莊麗花　郭慶昕　饒華春

【摘 要】目的：研究滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能否區(qū)分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與其他關(guān)節(jié)炎，并評估其在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的診斷效能。方法：收集188例風(fēng)濕病患者，其中包括69例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）、40例骨關(guān)節(jié)炎（OA）、52例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、27例強(qiáng)直性脊柱炎（AS），回顧性分析GA患者與OA、RA、AS患者的一般資料（痛風(fēng)石與否、合并癥、滑液一般性狀）、滑液與血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）、尿酸（UA）。結(jié)果：GA組在高血壓病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、滑液結(jié)晶檢出率、渾濁度檢出率方面均高于OA組、RA組、AS組（P < 0.05）。GA組血液WBC、滑液及血液NLR、滑液及血液MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA組、RA組、AS組，其中滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值與OA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR、滑液及血液NLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值與RA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR及MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值與AS組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。GA組患者滑液NLR、MLR、UA水平與血液中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA及三者聯(lián)合檢測診斷GA患者的敏感性分別為98.3%、71.7%、66.7%、96.7%，特異性分別為90.2%、87.8%、92.7%、97.6%。結(jié)論：滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能較好地鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與其他關(guān)節(jié)炎，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測有助于提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；尿酸；滑液；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

Diagnostic Efficacy of Synovial Fluid and Blood Uric Acid in Gouty Arthritis ZHUANG Li-hua，GUO Qing-xin，RAO Hua-chun

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can distinguish gouty arthritis from other types of arthritis，and to evaluate their diagnostic efficacy in gouty arthritis.Methods：One hundred and eighty-eight patients with rheumatism were collected，including?69 cases of gouty arthritis（GA），40 cases of osteoarthritis（OA），52 cases of rheumatoid arthritis（RA），and 27 cases of ankylosing spondylitis（AS）.A retrospective analysis was made for the general data of GA patients and OA，RA，and AS patients（gouty stones or not，comorbidities，and general synovial characteristics），synovial fluid to blood white blood cell count（WBC），neutrophil/lymphocyte ratio（NLR），Monocyte/lymphocyte ratio（MLR），and uric acid（UA）.Results：The incidence of hypertension，abnormal blood lipids，detection of synovial fluid crystals，and turbidity in the GA group were higher than those in the OA group，RA group，and AS group（P < 0.05）.The blood WBC，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio in the GA group were all higher than those in the OA group，RA group，and AS group.Among them，the synovial fluid and blood WBC，NLR，MLR，UA，and synovial fluid/blood UA ratio were statistically significant（P < 0.05）compared to the OA group;compared with the RA group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）;compared with the AS group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR and MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）.The levels of NLR，MLR，and UA in the synovial fluid of patients in the GA group were statistically significant compared to those in the blood（P < 0.05）.The ROC curve analysis results showed that the sensitivity of synovial fluid UA，blood UA，synovial fluid/blood UA，and their combined detection for diagnosing GA patients were 98.3%，71.7%，66.7%，and 96.7%，respectively，and the specificity was 90.2%，87.8%，92.7%，and 97.6%，respectively.Conclusion：Synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can effectively distinguish gouty arthritis from other arthritis.The combined detection of these three indicators can improve the diagnostic efficacy of gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;uric acid;synovial fluid;neutrophil/lymphocyte ratio

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種臨床常見的炎癥性關(guān)節(jié)疾病。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，痛風(fēng)在中國的發(fā)病率不斷上升，發(fā)病逐漸年輕化且男性患者多于女性［1］。滑液中通過偏振光顯微鏡檢出單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶是診斷GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，這種方法需要專門的設(shè)備及專業(yè)較強(qiáng)的技術(shù)人員，不少醫(yī)院無法獲取。尿酸（UA）升高是痛風(fēng)的一個(gè)特征，但有部分痛風(fēng)在發(fā)作期間，血液UA不一定升高。本文旨在通過對血液與滑液中關(guān)節(jié)炎相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分析，探尋便捷有效、有助于GA與其他關(guān)節(jié)炎鑒別的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年1月至2021年11月在泉州市正骨醫(yī)院就診的風(fēng)濕病患者188例，其中，GA患者69例（GA組）、骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）患者40例（OA組）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者52例（RA組）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者27例（AS組）。GA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［3］；OA診斷依據(jù)是X線檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙縮小，而滑液中沒有軟骨鈣質(zhì)沉著，有或沒有磷灰石晶體；RA診斷依據(jù)是2010年ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；AS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估［5］及修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)是GA、OA、RA、AS涉及膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腫脹，檢查時(shí)有滲出液。4組患者均排除合并腫瘤、腎病、其他風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)感染者，孕期及哺乳期婦女，入組前未使用藥物。4組患者均選取膝關(guān)節(jié)滑液作為研究標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑 生化儀（日本日立公司，型號7180）；普通顯微鏡（日本尼康公司，型號Eclipse E100）；全自動(dòng)化血液體液細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀（深圳邁瑞公司，型號BC-6900）；偏振光顯微鏡（德國徠卡公司，型號DM LB2）；離心機(jī)（湖南湘儀公司，型號TDZ5）；瑞氏-吉姆薩染色試劑（珠海BASO公司，批號C200805）。

1.3 標(biāo)本采集與處理 同時(shí)收集4組患者滑液和血液標(biāo)本，并記錄患者年齡、性別、合并癥（糖尿病、高血壓病、血脂異常）、痛風(fēng)石情況。血液標(biāo)本：抽取肘正中靜脈血，抗凝管2 mL，促凝管3 mL；抗凝管血采用BC-6900全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞），計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）；采用7180生化儀及其配套試劑檢測血液UA，血液UA指標(biāo)的參考值為95～350 μmol·L-1。滑液標(biāo)本：由臨床醫(yī)生在無菌操作下采集膝關(guān)節(jié)滑液，行一般性狀檢查（包括顏色、透明度、凝塊、黏蛋白凝集試驗(yàn)）；采用偏振光顯微鏡查找結(jié)晶；采用BC-6900全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)，瑞氏染色后細(xì)胞分類；滑液靜置20 min，離心機(jī)以3000 r·min-1離心5 min，離心半徑15.7 cm，取上清液儲(chǔ)存于-20 ℃冰箱備用，采用7180生化儀及其配套試劑檢測滑液UA，滑液UA指標(biāo)的參考值為119～446 μmol·L-1。計(jì)算滑液/血液UA比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，行方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線，計(jì)算檢查項(xiàng)目的曲線下面積（AUC）、最佳臨界值及其敏感度和特異度。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GA組與OA組、RA組、AS組患者一般資料比較 GA組與OA組、RA組、AS組比較，高血壓病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、滑液結(jié)晶、渾濁度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），糖尿病發(fā)生率、滑液凝塊、黏蛋白凝集不良、顏色異常差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 4組患者滑液及血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值比較 GA組與OA組比較，滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA水平、滑液/血液UA比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；GA組與RA組比較，除滑液中WBC、血液NLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）外，其余項(xiàng)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；GA組與AS組比較，除滑液WBC、血液NLR、血液MLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）外，其余項(xiàng)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 GA組滑液與血液WBC、NLR、MLR、UA水平比較 GA組患者滑液NLR、MLR、UA水平與血液中的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；GA組患者WBC水平滑液與血液中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 滑液與血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值診斷GA的效能 滑液WBC、NLR、MLR、UA預(yù)測GA的AUCROC分別為0.528，0.693，0.735，0.986；血液WBC、NLR、MLR、UA預(yù)測GA的AUCROC分別為0.756，0.605，0.598，0.866；滑液/血液UA比值預(yù)測GA的AUCROC為0.862；滑液UA + 血液UA+滑液/血液UA比值三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷GA的AUCROC為0.993。見表4。

3 討 論

UA是人體嘌呤代謝的最終氧化產(chǎn)物，經(jīng)腎臟或胃腸道排泄。UA的代謝異常是痛風(fēng)的主要發(fā)病機(jī)制。當(dāng)血液中UA水平升高時(shí)，UA與鈉鹽結(jié)合形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織中［7］，隨著尿酸鹽濃度的增加，超飽和晶體形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，pH值和溫度的變化也會(huì)加劇關(guān)節(jié)中晶體的形成和沉積。在低溫時(shí)，這些晶體的釋放會(huì)在滑膜中引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致急性GA，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎可造成關(guān)節(jié)破壞甚至致殘［8］。雖然通過偏振光顯微鏡鑒定MSU晶體是診斷GA的金標(biāo)準(zhǔn)，但一些實(shí)驗(yàn)室和診斷中心缺乏這種設(shè)施及這方面技術(shù)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人才。因此，本研究通過對血液與滑液中關(guān)節(jié)炎相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分析，探尋有助于GA與其他關(guān)節(jié)炎鑒別的項(xiàng)目或組合。

本研究顯示，69例GA患者中有30例查見痛風(fēng)石，占43.48%，且高血壓病、血脂異常發(fā)生率、結(jié)晶檢測率比OA、RA、AS患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由于痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導(dǎo)致血尿酸水平升高，MSU晶體析出，沉積于關(guān)節(jié)或其他組織中，隨著疾病的發(fā)展，可形成痛風(fēng)石［9］。痛風(fēng)與諸多代謝性疾病密切相關(guān)，而高脂血癥是代謝綜合征的一部分。有研究認(rèn)為，血壓升高會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過降低，從而導(dǎo)致腎小球血流量減少和尿酸排泄減少［10］；也有學(xué)者認(rèn)為，尿酸升高會(huì)導(dǎo)致血壓的升高，尿酸是發(fā)生原發(fā)性高血壓病真正可改變的危險(xiǎn)因素［11］。

GA組血液中的WBC、滑液與血液NLR、滑液與血液MLR均高于OA組、RA組、AS組，其中血液WBC、滑液NLR、滑液MLR與OA組、RA組、AS組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。GA是一種炎癥免疫性關(guān)節(jié)炎，白細(xì)胞的測定是區(qū)分炎癥關(guān)節(jié)炎與非炎癥關(guān)節(jié)炎的重要參數(shù)，單核細(xì)胞在炎癥中起到了合成炎癥分子的作用，而淋巴細(xì)胞則是調(diào)控免疫的細(xì)胞。淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞相關(guān)參數(shù)以某種方式參與了炎癥的許多過程，如甲狀腺炎、COVID-19［12-13］。有研究表明，晶體的沉積可以激活單核吞噬細(xì)胞，使大量白細(xì)胞流入關(guān)節(jié)［14］，并在痛風(fēng)患者的滑液中檢測到高水平的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-85等［15］。說明血液WBC、滑液NLR、滑液MLR可以用于輔助鑒別OA、RA、AS，與HUANG等［16］的研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果表明，GA組滑液中NLR、MLR、UA均較血液中高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。一方面，由于GA伴滑液的患者在慢性病程積累病變中，滑膜本身出現(xiàn)分泌和調(diào)節(jié)功能紊亂，UA濃度梯度由血液釋放到滑液中，MSU晶體析出、沉積和崩解，MSU晶體與單核吞噬細(xì)胞相互作用，單核吞噬細(xì)胞吞噬MSU晶體后進(jìn)而激活NOD樣受體蛋白3炎性復(fù)合體，從而活化IL-1β，使中性粒細(xì)胞趨化因子和淋巴細(xì)胞大量釋放。另一方面，GA炎癥時(shí)產(chǎn)生的熱量可能會(huì)導(dǎo)致隨后的晶體溶解。

GA組滑液與血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA組、RA組、AS組；GA組滑液UA高于血液，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。此外，筆者進(jìn)行了ROC曲線分析，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值預(yù)測GA的效能遠(yuǎn)大于滑液及血液WBC、NLR、MLR，這與WANGKAEW等［17］和VAIDYA等［18］的報(bào)道結(jié)果相似。本研究中滑液UA預(yù)測GA的敏感性最高為98.3%，其最佳臨界值為374.000，曲線下面積為0.986?；篣A聯(lián)合血液UA、滑液/血液UA比值診斷GA的敏感性和特異性分別為96.7%、97.6%，其曲線下面積最高為0.993，說明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高GA的診斷效能。

綜上所述，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值這三項(xiàng)指標(biāo)方便易得，聯(lián)合檢測可以提高GA的診斷效能，有助于GA與其他關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。

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收稿日期：2023-06-11；修回日期：2023-08-03