蔣宇飛JIANG Yu-fei 何國斌HE Guo-bin 郭佳奕GUO Jia-yi 徐敏慧XU Min-hui 包巧蕾BAO Qiao-lei朱京京ZHU Jing-jing 吳麗娟WU Li-juan 儲文雅CHU Wen-ya

隨著醫(yī)保按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革和公立醫(yī)院績效考核的全面推進，公立醫(yī)院運營面臨更大壓力。2020 年，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于加強公立醫(yī)院運營管理指導意見》，要求公立醫(yī)院加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，進一步提高醫(yī)院運營管理科學化、規(guī)范化、精細化和信息化水平[1]。分級手術工作量管理作為業(yè)務系統(tǒng)與運營管理系統(tǒng)融合的典型代表，其結果有助于管理部門統(tǒng)籌各學科發(fā)展需求，及時配置各類資源。基于此，某三級甲等醫(yī)院基于醫(yī)院運營管理精細化的要求，以提高分級手術量統(tǒng)計的準確性、及時性和完整性為目的，建設手術編碼及多口徑手術統(tǒng)計系統(tǒng)，從而提高手術運營管理的時效性，便于及時優(yōu)化醫(yī)院管理策略，實現(xiàn)醫(yī)院運營效益最大化。

手術分級統(tǒng)計現(xiàn)狀

手術分級管理作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度之一，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要體現(xiàn)[2-3]。目前，國內(nèi)尚無公開發(fā)布的具有權威性的手術分級目錄，也缺乏標準化手術分級方法，導致不同醫(yī)療機構內(nèi)部使用的手術分級目錄具有顯著差別。隨著醫(yī)保DRG 支付改革和公立醫(yī)院績效考核的開展，手術工作量管理需要對DRG 分組器反饋的手術等級和國家公立醫(yī)院績效考核（以下簡稱“國考”）認定的四級、微創(chuàng)手術量進行管理。國考和DRG 手術分級以國際疾病分類手術標準碼（international classification of diseases clinical modification of 9th revision operations and procedures，ICD-9-CM-3）為基礎，根據(jù)上傳的病案首頁手術編碼進行統(tǒng)計，分級結果通常在病案首頁上報后反饋，時效性較差。國考微創(chuàng)、四級手術目錄公開，并將這兩種手術占比作為體現(xiàn)三級醫(yī)院功能定位的重要指標進行考核。某省使用統(tǒng)一的DRG 分組器對全省所有三甲醫(yī)院的手術進行分級，分級標準及手術目錄不公開，并以三四級手術比例對全省三級醫(yī)院外科能力進行綜合評價。

以2022 年某醫(yī)院手術情況為例，按院內(nèi)、省平臺、國考四級手術標準統(tǒng)計例數(shù)分別為30457 例（52.1%），1121 例（2.5%），11583 例（25.0%），見表1。不同統(tǒng)計口徑下的手術分級結果差異明顯，對醫(yī)院資源配置、運營管理及外科能力的發(fā)展方向具有不同的指導意義。然而由于手術分級標準的多樣性以及省平臺和國考分級結果反饋的滯后性導致以此為基礎的外科業(yè)務運營分析相對滯后，臨床科室以及部分管理部門難以據(jù)此對學科發(fā)展方向和醫(yī)療資源配置進行及時調(diào)整。為了加強手術運營管理的時效性，促進臨床手術績效精細化管理，某醫(yī)院自行建立了手術編碼和分級手術綜合統(tǒng)計系統(tǒng)，將病案首頁手術編碼提前至手術完成后24 小時內(nèi)完成，同時將三種不同的手術分級標準內(nèi)置在系統(tǒng)中，實現(xiàn)不同口徑下手術分級例數(shù)的實時統(tǒng)計。

表1 2022年某醫(yī)院不同手術分級標準下的手術例數(shù)

關鍵流程設計與實現(xiàn)

1.手術記錄歸檔流程重構?；谑中g編碼的需要，手術記錄需在手術結束后24 小時內(nèi)在電子病歷系統(tǒng)中完成書寫并上傳歸檔，手術記錄由主刀醫(yī)生書寫直接歸檔，非主刀醫(yī)生書寫時由主刀審核后完成歸檔，見圖1。手術記錄的歸檔方式根據(jù)是否為日間手術分為兩種，日間手術的患者在24 小時內(nèi)完成出入院，病歷歸檔時效性較強，手術記錄與病歷同時歸檔，設置歸檔時手術記錄同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。非日間手術患者手術記錄須在手術結束后24 小時內(nèi)完成書寫并提交歸檔。病歷歸檔系統(tǒng)設置強制手術記錄單獨提交操作，否則無法完成病歷歸檔操作，以保證手術編碼模塊中不會由于手術記錄缺失而導致手術例數(shù)統(tǒng)計錯誤。

圖1 臨床科室手術記錄歸檔流程

2.手術編碼模塊構建。病案編碼流程通常為病歷歸檔后，編碼員才能進行相應編碼[4]。手術完成至編碼完成存在一個較長的時間周期。手術編碼的意義是盡可能縮短上述時間周期，即手術結束24 小時內(nèi)手術記錄歸檔后，?？凭幋a員在HIS 系統(tǒng)中選擇相應需要編碼的病歷同步進行編碼，最后將手術編碼導入聯(lián)眾病案管理系統(tǒng)，并實時生成手術統(tǒng)計報表，見圖2。

圖2 手術編碼及手術統(tǒng)計流程

手術編碼模塊集手術記錄顯示、手術編碼及質(zhì)控、病案首頁同步及手術記錄召回修改等多功能為一體。手術記錄提交后自動生成PDF 文檔導入HIS 手術編碼模塊，模塊主界面顯示待編碼清單，專科編碼員選擇科室和需編碼手術記錄后，可實時進行手術編碼。此外，該模塊具備按手術日期、歸檔日期、科室、病案號等多個維度查詢功能，并可同步進行編碼質(zhì)控。

3.手術綜合統(tǒng)計模塊構建。手術業(yè)務量既是業(yè)務數(shù)據(jù)的核心指標又是醫(yī)院運營管理的重點內(nèi)容，因此手術綜合統(tǒng)計模塊的建設重點在于實現(xiàn)手術業(yè)務量實時統(tǒng)計，以及運營分析的多維度整合。其中實時統(tǒng)計基于手術記錄歸檔和編碼及時性，運營分析多維度整合則基于多種不同手術目錄的整合。

某醫(yī)院院內(nèi)手術分級目錄采用《某省手術分級目錄（2015版）》，國考四級、微創(chuàng)手術認定采用《國家公立醫(yī)院績效考核四級手術目錄（2022 版）》《國家公立醫(yī)院績效考核微創(chuàng)手術目錄（2022 版）》，見表2。省DRG 平臺手術目錄不公開，因此需根據(jù)歷史分級數(shù)據(jù)構建院內(nèi)版省DRG 手術分級目錄。取2019 年1 月1 日至2022 年9 月30 日某省DRG績效平臺反饋的手術明細進行測算，經(jīng)手術標準碼、手術名稱、手術級別等多維度去重，結合四年內(nèi)部手術等級、手術標準碼的更改，最終確定手術目錄4265 條，見表2。該目錄基本可覆蓋目前本院全部常規(guī)手術，并進行動態(tài)管理。

表2 不同口徑分級手術目錄

結合運營分析和績效核算的需求，手術業(yè)務量統(tǒng)計口徑為：按照主刀科室和住院科室對三種目錄下的分級手術例數(shù)進行分別統(tǒng)計，其中前者統(tǒng)計總手術例數(shù)和各級別手術例數(shù)及占比，后者統(tǒng)計手術人次、總住院手術例數(shù)、各級別住院手術例數(shù)及占比，并進一步以手術人次為分子，出院人數(shù)為分母實時計算手術人次占比。手術統(tǒng)計模塊支持按任意手術日期，手術室類型（如中心手術室、介入手術室、內(nèi)鏡手術室、眼科手術室等），學科類型（一級學科、二級學科、三級學科），等多維度進行查詢，所有匯總數(shù)據(jù)均支持雙擊明細查看。

應用效果

為健全公立醫(yī)院運營管理體系，加強臨床學科建設，某醫(yī)院系統(tǒng)性建立了臨床學科業(yè)務運營管理指標體系[5]。其中手術運營管理主要考核手術人次及占比、省DRG 平臺三四級手術例數(shù)及占比、國考微創(chuàng)、四級手術例數(shù)及占比?；谑中g編碼的手術統(tǒng)計系統(tǒng)，實現(xiàn)了多維度、多口徑手術業(yè)務量實時統(tǒng)計，手術分級結果一目了然，便于管理人員隨時掌握當月手術情況，并以此激勵臨床科室立足醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展總目標重點開展三、四級手術。新系統(tǒng)于2022 年11 月正式上線使用后，截止目前總手術數(shù)量及高級別手術占比均有顯著提升。由于編碼提前，統(tǒng)計及時的優(yōu)勢，新手術統(tǒng)計系統(tǒng)保障了手術室資源配置的科學性。2023 年2 月，醫(yī)院內(nèi)鏡手術量同比增長39.64%，給內(nèi)鏡手術中心手術排期增加了極大的壓力。運營管理部門根據(jù)數(shù)據(jù)反饋及時關注到這一情況，經(jīng)與手術室核實明確現(xiàn)狀后，立即為內(nèi)鏡手術中心新增一個手術間，內(nèi)鏡手術數(shù)量進一步提高。截止2023 年3 月，內(nèi)鏡手術中心手術量同比增長41.53%。

討論

1.調(diào)整院內(nèi)手術分級目錄，加強手術分級管理。2022年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》要求醫(yī)療機構根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目制定手術分級管理目錄[6]，這意味著不同醫(yī)療機構的院內(nèi)手術分級目錄要個性化制定和管理。醫(yī)院探索符合實際工作需求的手術分級標準需要耗費大量的人力，且?guī)в休^強主觀性[7]。當前各醫(yī)療機構手術目錄在實際運用過程中仍存在手術目錄設置粗放，非動態(tài)管理，信息化程度低等諸多問題[8]，導致手術分級管理流于形式，精細化管理程度較低。目前某醫(yī)院院內(nèi)手術目錄仍沿用《某省手術分級目錄（2015 版）》，以此標準統(tǒng)計，2022 年該院年度三四級手術占比高達87%，提示原目錄手術分級標準已經(jīng)無法代表當前手術難度的實際情況，失去了手術分級管理的意義[9]。綜上，某醫(yī)院目前已著手重構院內(nèi)手術分級目錄，通過德爾菲法建立科學的手術難度評價體系結合院內(nèi)版省DRG 手術分級目錄構建符合實際需求的院內(nèi)版手術分級目錄。同時將結合醫(yī)師手術權限管理的實際情況，將手術權限申請審核、醫(yī)師手術能力考核、醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會授權等功能進行統(tǒng)一管理，并探索手術質(zhì)量監(jiān)測管理系統(tǒng)[8]，對非計劃再次手術、手術切口感染、術后并發(fā)癥等手術質(zhì)量指標進行動態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)真正的分級手術全流程管理。

2.優(yōu)化績效考核方案，助力外科能力提升。《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》中指出要充分落實醫(yī)院內(nèi)部部分分配權。可自主設立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用[10]。績效考核與激勵分配制度作為提高手術室運營效率的重要抓手，同時也對臨床科室發(fā)揮了較強的導向和激勵作用[11]。當前對于系統(tǒng)性手術分級績效考核的研究相對較少，醫(yī)療機構普遍缺乏完善的手術績效管理體系[12]。具體表現(xiàn)為以下三個方面：手術績效核算基本由財務部門完成，與其他運營管理部門具體管理措施脫節(jié)，導致整體管理效果不理想；院科兩級管理體制下，科室二次分配缺乏科學評估標準，導致績效激勵作用不足；信息支撐不足，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，導致考核形式及內(nèi)容單一，對外科發(fā)展方向的引導作用不足。

手術業(yè)務績效管理體系應該包含確定績效目標、實行績效輔導、落實績效評估和應用績效成果四個過程[13]，組織實踐過程中需要各方深度參與，以科學的核算方法量化不同級別手術的醫(yī)療價值，并合理地分配給相應的人員。另外手術績效考核應該重視科研創(chuàng)新與成果轉化，以此保證整個外科的可持續(xù)發(fā)展[14]。

綜上，基于手術編碼的手術統(tǒng)計系統(tǒng)從信息化角度解決了手術績效核算時取數(shù)方式和數(shù)據(jù)口徑復雜的問題，為醫(yī)院下一步構建精細化手術分級管理體系奠定基礎。同時通過增加手術工作量統(tǒng)計時效性的方式為臨床科室和運營管理人員明確業(yè)務現(xiàn)狀、掌握外科資源配置、挖掘數(shù)據(jù)中有用的信息用于醫(yī)院的管理和決策提供了極大的便利。