酮在應(yīng)用過程中,導(dǎo)致的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、視力受損以及情緒激動(dòng),導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制尚無明確定論,可能是由于艾司氯胺酮與5-羥色胺-3(5-HT3)受體拮抗劑對(duì)該類型受體的劑量依賴性相互作用導(dǎo)致,可為患者使用拮抗藥物,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。艾司氯胺酮也可能導(dǎo)致患者的血壓與心率暫時(shí)升高[28-29]。艾司氯胺酮通常不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制出現(xiàn),但需要控制好用藥劑量。

        4 小結(jié)與展望

        艾司氯胺酮作為新型靜脈麻醉藥物,在臨床圍術(shù)期麻醉中得到廣泛應(yīng)用,其不但可發(fā)揮確切的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,還可減少阿片類藥物用量,在抗抑郁方面也有較好的應(yīng)用效果。與傳統(tǒng)麻醉藥物相比,艾司氯胺酮的不良反應(yīng)較少,癥狀輕微,但也需要注意控制用量以及用藥速度,盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生,保障用藥的安全性。后續(xù)還需要進(jìn)一步增加相關(guān)的研究,將艾司氯胺酮在多領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)一步完善。

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