楊進鋒　楊琴　徐遠坤

【摘 要】目的：觀察八段錦聯(lián)合核心肌群訓練治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：采用多中心單盲隨機對照方法，將84例膝骨關節(jié)炎患者分為治療組和對照組，每組42例。2組均予依托考昔片口服，同時治療組采用八段錦聯(lián)合核心肌群訓練，對照組采用常規(guī)運動療法。觀察2組臨床療效，治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、EQ-5D生活質(zhì)量評分，以及血清IL-6、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平的改善情況，同時記錄不良反應。結(jié)果：治療組臨床治愈8例，顯效16例，有效13例，無效5例，總有效率為89.70%；對照組臨床治愈5例，顯效12例，有效15例，無效9例，總有效率為79.35%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、EQ-5D生活質(zhì)量評分，以及血清IL-6、hs-CRP、ESR水平較治療前均有改善（P < 0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：八段錦聯(lián)合核心肌群訓練治療膝骨關節(jié)炎，能明顯改善血清炎性因子及生活質(zhì)量，優(yōu)于常規(guī)運動療法。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎；八段錦；核心肌群；肌力訓練；運動療法；臨床觀察

Clinical Observation on the Treatment of 42 Cases of Knee Osteoarthritis with Baduanjin Combined with Core Muscle Group Training

YANG Jin-feng，YANG Qin，XU Yuan-kun

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Baduanjin（a kind of Qigong for fitness）combined with core muscle group training in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Using a multicenter，single blind，randomized controlled method，84 patients with knee osteoarthritis were divided into a treatment group and a control group，with 42 cases in each group.Both groups were given oral administration of etoconazole tablets，while the treatment group received combination of Baduanjin and core muscle group training，and the control group received routine exercise therapy，observing the clinical efficacy of both groups，VAS scores before and after treatment，WOMAC scores，EQ-5D life quality scores，as well as the improvement of serum IL-6，hs-CRP，and ESR levels，and recording adverse reactions.Results：In the treatment group，8 cases were clinically cured，16 cases were significantly effective，13 cases were effective，and 5 cases were ineffective，with a total effective rate of 89.70%;In the control group，5 cases were clinically cured，12 cases were significantly effective，15 cases were effective，and 9 cases were ineffective，the total effective rate was 79.35%.Comparison between two groups，with statistically significant differences（P < 0.05）.After treatment，the VAS score，WOMAC score，EQ-5D life quality score，as well as serum IL-6，hs-CRP，and ESR levels in both groups improved compared to before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：The combination of Baduanjin and core muscle group training can significantly improve serum inflammatory factors and life quality in the treatment of knee osteoarthritis，which is superior to conventional exercise therapy.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Baduanjin;core muscle group;muscle strength training;exercise therapy;clinical observation

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種進行性侵犯肌肉、關節(jié)軟骨及滑膜等組織的退變性疾病，是老年人殘疾的第三大危險因素，可導致關節(jié)腫痛，活動不利，甚至畸形［1］。在世界人口老齡化進程不斷推進的趨勢下，無論發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，老年KOA患者的數(shù)量呈不斷增長的趨勢［2］，給全球約7%的患者生活造成嚴重影響，同時也給患者家庭和社會經(jīng)濟帶來了嚴峻挑戰(zhàn)［3］。目前普遍認為，在全身因素（年齡、性別、遺傳代謝等）和局部因素（肥胖、運動創(chuàng)傷等）共同作用下，軟骨下骨和軟骨細胞受損、炎癥因子增多，最終導致KOA［4］。由于KOA發(fā)病機制仍需進一步探索，目前尚無任何一種治療方法可以完全逆轉(zhuǎn)或治愈本病。本研究采用八段錦聯(lián)合核心肌群訓練治療KOA，與常規(guī)運動療法對照比較，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用多中心單盲隨機對照方法，選取2020年3月至2022年8月在貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科、貴州省職工醫(yī)院骨科門診就診的KOA患者84例，分為治療組和對照組，每組42例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究遵照赫爾辛基宣言經(jīng)由貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批獲準后開展并監(jiān)督［5］。

1.2 診斷標準 按照2018年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科組修訂的《骨關節(jié)炎診療指南（2018版）》［6］中KOA診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡50～75歲；③影像學K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；④自愿參與本研究并簽署知情同意書，完成該項目所有療程及隨訪。

1.4 排除標準 ①妊娠及哺乳期婦女；②其他關節(jié)類疾?。◤娭毙约怪住⒓毙詣?chuàng)傷、化膿性關節(jié)炎等）發(fā)病累及關節(jié)者；③對依托考昔片過敏或存在明顯禁忌證者；④過去3個月內(nèi)接受過關節(jié)內(nèi)藥物注射者；⑤在參加試驗前進行過八段錦訓練或每周2次至少20 min的運動訓練，并有規(guī)律地進行1個月以上者；⑥合并嚴重心、腦、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病，不能耐受或不能配合運動治療者。1.5 剔除標準與脫落標準 ①未按治療計劃完成治療，無法評估療效者；②數(shù)據(jù)收集不完整，影響療效及結(jié)局判定者；③依從性差，影響療效及結(jié)局判斷者；④研究過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應或并發(fā)癥者；⑤各種原因?qū)е略囼灍o法繼續(xù)進行或中途要求自愿退出者。

2 方 法

2.1 治療方法 2組均予依托考昔片（杭州默沙東制藥有限公司，批號1150201101，規(guī)格60 mg），每次60 mg，每日1次，口服。2周為1個療程，共服用2個療程。

2.1.1 治療組 采用八段錦聯(lián)合核心肌群訓練，膝關節(jié)核心肌群包括股四頭肌群、小腿三頭肌群及腘繩肌群等。肌力訓練主要參照北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科的漸進式康復訓練模式。（1）八段錦步驟。兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰，攥拳怒目增氣力，背后七顛百病消。八段錦運動由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師進行教授，入組前1周進行一對一或一對多現(xiàn)場教學和視頻教學相結(jié)合的方法，然后一對一或一對多指導糾正每個動作，確保所有患者準確掌握要點，每周5次，每次45 min。其中練習前熱身運動5 min，八段錦練習35 min。結(jié)束后整理運動5～10 min，連續(xù)進行8周。（2）踝泵及抗阻訓練。踝泵運動由踝關節(jié)的屈、伸和繞環(huán)組成?；颊咂脚P位，下肢自然放松，踝關節(jié)做主動背屈，盡量將腳趾朝向自己，使踝關節(jié)背屈運動最大限度時維持10 s，然后腳尖緩慢下壓做相反運動至最大限度時維持10 s，醫(yī)生同時給予適當?shù)淖枇?，最后腳趾盡可能做360°繞環(huán)運動，此為1組。每次8～12組，每日1～2次。踝泵抗阻訓練時醫(yī)師在此基礎上給予適當相反方向阻力。（3）腘繩肌等距收縮訓練?；颊呷∑脚P位，腘繩肌等距收縮類似于股四頭肌的等距收縮，區(qū)別在于大腿后側(cè)肌群（腘繩肌）主動收縮，或是在患側(cè)大腿下放置折疊的毛巾或枕頭，然后做患肢直腿垂直下壓枕頭或折疊毛巾維持10 s后緩慢放松，休息3～5 s后重復上組動作，此為1組。每次8～12組，每日1～2次。（4）側(cè)方位直腿抬高訓練。患者健側(cè)臥位，健側(cè)肢體在下，做屈膝約90°，患肢在上，自然伸直，同時踝關節(jié)背屈，做髖關節(jié)主動外展運動，維持5 s后重復上組動作。每組5次，每次8～12組，每日1～2次。（5）勾腳直腿抬高訓練。患者仰臥位，雙下肢自然伸直并攏，膝關節(jié)保持靜止不動，患肢做主動運動，緩慢向上抬起，同時踝關節(jié)盡量趾屈，足部向上抬高至少約18 cm，維持10 s，放松5～10 s后接著重復上組動作，此為1組。每次8～12組，每日1～2次。（6）股四頭肌等長收縮訓練。患者平臥位，雙下肢自然伸直并攏，然后將折疊的毛巾或枕頭置于患肢腘窩處，在膝關節(jié)保持靜止的前提下，使大腿前側(cè)肌群（股四頭?。┲鲃邮湛s并維持10 s后緩慢放松，休息3～5 s后重復上組動作，此為1組。每次8～12組，每日1～2次。（7）蛙式開合訓練。患者健側(cè)臥位，然后雙下肢做屈髖、屈膝約90°，雙足跟緊貼，雙腿呈蛙形，全身放松呼吸，髖關節(jié)盡可能做主動外展、外旋的同時雙膝打開，雙足跟維持不動，每次維持約5 s后重復上組動作，每組5次，每次8～12組，每日1～2次。急性期以緩解疼痛、消除腫脹為主，行踝泵訓練、腘繩肌等距收縮訓練、側(cè)方位直腿抬高訓練。緩解期以提高肌肉爆發(fā)力、耐力及增大關節(jié)活動度為主，行勾腳直腿抬高訓練、股四頭肌等長收縮訓練、踝泵抗阻訓練、蛙式開合訓練及屈伸訓練。

2.1.2 對照組 常規(guī)運動療法，主要包括股四頭肌肌力訓練、關節(jié)活動度訓練及本體感覺促進訓練等。（1）股四頭肌肌力訓練。①仰臥抬腿法，患者平臥位，雙腿自然伸直放松，兩手置于體側(cè)，做主動直腿抬高運動，角度逐漸增大，左右肢體交替進行為1組，每組10 s，放下休息5 s，重復上組動作。②坐位抬腿法，坐于床沿或凳子上，兩手置于體側(cè)，支撐上半身，膝關節(jié)自然伸直，做主動直腿抬高運動，角度逐漸增大，停留時間逐漸延長，左右腿交替進行為1組，每組10 s，放下休息5 s，重復上組動作。（2）關節(jié)活動度訓練。主要在治療師或者CPM機的輔助下進行持續(xù)的膝關節(jié)被動屈曲、伸直訓練，急性期盡量避免患者以主動為主的康復訓練所帶來的不良反應。（3）本體感覺促進訓練。①平地單腿閉眼：患側(cè)腿單腿站立于平地上，健側(cè)髖關節(jié)屈曲約45°，膝關節(jié)屈曲約90°，雙手掐腰，身體保持直立為1組，每組10 s，放下休息5 s，重復上組動作。②平衡墊-雙腿睜眼：患者雙腿站立于平衡墊上，雙腳稍分開，雙手掐腰，身體保持直立為1組，每組10 s，放下休息5 s，重復上組動作。③橫向雙腿交換走：患者站立于地面上，雙腳分開，保持雙肩寬度，手向右平放，雙腿交叉軀干保持直立，雙腿交叉向右走為1組，每組10 s，放下休息5 s，重復上組動作。每次8～12組，每日1～2次，連續(xù)8周。

2.2 觀察指標 觀察2組視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、EQ-5D生活質(zhì)量評分、血清白細胞介素（IL）-6、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、紅細胞沉降率（ESR）相關指標的改善情況。

2.3 療效評定標準 按照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中KOA療效評定標準。臨床治愈：臨床癥狀、體征基本消失或消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～ < 95%。有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～ < 70%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 < 30%。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

對照組1例因無法堅持該療法，數(shù)據(jù)不完整，予以剔除。最終納入治療組42例，對照組41例。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為89.70%，對照組總有效率為79.35%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分、EQ-5D生活質(zhì)量評分比較 治療后，2組VAS評分、WOMAC評分較治療前均降低，EQ-5D生活質(zhì)量評分較治療前升高（P < 0.05）；且治療組均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.3 2組患者治療前后血清IL-6、hs-CRP、ESR水平比較 治療后，2組血清IL-6、hs-CRP、ESR水平較治療前均降低（P < 0.05）；且治療組均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表4。

3.4 不良反應 觀察過程中2組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

4 討 論

KOA以關節(jié)疼痛不適、僵硬，甚至致殘為主要特征，隨著病情進展，也造成一些情緒障礙，如焦慮、抑郁、失眠等［8］。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全球約有2.5億KOA患者［9］，但尚無有效的治療方法，對于終末期KOA主要選擇手術(shù)治療。近年來，終末期KOA患者選擇人工膝關節(jié)置換術(shù)增加，它不僅會對患者的生活產(chǎn)生嚴重影響，同時也給社會造成了不可估量的經(jīng)濟損失，如何采取有效的非手術(shù)方式治療或延緩KOA疾病進展，并降低手術(shù)比例，甚至在將來治愈KOA，一直是醫(yī)學界及社會共同關注的熱點之一。

運動療法因具有安全、有效、經(jīng)濟、易操作等優(yōu)點，已被國內(nèi)外眾多權(quán)威指南推薦為KOA一線核心干預方式。2019年國際骨關節(jié)炎研究學會（OARSI）建議將非手術(shù)治療作為KOA治療中的核心干預手段［10］。2018年我國修訂的《骨關節(jié)炎診療指南》也明確提到在原有的KOA基礎治療方案中加入運動療法，建議通過運動、藥物和物理治療等，綜合干預緩解KOA患者的癥狀，維持膝關節(jié)功能的穩(wěn)定，并強調(diào)在醫(yī)生指導下選擇正確的運動方式［6］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出要建設健康中國，而“健康中國”非“醫(yī)療中國”，“以運動預防疾病，以健身替代醫(yī)療”為目標［11］。八段錦作為中國傳統(tǒng)導引功法之一，具有豐富的傳統(tǒng)文化內(nèi)涵和久遠的歷史，是一種綠色有效的KOA防治方法。通過對人體的“形”“氣”“神”整體調(diào)理，從而達到調(diào)節(jié)人體各臟腑功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，能有效改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，促進血液循環(huán)，增強肌體血液供應，對多個臟器功能具有良好的調(diào)節(jié)作用［12］。練習過程中，要求患者靜心調(diào)氣，寧神專注，從而減少焦慮情緒，意動形隨，寧心聚神，有效建立大腦與身體的協(xié)調(diào)能力，在保持良好精神狀態(tài)的同時，增強身體的靈活性。有研究顯示，規(guī)律的、中等強度的有氧運動可以增加大腦中內(nèi)啡肽的釋放，使鍛煉者自信和快樂［13］。本研究表明，該療法不僅能提高KOA患者平衡功能，降低跌倒風險，還能有效緩解壓力、抑郁和焦慮，對改善生活質(zhì)量有積極作用。

炎癥與骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的發(fā)生、發(fā)展有著緊密聯(lián)系。BERENBAUM［14］研究認為，OA屬于一種炎癥反應性疾病。KARSDAL等［15］研究表明，當體內(nèi)炎癥因子達到一定濃度時，OA疾病的發(fā)展會加快。因此，探討炎癥與OA之間的聯(lián)系，主要包括炎癥與疼痛、滑膜及關節(jié)軟骨3個方面。NURCAN等［16］在細胞因子對痛覺神經(jīng)元的作用模式研究中表明，當機體炎癥反應時，IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α等促炎介質(zhì)通過促進神經(jīng)生長因子、前列腺素、緩激肽等的增加，活躍機體傷害性感受器，從而進一步造成局部痛覺敏感。AYRAL等［17］對OA結(jié)構(gòu)進展的潛在預測因素研究指出，骨降解產(chǎn)物通過刺激關節(jié)滑膜從而引起炎癥反應，而且滑膜炎癥釋放的促炎因子對軟骨細胞生成、OA進展起重要作用。李云澤等［18］通過對OA發(fā)病機制研究，發(fā)現(xiàn)當機體出現(xiàn)炎癥反應時，由于軟骨細胞的內(nèi)環(huán)境遭遇改變，從而造成軟骨細胞在代謝以及分泌功能方面的異常，以至于軟骨細胞的合成減少，直接對關節(jié)軟骨的生成產(chǎn)生影響。蘇菲亞［19］研究表明，IL-6是機體內(nèi)炎癥發(fā)生、發(fā)展不可或缺的促炎因子，是衡量機體炎癥程度的重要指標之一，而且它在感染性與非感染性炎癥中發(fā)揮關鍵作用。包同新［20］對IL-6與骨折疼痛的相關性研究表明，IL-6有多種生物活性，故能有效調(diào)節(jié)炎癥反應，且IL-6可誘導免疫細胞的分化，從而刺激炎性介質(zhì)釋放并參與炎癥的發(fā)展過程，進而加劇疼痛反應。由此表明，IL-6作為重要的炎癥因子，與炎癥發(fā)生、發(fā)展聯(lián)系密切，在臨床炎癥指標的評估中，該指標與KOA的發(fā)展進程有著密切聯(lián)系。hs-CRP是臨床上評估炎癥的常用指標，由肝細胞、黏液細胞和脂肪細胞分泌，受促炎因子調(diào)節(jié)。據(jù)現(xiàn)有相關研究報道，血清hs-CRP與KOA之間存在密切相關性［21］，主要包括hs-CRP是評價KOA的敏感指標，hs-CRP與OA患者的疼痛、關節(jié)功能等癥狀密切聯(lián)系，hs-CRP與KOA影像學K-L分級關節(jié)間隙狹窄程度差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。本研究結(jié)果顯示，治療后2組hs-CRP均降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）。同時，有研究表明，ESR與炎癥的發(fā)生、發(fā)展息息相關［22］。本研究結(jié)果也顯示，治療后2組ESR值均降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）。表明八段錦聯(lián)合核心肌群訓練能影響血清中hs-CRP、ESR的含量，并起到很好的調(diào)控作用。

本研究初步證實八段錦聯(lián)合核心肌群訓練能夠改善KOA患者血清炎性因子及生活質(zhì)量，可作為非手術(shù)治療KOA的有效方式在臨床推廣。

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收稿日期：2023-06-07；修回日期：2023-07-08