張伯宜 廖刃

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610000 )

根據(jù)?中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告?,至2050 年,中國老年人口的規(guī)模將要達到峰值4.37 億[1]。老年人是骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群,并且因骨骼及肌肉組織的退行性病變和運動機能的下降,易受到創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折[2-3]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)加速進入老齡化階段,需要接受骨科手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也將迅速增長。老年患者的造血功能減弱,對急性失血的代償能力和耐受力均顯著降低,圍術(shù)期接受異體輸血治療的幾率明顯增加[4]。輸血是手術(shù)的必要保障,但血源短缺,血液制品供需矛盾明顯,且輸血作為1 種治療手段,實質(zhì)上是血液這種器官的部分移植,自身也伴有難以避免的并發(fā)癥如過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷等[5],可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲,增加住院時間和醫(yī)療費用,嚴(yán)重輸血反應(yīng)增加甚至死亡,降低就醫(yī)滿意度[6]。做好老年患者圍術(shù)期血液管理,減少患者的異體血暴露風(fēng)險,緩解血液供應(yīng)壓力,是臨床的迫切需求,更是全社會的共同目標(biāo)。

1 骨科圍術(shù)期貧血的診斷與治療

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對貧血的定義,成年男性血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<130 g/L、成年女性Hb<120 g/L 即可診斷貧血。骨折創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致圍術(shù)期失血,老年骨折患者更易發(fā)生術(shù)前隱性失血,其初始創(chuàng)傷后的繼發(fā)出血可致術(shù)前Hb 水平下降>20 g/L[7],老年人血管硬化,血管彈力下降導(dǎo)致手術(shù)損傷后的血管正?；乜s功能受損,更易發(fā)生術(shù)后出血,且老年人骨髓造血能力減退,消化功能及新陳代謝的退化導(dǎo)致營養(yǎng)狀況與生理儲備較差,機體對手術(shù)和創(chuàng)傷的修復(fù)能力減弱,術(shù)后紅細(xì)胞的再生減慢。這些情況均導(dǎo)致老年患者易發(fā)生圍術(shù)期貧血。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌對缺血缺氧耐受性降低,易發(fā)生急性冠脈綜合征[8],肺部病變?nèi)缏宰枞苑尾∈够颊咄夤δ芙档?氧氣供應(yīng)能力減弱,貧血進一步損害機體的攜氧功能,加重呼吸困難和組織缺氧[9],因此對創(chuàng)傷及手術(shù)失血耐受性差。術(shù)前貧血可增加術(shù)后譫妄、傷口延遲愈合、肺部感染等不良事件的發(fā)生風(fēng)險,延長住院時間,甚至增加術(shù)后死亡率[10]。圍術(shù)期貧血須積極治療。若患者合并導(dǎo)致貧血的疾病,如消化道出血、感染等,應(yīng)針對病因進行治療。缺鐵性貧血在骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期貧血中最為常見,可通過靜脈或口服的途徑合理地補充鐵劑[11],還可聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO),使貧血狀況得到安全而有效地改善,降低圍術(shù)期輸血率[12]。

2 減少圍術(shù)期失血

2.1 微創(chuàng)手術(shù)理念及外科手段的干預(yù) 微創(chuàng)手術(shù)的核心是組織損傷小、出血少、生理機能影響小。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的出現(xiàn),器械的微創(chuàng)化改進和手術(shù)技術(shù)的提高,微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域快速發(fā)展,包括關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)皮穿刺錐體成型等。有研究比較了開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)在骨科中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)出血量明顯減少[13-14]。對于骨盆或骶尾部腫瘤、骨盆骨折等預(yù)期失血量較大的手術(shù),可在術(shù)前采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)、高選擇性血管介入栓塞術(shù)等措施減少術(shù)中出血[15]。

2.2 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用 骨科手術(shù)圍術(shù)期失血除了顯性失血以外,由手術(shù)創(chuàng)傷激活的纖溶亢進所致的隱性失血可達到總失血量的60%[16]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)是賴氨酸的合成衍生物,可競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,降低纖溶酶活性發(fā)揮抗纖溶作用,可經(jīng)靜脈給藥、局部給藥及靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)多次重復(fù)應(yīng)用TXA 可安全有效地減少圍術(shù)期隱性失血及Hb 丟失[17],且1 項關(guān)于118 450 名關(guān)節(jié)置換術(shù)血栓高?；颊叩难芯堪l(fā)現(xiàn),患者應(yīng)用TXA 后不增加血栓并發(fā)癥(深靜脈血栓、心梗、卒中、癲癇)的發(fā)生率[18]。

2.3 控制性降壓 術(shù)中控制性降壓是指麻醉醫(yī)師利用藥物和麻醉技術(shù)使動脈血壓適當(dāng)降低并控制在安全水平,以減少術(shù)中出血,改善手術(shù)視野以利于手術(shù)操作的方法。應(yīng)用于骨科手術(shù)可顯著減少30%～50% 術(shù)中出血,且對維持重要臟器血流灌注沒有明顯影響[19]。老年患者常合并高血壓、腦血管硬化等心腦血管疾病,對低血壓和低灌注耐受性差,控制性降壓應(yīng)在全身麻醉嚴(yán)密監(jiān)測下進行,建議老年患者的平均動脈壓不低于80 mmHg,或降幅不超過患者平時基線水平的30%[20]。藥物應(yīng)選擇量效依賴性強、起效和消除迅速、無毒性代謝產(chǎn)物者。靜脈麻醉藥物如瑞芬太尼、異丙酚,吸入麻醉藥如地氟醚、七氟醚等均適用于老年全麻患者控制性降壓[23]。在實施過程中須關(guān)注心電圖、氧飽和度等,一旦發(fā)生心電圖ST-T 改變等心肌灌注不足征象或氧飽和度降低,立即停止降壓并盡快恢復(fù)正常血壓水平,且僅用于出血風(fēng)險最高或應(yīng)激反應(yīng)最強的手術(shù)步驟,而無需全程控制性降壓。

2.4 術(shù)中體溫的維持 手術(shù)室溫度常處于19～24℃,輸注的液體溫度低于正常體溫,暴露的手術(shù)切口導(dǎo)致體內(nèi)熱量喪失,麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)等原因,患者常處于輕度低體溫(34.0～36.0℃)狀態(tài),導(dǎo)致血小板功能抑制,凝血因子活性降低而增加術(shù)中失血量[21]。術(shù)中低體溫還會加重老年患者的心功能負(fù)擔(dān),出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常等不良影響[22]。Schmied等[23]研究發(fā)現(xiàn),行全髖關(guān)節(jié)置換的患者保持正常體溫(36.6±0.4℃)有利于減少出血量及降低輸血率。維持術(shù)中體溫的措施包括:將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至21℃以上,非手術(shù)部位皮膚覆蓋棉被、床單等保暖物品,用暖風(fēng)機加熱保溫毯等提高患者周圍環(huán)境溫度,對于實施>500 mL/h 的速率補液和輸血,應(yīng)使用保溫箱預(yù)熱或應(yīng)用輸血輸液加溫器將溫度升高到37℃后輸入。全身麻醉的患者應(yīng)使用人工鼻,將呼吸機氣體進行加溫和濕化,以減少經(jīng)呼吸道丟失的水分及熱量[24]。

2.5 術(shù)中自體血回收 自體血回收適用于預(yù)期出血量較大的骨科手術(shù),多項臨床研究和Meta 分析提示,使用自體血回收可降低不必要的輸血反應(yīng)風(fēng)險,減少異體輸血可能造成的疾病傳播,有效節(jié)約臨床血液資源[25]。相較于異體紅細(xì)胞輸注,采用自體血回收可有效改善老年患者的凝血功能,并且可以刺激骨髓造血功能,加快造血速度[26]。

3 嚴(yán)格掌握輸血指征

骨科創(chuàng)傷及手術(shù)出血量大,若在術(shù)中出現(xiàn)短時間內(nèi)大量失血或術(shù)前難以藥物糾正的嚴(yán)重貧血,及時而適當(dāng)?shù)剡M行異體輸血仍是挽救患者生命的重要手段。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮老年患者生理特點及圍術(shù)期合并心肺基礎(chǔ)疾病情況,嚴(yán)格掌握輸血指征。

3.1 紅細(xì)胞輸注

3.1.1 紅細(xì)胞輸注閾值 目前全球輸血指南均推薦限制性輸血策略,美國血庫協(xié)會(American Association of Blood Banks,AABB)目前對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦閾值是70 g/L,對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦的閾值是80 g/L。而老年患者、心肺功能異常的患者,必要時可將Hb 維持在100 g/L 以上[27]。在臨床實踐中,老年患者應(yīng)選擇限制性輸血策略或開放性輸血策略仍存在爭議。Carson 等[28-29]的研究結(jié)果證明,圍術(shù)期采取開放性輸血策略對有潛在心血管疾病或危險因素的高危老年患者,不增加患者死亡率和心血管疾病住院期間發(fā)病率。Simon 等[30]針對老年人的輸血試驗進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)使用較高的Hb 作為老年患者的輸血閾值時,患者死亡率更低,心臟并發(fā)癥更少,并發(fā)現(xiàn)Hb 為100 g/L 的老年人與Hb 為70 g/L 的年輕人具有相似的攜氧能力,提示老年人對貧血的耐受性低于年輕人,針對老年人與年輕人應(yīng)有不同的輸血閾值。對于老年髖部骨折患者,血液管理國際專家共識建議采用Hb<80～100 g/L 的啟動方案[31]。老年骨科患者仍需更多維度、多中心研究,提供有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù),指導(dǎo)臨床輸血策略。

3.1.2 個體化紅細(xì)胞輸注策略——華西輸血評分 紅細(xì)胞輸注的目的是提高機體攜氧能力,維持氧供/氧耗平衡,該平衡與患者的Hb 水平、心功能、呼吸功能呈正相關(guān),與氧耗狀態(tài)呈負(fù)相關(guān),且心臟是對該平衡失調(diào)最敏感的器官?；谠摾碚?四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科提出了華西輸血評分,在每1次考慮輸血前對患者的具體情況進行個體化評估,結(jié)合患者的即時Hb 水平,作為個體化紅細(xì)胞輸注策略[32],見表1。該評分以腎上腺素輸注速度(維持基本正常心輸出量所需)代表心功能,吸入氣氧濃度(維持SpO2≥95%所需)代表呼吸功能,中心體溫代表全身耗氧量,并結(jié)合有無心絞痛病史,對患者進行個體化動態(tài)評估,指導(dǎo)啟動異體紅細(xì)胞輸注方案。近期1 項多中心隨機對照實驗將1 182 名預(yù)期失血量>800 mL的手術(shù)患者隨機分為3 組,圍術(shù)期分別采用個體化輸血策略、限制性輸血策略、開發(fā)性輸血策略,結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上各組圍術(shù)期輸血比例分別30.6%、62.5%、89.8%,且各組之間住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥和30 d 死亡率均無差異(P<0.05)。試驗對年齡>65歲的老年患者的亞組情況進行分析,同樣得到個性化輸血策略的輸血率最低,并且臨床結(jié)局與其他策略相似的結(jié)論。老年患者常合并心肺功能受損,而該評分標(biāo)準(zhǔn)對于心功能和呼吸功能均有對應(yīng)評估。以上實驗結(jié)論提示,采用華西輸血評分的個體化紅細(xì)胞輸注策略在老年患者中能夠安全有效地降低紅細(xì)胞輸血率而不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率[33]。

3.2 新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板的輸注 新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)含有所有的血漿蛋白及凝血因子,可糾正大量失血導(dǎo)致凝血因子缺乏而引起的凝血功能障礙,同時也可能增加輸血相關(guān)性急性肺損傷、異體輸血傳播疾病等風(fēng)險[34]。AABB 關(guān)于FFP 的使用進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析建議:對圍術(shù)期大量失血或短時間內(nèi)大量輸血的患者應(yīng)輸注FFP 糾正凝血功能障礙,而對于沒有大量出血的患者,不建議預(yù)防性使用FFP 或用于補充血容量[35]。冷沉淀(cryoprecipitate)是FFP 在2～4℃融化離心后分離出的不溶性沉淀物,主要含有凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、vWF(von Willebrand factor)因子和纖維連接素等,能夠加速激活內(nèi)源和外源性凝血途徑。當(dāng)圍術(shù)期患者因失血出現(xiàn)纖維蛋白原缺乏(<1 g/L),發(fā)生彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)時,或在纖維蛋白原<1.5 g/L 且有活動性岀血時,可適量輸注冷沉淀[36]。血小板(platelet,PLT)在可維持毛細(xì)血管完整、凝血,在止血過程中起重要作用。Plt<50×109/L 時應(yīng)及時輸注,Plt 在(50～100)×109/L 時應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注PLT[37]。關(guān)于成分輸血的Meta 分析提示,采用冷沉淀聯(lián)合PLT 同時輸注的方案對于控制術(shù)中出血的療效優(yōu)于單獨使用冷沉淀或PLT[38]。國內(nèi)1 項對26 045 例患者輸注PLT 效果的研究提示患者年齡差異不會影響血小板的輸注效果,但目前尚無針對老年患者特點而專設(shè)的成分輸血指南[39]。有研究建議應(yīng)用血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定監(jiān)測指導(dǎo)FFP、冷沉淀及PLT 的輸注,可為老年骨科患者制定更有效合理的血制品使用方案[40-41]。

加分維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度(μg/kg＆#x100170;min)維持SpO2≥95%時所需吸入氣氧濃度(%)中心體溫(℃)心絞痛0不需要≤35<38 無＋1≤0.0536～5038～40 運動或體力勞動或激動時發(fā)生＋2≥0.06≥51>40 日?；顒踊蛐菹察o時發(fā)生

4 結(jié)語

隨著我國老齡化進程的發(fā)展,骨科老年患者數(shù)量日益增加,其圍術(shù)期血液管理非常重要。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)老年群體的生理特點、并存疾病、骨科創(chuàng)傷和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等因素綜合制定個體化患者血液管理的策略,以期增加老年人群術(shù)后的長期生存率,提高老年人生活質(zhì)量,進而提升社會整體健康水平。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。