周青柳ZHOU Qing-liu 潘迎潔PAN Ying-jie 陳曉春CHEN Xiao-chun

在感染性疾病的治療中，抗菌藥物起著至關(guān)重要的作用，但其不合理使用也是多重耐藥菌（multiple-drug resistant organisms，MDRO）產(chǎn)生的重要因素之一[1]。多重耐藥菌系指病原菌對(duì)三類及三類以上抗生素耐藥，在不同地區(qū)、不同醫(yī)院多重耐藥菌種類及耐藥性均有較大的差異[2]。多重耐藥菌感染已成為臨床感染性疾病治療中較為普遍的難題，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。新生兒作為免疫力低下的特殊群體更容易發(fā)生多重耐藥菌感染，其感染防控尤為迫切[3]。本研究回顧性分析2018—2022 年我院198 例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染住院患兒的臨床資料，以期為新生兒多重耐藥菌感染控制提供臨床診治參考。

研究對(duì)象與方法

1.菌株資料來源。收集2018—2022 年我院198 例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒臨床標(biāo)本分離病原菌資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）標(biāo)本取樣于抗生素使用前，符合多重耐藥菌感染診斷，多重耐藥菌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[4]；（2） 同一患者同一部位分離相同菌株僅納入首次檢出菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本污染病例。

2.研究方法

2.1 標(biāo)本采集。痰液標(biāo)本：無菌吸痰器吸取患兒肺深部濃痰送檢；血液：患兒取2ml 血液無菌注入血培養(yǎng)瓶送檢；分泌物：無菌棉拭子取傷口、臍周等創(chuàng)面分泌物置入無菌管送檢；導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管等拔除后，取尖端2cm 置入無菌管送檢；尿液：取中段尿5 ～10ml 送檢；引流液、胸腹水、腦脊液：穿刺針無菌操作抽取送檢。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)。送檢標(biāo)本按《臨床標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)操作規(guī)程》接種血平板、麥康凱平板及厭氧血平板，35℃，培養(yǎng)24 ～48h，細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 COMPACT 微生物鑒定系統(tǒng)分析，細(xì)菌鑒定卡為法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），藥敏紙片為英國(guó)OXOID 公司產(chǎn)品。藥敏結(jié)果判讀參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSI2010 標(biāo)準(zhǔn)[5]判定。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 和糞腸球菌 ATCC29212 購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

3.數(shù)據(jù)分析。研究數(shù)據(jù)采用WHONET5.6 軟件統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1.多重耐藥菌菌群分布。2018—2022 年，我院198例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒共檢出多重耐藥菌214 株，其中產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌（Kpn（ESBLs+））71 株，占33.18%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）57 株，占26.64%，ESBLs 大腸埃希菌（E.coli（ESBLs+））46 株，占21.50%，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）23 株，占10.75%，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）5 株，占2.34%，其他12 株，占5.61%，詳見圖1。

2.多重耐藥菌標(biāo)本分布。2018—2022 年，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒檢出多重耐藥菌標(biāo)本分布詳見表1：痰液標(biāo)本檢出76 株，占35.51%，以Kpn（ESBLs+）檢出31 株占14.49%居首；血液標(biāo)本檢出74 株，以lKpn（ESBLs+）（26 株，12.15%）、MRSA（20 株，9.35%）較多；分泌物標(biāo)本檢出41 株，以E.coil（ESBLs+）（18 株，8.41%）較多。

表1 NICU住院患兒多重耐藥菌標(biāo)本分布[n（%）]

3.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒多重耐藥菌檢出趨勢(shì)。2018—2022 年，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒多重耐藥菌檢出趨勢(shì)詳見表2、圖2，E.coli（ESBLs+）、Kpn（ESBLs+）、MRSA 在2021 年、2022 年均出現(xiàn)下降。

表2 NICU住院患兒多重耐藥菌檢出情況[n（%）]

圖2 NICU住院患兒多重耐藥菌檢出趨勢(shì)

4.多重耐藥菌藥敏分析。Kpn（ESBLs+）、E.coli（ESBLs+）、MDR-PA 對(duì)氨芐西林耐藥嚴(yán)重，對(duì)二代、三代頭孢耐藥普遍耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感；MRSA 對(duì)氨芐西林、青霉素、苯唑西林、克林霉素、紅霉素耐藥嚴(yán)重，對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感。見表3、表4。

表3 主要多重耐藥菌（G-）耐藥情況

表4 主要多重耐藥菌（G+）耐藥情況

討論

多重耐藥菌、泛耐藥菌已成為臨床感染性疾病治療過程中的棘手問題，因免疫系統(tǒng)不成熟以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室氣道切開、插管、機(jī)械通氣等侵入性操作的廣泛使用，新生兒作為特殊群體尤其低體重兒、早產(chǎn)兒而更容易發(fā)生多重耐藥感染[6]。數(shù)據(jù)顯示[7-8]：亞洲地區(qū)兒童醫(yī)院多重耐藥菌感染的發(fā)生率高達(dá)30%，主要以革蘭氏陰性菌檢出多見，而27%的患兒可出現(xiàn)預(yù)后不良。重癥監(jiān)護(hù)病房為多重耐藥菌產(chǎn)生較多的場(chǎng)所。同時(shí)多重耐藥菌也是醫(yī)院感染發(fā)生的重要病原體[9]，我國(guó)新生兒多重耐藥菌獲得性感染發(fā)生率約為7%-12%[10]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前對(duì)于多重耐藥菌的主要應(yīng)對(duì)措施仍是防控為主，了解新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染情況及耐藥趨勢(shì)為多重耐藥菌傳播阻斷、臨床合理用藥及新生兒診療水平提高的前提。

本研究5 年間新生兒重癥監(jiān)護(hù)室198 例新生兒共檢出多重耐藥菌214 株，其中Kpn（ESBLs+）檢出居首（71 株，33.18%），其次為MRSA（57 株，26.64%）、E.coli（ESBLs+）（46 株，21.50%），臨床標(biāo)本以痰標(biāo)本及血液標(biāo)本檢出較多，患兒主要臨床表現(xiàn)為呼吸道感染及敗血癥，以院內(nèi)感染多見，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究基本相符[11-12]。多重耐藥菌的產(chǎn)生、菌群分布具有地域性、時(shí)段性、多樣性等特點(diǎn)，受臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥習(xí)慣影響較大，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致新生兒正常菌群失調(diào)而誘發(fā)的二重感染加重了多重耐藥菌的傳播[13-14]。因此臨床對(duì)于多重耐藥菌及藥敏的定期監(jiān)測(cè)有重要的意義。有研究顯示[15]：多重耐藥菌的定植為醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素。本研究中幾種常見感染菌株均在環(huán)境及患兒體內(nèi)廣泛存在，在5 年間各主要多重耐藥菌株變遷趨勢(shì)分析中，數(shù)據(jù)顯示：各主要檢出菌株均在2021 年、2022 年出現(xiàn)較大幅度的下降。分析原因可能與2020 年新冠疫情爆發(fā)，醫(yī)院加強(qiáng)了病房管理、環(huán)境消殺、以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生嚴(yán)格要求關(guān)系密切，一系列的防護(hù)措施降低多重耐藥菌感染的發(fā)生率。

多重耐藥菌株藥敏分析顯示：Kpn（ESBLs+）、E.coli（ESBLs+）、MDR-PA 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥嚴(yán)重，而加酶抑制劑抗生素耐藥率出現(xiàn)不同程度降低。對(duì)二代、三代頭孢耐藥普遍耐藥。碳青霉烯類抗生素較為敏感，碳青霉烯類抗生素多作為臨床最后一道防線，但也出現(xiàn)部分耐藥菌株尤需臨床引起重視。氨基糖苷類阿米卡星、喹若酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等因其對(duì)新生兒肝腎毒性、聽力、關(guān)節(jié)及神經(jīng)發(fā)育損傷毒性作用在臨床較少應(yīng)用而具有較好的敏感性。MRSA 可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺類親和低的青霉素結(jié)合蛋白催化肽聚糖交聯(lián)而產(chǎn)生耐藥[16]。本研究MRSA 對(duì)氨芐西林、青霉素、苯唑西林、克林霉素、紅霉素耐藥，萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感。

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)有助于臨床了解多重耐藥菌菌群分布及耐藥特征，為臨床診療提供重要的參考，目前對(duì)于多重耐藥菌抗菌藥物的選擇臨床多趨向于根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素聯(lián)合用藥，周期性交替使用敏感抗生素避免細(xì)菌長(zhǎng)期處于經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇壓力之下，延緩細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生。綜上所述，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌的定期監(jiān)測(cè)對(duì)于新生兒診療水平的提高有重要的臨床意義。