周宸棋ZHOU Chen-qi 郭佳奕GUO Jia-yi 葛邦彪GE Bang-biao 姚杰聰YAO Jie-cong 黃玉清HUANG Yu-qing熊尚華XIONG Shang-hua

2020 年2 月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化高起點(diǎn)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)有序共享[1]。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化加速落地，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)初步建成，為解決醫(yī)保信息系統(tǒng)碎片化、醫(yī)保政策落地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、醫(yī)保業(yè)務(wù)功能差異大等問(wèn)題提供了技術(shù)路徑，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)在同一框架下信息的互聯(lián)互通、智慧醫(yī)保，推動(dòng)了以信息互聯(lián)互通引領(lǐng)醫(yī)?；菝駱I(yè)務(wù)的變革。

醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)作為智慧醫(yī)保平臺(tái)的重要組成部分，是國(guó)家醫(yī)保局確保國(guó)家談判藥品（以下簡(jiǎn)稱：國(guó)談藥）落地使用的一項(xiàng)重要措施。2021 年4 月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付體系[2]。醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)通過(guò)上接醫(yī)院、下連藥店、數(shù)據(jù)互認(rèn)，建立醫(yī)保、醫(yī)院、藥店、患者四方協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了電子處方線上流轉(zhuǎn)多方信息共享的閉環(huán)。

基于以上政策背景，本研究從國(guó)談藥“雙通道”政策的現(xiàn)狀、技術(shù)架構(gòu)與閉環(huán)流程體系建設(shè)以及醫(yī)院運(yùn)行三個(gè)方面進(jìn)行分析，旨在通過(guò)完善閉環(huán)流程、落實(shí)國(guó)談藥“雙通道”政策落地，發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(dòng)效能，利用新興技術(shù)優(yōu)勢(shì)，全面賦能醫(yī)療保障制度改革落地。

現(xiàn)狀分析

1.藥品進(jìn)院難，患者無(wú)藥用。為保障患者的用藥需求，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)將250 個(gè)國(guó)談藥納入了國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，由于醫(yī)院藥品零差價(jià)銷售政策和醫(yī)院控費(fèi)管理需要，往往不會(huì)將高價(jià)、稀缺、難儲(chǔ)存的國(guó)談藥品種納入采購(gòu)計(jì)劃[3]。隨著藥品納入醫(yī)保目錄的頻率大幅加快，相對(duì)于醫(yī)院藥品準(zhǔn)入的繁瑣流程，使得藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄與進(jìn)入醫(yī)院往往存在時(shí)間差。導(dǎo)致國(guó)談藥“進(jìn)得了醫(yī)保，進(jìn)不了醫(yī)院”的現(xiàn)象普遍存在，國(guó)談藥“無(wú)通道”可配，患者也享受不到醫(yī)保改革政策帶來(lái)的紅利[4]。

2.處方難追蹤，基金難監(jiān)管。2022 年7 月，浙江省智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上線了醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，為藥品“雙通道”提供了藥店結(jié)算途徑。但是由于醫(yī)院與藥店對(duì)于政策的理解和執(zhí)行存在偏差，使得處方流轉(zhuǎn)存在以下問(wèn)題：（1）藥店鑒于成本控制風(fēng)險(xiǎn)考慮，對(duì)于患者需求量少、金額貴的藥品往往不采購(gòu)，導(dǎo)致罕見(jiàn)病患者無(wú)論在醫(yī)院和藥店都無(wú)藥可買(mǎi)。（2）處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)功能單一，無(wú)法有效匹配醫(yī)院和藥店的庫(kù)存信息，藥品信息不對(duì)等，增加了患者購(gòu)藥的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。（3）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)保移動(dòng)支付的應(yīng)用，使越來(lái)越多的處方從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具上傳到處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，增加了處方監(jiān)管的難度，醫(yī)保移動(dòng)支付快遞取送又增加了現(xiàn)場(chǎng)稽核監(jiān)管的難度。（4）國(guó)家醫(yī)保局個(gè)人賬戶門(mén)診共濟(jì)將藥店納入統(tǒng)籌支付的配套政策施行，使得醫(yī)保電子處方進(jìn)一步流轉(zhuǎn)到藥店醫(yī)保結(jié)算，對(duì)三方數(shù)據(jù)一致性和透明性提出了更高要求。這些問(wèn)題無(wú)疑增加了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，也使得國(guó)談藥“雙通道”政策卻無(wú)法全面有效落地。

3.統(tǒng)籌層次低，異地外配堵。由于全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資水平不盡相同，各地醫(yī)保報(bào)銷政策存在明顯差異[5]。上線“智慧醫(yī)保”平臺(tái)前，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)建方式往往以縣、市主導(dǎo)，政策制定往往局限在所轄區(qū)域內(nèi)，異地結(jié)算平臺(tái)不支持處方外配。上線智慧醫(yī)保后，平臺(tái)以省為主導(dǎo)統(tǒng)建，但是結(jié)算政策未來(lái)得及調(diào)整，往往碰到參保地不支持結(jié)算的情況發(fā)生。異地就醫(yī)購(gòu)藥的監(jiān)管難問(wèn)題也給各地方醫(yī)保局放開(kāi)處方外配政策帶來(lái)了隱患。

技術(shù)架構(gòu)

醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)閉環(huán)架構(gòu)涉及到醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、智慧醫(yī)保平臺(tái)、藥店結(jié)算系統(tǒng)、移動(dòng)APP 等多方系統(tǒng)，通過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口服務(wù)實(shí)現(xiàn)信息交互[6]。在政策制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、運(yùn)維保障、網(wǎng)絡(luò)安全四大體系下，保障了數(shù)據(jù)傳輸?shù)姆€(wěn)定性、安全性。電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)以患者開(kāi)具處方、藥店購(gòu)藥業(yè)務(wù)為核心，以人員基礎(chǔ)信息、醫(yī)保藥品編碼為基礎(chǔ)，以醫(yī)保電子憑證為主要線上交易介質(zhì)，采用JSON（javascript object notation）輕量級(jí)的數(shù)據(jù)交換格式，便于系統(tǒng)間的解析和轉(zhuǎn)譯。各相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)集成，并同步到公共服務(wù)的浙里辦浙里醫(yī)保專區(qū)，橫向打通系統(tǒng)間應(yīng)用，縱向貫通面向患者服務(wù)，建立電子處方全生命周期管理架構(gòu)。見(jiàn)圖1。

圖1 處方流轉(zhuǎn)技術(shù)架構(gòu)

閉環(huán)流程體系建設(shè)

智慧醫(yī)保平臺(tái)包括參保信息、醫(yī)保結(jié)算、處方流轉(zhuǎn)、基金監(jiān)管等15 個(gè)子平臺(tái)。各子平臺(tái)間數(shù)據(jù)互通、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，從醫(yī)保待遇、備案信息、處方審核、結(jié)算待遇等多環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者基礎(chǔ)信息和電子處方信息全流程管控。同時(shí)，開(kāi)放了面向患者服務(wù)平臺(tái)，患者從手機(jī)浙里辦—浙里醫(yī)保進(jìn)入后可以查詢進(jìn)行中的電子處方信息，包括開(kāi)方時(shí)間、開(kāi)方機(jī)構(gòu)、處方信息、藥品信息、患者信息和門(mén)診信息，保障患者對(duì)已開(kāi)處方的用法用量和規(guī)格劑型的知情權(quán)。此外，為保障處方時(shí)效和用藥安全，平臺(tái)還設(shè)置了電子處方的3 天有效期，逾期自動(dòng)作廢。

1.醫(yī)院貫標(biāo)及處方上傳。根據(jù)醫(yī)療類別和使用場(chǎng)景不同，患者住院期間用藥、門(mén)診特殊病種用藥、普通門(mén)診大病保障用藥實(shí)行了三類電子處方外配服務(wù)。首先，醫(yī)院需要對(duì)國(guó)談藥醫(yī)保貫標(biāo)，支撐信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)互聯(lián)互通[7]。開(kāi)方系統(tǒng)需要整合患者基礎(chǔ)信息，對(duì)國(guó)談藥使用場(chǎng)景進(jìn)行甄別，在藥品字典增加雙通道藥品標(biāo)識(shí)，并在電子處方開(kāi)具模塊前臺(tái)界面醒目提示[8]。以門(mén)診特殊病種為例，醫(yī)生門(mén)診開(kāi)方系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)保電子憑證或醫(yī)?？ㄗR(shí)別患者身份信息和獲取患者參保信息、慢特病備案信息，并進(jìn)行疾病問(wèn)詢、用藥指導(dǎo)、藥品續(xù)方等診療行為，附帶醫(yī)生電子簽名和醫(yī)保醫(yī)師編碼留檔保存，最后將完整的處方信息通過(guò)接口上傳至智慧醫(yī)保平臺(tái)。

2.處方智能審核。處方審核包括院內(nèi)和醫(yī)保雙重審核，院內(nèi)合理用藥處方審核結(jié)合患者的基礎(chǔ)信息、診斷信息、處方信息，對(duì)藥品的數(shù)量、診斷適應(yīng)癥等不合理處方提前干預(yù)，確保上傳的處方合規(guī)[9]。醫(yī)保事前智能審核主要針對(duì)跨院區(qū)超量處方進(jìn)行審核，利用大數(shù)據(jù)對(duì)患者同一段時(shí)間內(nèi)多次頻繁開(kāi)藥情況進(jìn)行抓取，并納入醫(yī)保事后稽核監(jiān)管[10]。通過(guò)院內(nèi)自審和醫(yī)保外審雙重審核，保障處方的合理性和基金的安全性。見(jiàn)圖2。

圖2 電子處方開(kāi)具審核流程

3.藥店醫(yī)保結(jié)算?；颊咔巴徒幍陸{借醫(yī)保電子憑證或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行身份認(rèn)證后通過(guò)醫(yī)保接口查詢處方信息，藥師按照醫(yī)院開(kāi)具的處方進(jìn)行配藥、結(jié)算。結(jié)算完成后，更新本地藥品庫(kù)存信息并把電子處方狀態(tài)同步到患者服務(wù)平臺(tái)，建立患者處方用藥信息檔案，方便患者實(shí)時(shí)查詢，提醒規(guī)范用藥。

4.費(fèi)用結(jié)算查詢。醫(yī)院可以通過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)查詢接口，查詢電子處方執(zhí)行情況，掌握患者電子處方結(jié)算信息，方便醫(yī)護(hù)人員定期追蹤隨訪。對(duì)于處方執(zhí)行失敗的，及時(shí)追蹤處方信息并給予提醒，為醫(yī)院藥品處方精細(xì)化管理、電子處方智能監(jiān)管、處方大數(shù)據(jù)分析、藥店備藥情況分析提供基礎(chǔ)，持續(xù)提高電子處方外配成功率。

應(yīng)用成效

自2022 年7 月醫(yī)院接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)以來(lái)，外配處方共開(kāi)具13919 人次，包括普通門(mén)診大病保障用藥開(kāi)具2357 人次、門(mén)診特殊病種用藥開(kāi)具7499 人次、住院期間外配藥開(kāi)具4063 人次。按照金華市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，門(mén)診特殊病和住院期間外配藥報(bào)銷待遇參照醫(yī)院直接結(jié)算待遇。以月度數(shù)據(jù)看，開(kāi)具處方數(shù)呈逐月遞增趨勢(shì)，每月穩(wěn)定在2500 人次以上，見(jiàn)圖3。從處方成功率來(lái)看，已成功執(zhí)行11905 人次，撤銷處方730 人次，超時(shí)作廢處方1284 人次。處方結(jié)算成功率呈逐月上升趨勢(shì)，超時(shí)作廢率逐漸降低，醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)趨于穩(wěn)定運(yùn)行，見(jiàn)圖4。

圖3 處方流轉(zhuǎn)結(jié)算情況

圖4 處方流轉(zhuǎn)成功率/超時(shí)率

電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、藥店、醫(yī)保、患者的四方共嬴。從醫(yī)院角度看，該流程間接降低了醫(yī)院藥品管理的成本和藥占比，降低了患者均次費(fèi)用，優(yōu)化了資源配置，調(diào)整了醫(yī)院收入的費(fèi)用結(jié)構(gòu)。從藥店角度看，該流程打開(kāi)了藥店統(tǒng)籌基金支付的市場(chǎng)，促進(jìn)了市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)，為藥店全面納入統(tǒng)籌支付打下了良好的基礎(chǔ)。從醫(yī)保角度看，流程為藥品“雙通道”政策安全實(shí)施提供了技術(shù)基礎(chǔ)，保障了國(guó)談藥的供給。從患者角度看，方便了患者對(duì)國(guó)談藥需求的可及性，保障了患者享受國(guó)談藥報(bào)銷的權(quán)益。

結(jié)語(yǔ)

通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)閉環(huán)流程的構(gòu)建，平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、藥店、患者多方參與跨平臺(tái)異構(gòu)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同的就醫(yī)購(gòu)藥運(yùn)行管理模式，該模式不僅促進(jìn)了多方參與者共贏，也加速了國(guó)家醫(yī)保局藥品“雙通道”及其配套醫(yī)保政策的平穩(wěn)落地實(shí)施，極大提高了患者對(duì)國(guó)談藥需求的及時(shí)性和可及性。下一步，將繼續(xù)從以下4 個(gè)方面繼續(xù)拓展：（1）完善藥店ERP（enterprise resource planning）系統(tǒng)與醫(yī)保進(jìn)銷存接口數(shù)據(jù)的雙向同步，方便患者從手機(jī)端查詢到就近藥店取藥或配送到家，進(jìn)一步滿足患者便捷的購(gòu)藥需求，構(gòu)成藥品庫(kù)存信息同步的另一閉環(huán)[11]。（2）研究醫(yī)保政策的連貫性和關(guān)聯(lián)性，加強(qiáng)異地之間的外配藥政策銜接，加大院內(nèi)國(guó)談藥的保障水平[12]。制定“醫(yī)?！t(yī)院—藥店—藥品”長(zhǎng)效化精細(xì)化管理方案：如罕見(jiàn)病用藥，為特殊患者精準(zhǔn)提供藥店藥品庫(kù)存查詢信息。將醫(yī)保電子處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)的藥品費(fèi)用信息納入醫(yī)院住院DRG、門(mén)診APG 點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理。（3）強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)和突發(fā)事件響應(yīng)能力，準(zhǔn)備醫(yī)保斷網(wǎng)、系統(tǒng)故障等應(yīng)急處理預(yù)案，加強(qiáng)敏感數(shù)據(jù)保護(hù)，推動(dòng)數(shù)據(jù)安全共享和使用[13]。（4）利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和人工智能等新興技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)開(kāi)方醫(yī)師和審方藥師資質(zhì)審核、電子處方的合理性評(píng)估、藥品的數(shù)量監(jiān)測(cè)等多方面監(jiān)管。防止醫(yī)師或者藥師資質(zhì)不全、處方被惡意串改、藥品跨機(jī)構(gòu)短時(shí)間內(nèi)大量購(gòu)買(mǎi)逃避監(jiān)管的情況發(fā)生，保障處方流轉(zhuǎn)流程可追溯、留痕跡，保障醫(yī)保基金的使用安全[14-15]。