張劉娟 王心維 龐棟 潘陽春 韋振興 李雄 朱秋亭 何汝汝 張翙

(南寧中心血站,廣西 南寧 530000)

去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞血液制品可有效預(yù)防非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)、白細(xì)胞抗原同種免疫和巨細(xì)胞病毒傳播等不良輸血反應(yīng),目前廣泛運(yùn)用于臨床[1]。自從GB8469-2012 版?全血及成分血質(zhì)量要求?中新增了對血液制品保存期末溶血率的指標(biāo)后,至目前為止,該指標(biāo)一直沒有修訂過。此外,在常規(guī)外觀目視檢查中,即使血液出現(xiàn)了較為明顯的溶血現(xiàn)象,通過實(shí)驗(yàn)檢測,溶血率≤0.8%。但醫(yī)院在臨床用血時(shí),認(rèn)為其表現(xiàn)為溶血,可能造成輸血不良反應(yīng),不允許使用,并提出退回血液的請求。據(jù)國外研究[2]關(guān)于紅細(xì)胞的輸注評估,血液產(chǎn)品因素包括目視檢查,溶血評估及形態(tài)評估等。去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞是洗滌紅細(xì)胞的來源血,同時(shí)還是輻照去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的來源血。在輸血反應(yīng)中占比最高。CSBT?2021 年血液安全檢測報(bào)告?提出:輸血反應(yīng)中,過敏反應(yīng)占比最高,高達(dá)66.37%。臨床用血為降低這一占比最大的不良輸血反應(yīng),有針對性地給患者輸注洗滌紅細(xì)胞。自2021年起,洗滌紅細(xì)胞血液制品的需求量逐漸增大,如何把控好去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)顯得尤為重要?，F(xiàn)行的保存期末溶血率的適用性是否滿足本地區(qū)的情況,是我們質(zhì)量控制工作者所關(guān)心的問題。本文對本站近8 年427 份以CPDA-1(C,枸鹽酸三鈉,P,磷酸鹽,D 葡萄糖及枸鹽酸,A,腺嘌呤)為保存液的去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞,對其保存期末溶血率進(jìn)行回顧性分析,為本地區(qū)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞類產(chǎn)品保存期末溶血率標(biāo)準(zhǔn)的合理化制定提供一定數(shù)據(jù)的參考依據(jù)[3]。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 質(zhì)量管理科每月從待檢庫隨機(jī)抽檢4～6 袋去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞成品(抽樣包括不同規(guī)格,48 小時(shí)內(nèi)完成白細(xì)胞過濾),檢測完殘留白細(xì)胞計(jì)數(shù)后,待檢驗(yàn)科報(bào)告發(fā)出后,質(zhì)量管理科從信息系統(tǒng)中至少鎖定轉(zhuǎn)4 袋備檢,48 h后進(jìn)行無菌實(shí)驗(yàn),隨即將其放置2℃～6℃醫(yī)用儲(chǔ)血冰箱保存至血液保存期末最后一周,從原血袋中取樣進(jìn)行上清游離血紅蛋白檢測。

1.2 儀器與試劑 ADAM-rWBC 殘余白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(韓國),ECOM-F6124 半自動(dòng)生化分析儀,KX-21 全自動(dòng)血液分析儀(希森美康),試劑為儀器配套試劑,80-2 臺(tái)式低溫離心機(jī),醫(yī)用冷藏冰箱(Haier),血漿游離血紅蛋白檢測試劑盒(北京瑞爾達(dá)生物科技有限公司),試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 檢測方法 1)操作方法:①隨機(jī)抽取至少4 袋去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞,在采集之日起48 h 取樣,使用ADAM-rWBC殘余白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測其殘留白細(xì)胞含量,②從醫(yī)用儲(chǔ)血冰箱取出保存期末備檢血液,常溫狀態(tài)下復(fù)溫30 min,將血液充分混勻后取樣3～4 mL 于試管,使用KX-21 全自動(dòng)血液分析儀檢測其保存期末血紅蛋白濃度(Hb) 、血細(xì)胞比容(Hct),使用2 000 r/10 min 離心,取0.4～0.8 mL 上清液進(jìn)行二次3 000 r/10 min 離心,用ECOM-F6124 半自動(dòng)生化分析儀檢測上清液中游離血紅蛋白濃度(FHb)。2)計(jì)算公式:

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用 運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,R 語言軟件制圖。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。計(jì)量資料以“±s”多組比較采用單因素方差分析,方差不齊時(shí),采用BROWNForsythe 方差分析。采用單因素t檢驗(yàn)比較不同年份溶血率與國標(biāo)0.8%的差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015—2022 年共8 年去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞溶血率的比較 本研究共427 份去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞檢測數(shù)據(jù),按年份對溶血率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,見表1。

n HctHb (g/L)FHb(g/L)溶血率(%)采集到濾白時(shí)間(h) 濾白到制備時(shí)間間隔(h)2015 年 530.538±0.033186.057±14.1730.491±0.5380.119±0.12748 h 內(nèi)48 h 內(nèi)2016 年 630.540±0.037184.206±14.0870.396±0.2540.098±0.06148 h 內(nèi)48 h 內(nèi)2017 年 580.532±0.036182.724±11.0860.328±0.2390.083±0.05648 h 內(nèi)48 h 內(nèi)2018 年 610.539±0.026180.330±11.9750.667±0.4720.170±0.11548 h 內(nèi)48 h 內(nèi)2019 年 480.543±0.026182.833±10.8870.542±0.4960.131±0.11048 h 內(nèi)48 h 內(nèi)2020 年 480.521±0.030175.625±15.2830.317±0.2360.086±0.0645.73±1.721.74±1.05 2021 年 480.542±0.024179.708±10.9680.310±0.1640.078±0.0384.06±2.031.45±0.85 2022 年 480.525±0.025178.375±11.4140.420±0.1770.112±0.0494.67±1.851.07±0.91合計(jì) 4270.540±0.030181.360±12.8900.438±0.3710.110±0.0894.79±1.981.45±0.97

從采集時(shí)間到濾白時(shí)間來看,2020—2022 年樣本144例,均為當(dāng)天采集濾白制備。根據(jù)表1 數(shù)據(jù),可以看出2021年的溶血率略低于2020 年,這表明,較短的采集袋濾白時(shí)間可能與較低的溶血率相關(guān)。根據(jù)表1 數(shù)據(jù),可以初步評估濾白到制備時(shí)間間隔與溶血率之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)。

2.2 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的濾白效果 2019 年9 月啟用韓國ADAM-rWBC 殘余白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的殘留白細(xì)胞含量,按規(guī)格對濾白結(jié)果進(jìn)行分析(表2)。

規(guī)格 n質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)殘余白細(xì)胞含量(×106個(gè))1 U 58 殘余白細(xì)胞≤2.5×106個(gè)0.07±0.11 1.5 U 53 殘余白細(xì)胞≤3.8×106個(gè)0.13±0.22 2 U 49 殘余白細(xì)胞≤5.0×106個(gè)0.17±0.23

每個(gè)規(guī)格的去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的殘留白細(xì)胞含量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),能去除99.9%以上的白細(xì)胞。

2.3 獻(xiàn)血人群的溶血率影響因素分析 統(tǒng)計(jì)427 例獻(xiàn)血者按性別、年齡、民族、職業(yè)、血型、獻(xiàn)血量的溶血率,并進(jìn)行比較分析(表3)。男性組溶血率高于女性組,相對女性組,男性組增加溶血率發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。18～29 歲組的溶血率分別<30～39 歲組與40～60 歲組(P<0.05)。400 mL 獻(xiàn)血量溶血率高于200 mL、300 mL(P<0.05),分析其獻(xiàn)血人群,發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)400mL 的人群中自由職業(yè)或其他職業(yè)占比46.15%(84/182)最高。因此,該結(jié)論可能受職業(yè)影響,有一定的局限性。職業(yè)分類中,農(nóng)民溶血率最高,學(xué)生溶血率最低。民族、血型對溶血率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

n溶血率FP性別4.2270.04男237(55.5)0.118±0.096女190(44.5)0.101±0.078年齡分組(歲)3.421 0.034 18～29207(48.5)0.099±0.082 30～39110(25.8)0.124±0.101 40～6082(25.8)0.119±0.087民族0.195 0.823漢247(57.8)0.113±0.091壯161(37.7)0.107±0.085其他19(4.4)0.111±0.094職業(yè)4.915 0.003學(xué)生115(26.9)0.091±0.064職員124(29.0)0.108±0.078農(nóng)民26(6.1)0.167±0.120自由職業(yè)或其他 162(37.9)0.117±0.101血型0.273 0.845 A 98(23.0)0.109±0.099 B 129(30.2)0.106±0.082 O 161(37.7)0.113±0.081 AB39(9.1)0.118±0.113獻(xiàn)血量(mL)5.303 0.005 200136(31.9)0.098±0.082 300109(25.5)0.099±0.078 400182(42.6)0.126±0.097

2.4 制定溶血率的內(nèi)控范圍 根據(jù)?全血及成分血質(zhì)量要求?(GB 18469-2012)中保存期末溶血率0.8%的標(biāo)準(zhǔn),利用R語言軟件繪制圖1。

圖1 保存期末溶血率的頻數(shù)分布圖

95%的數(shù)據(jù)在溶血率為0.274%之前,中位數(shù)溶血率為0.086%,2.1%的數(shù)據(jù)溶血率在0.4%～0.7%之內(nèi),所有數(shù)據(jù)均<0.8%。因此,考慮設(shè)定溶血率<0.4%作為本站獻(xiàn)血人群去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞溶血率的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

隨著紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間的延長,其氧化應(yīng)激增加,導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)過氧化和紅細(xì)胞膜完整性的破壞[4],庫存時(shí)間長導(dǎo)致紅細(xì)胞表面CD47 分子丟失,可能被機(jī)體視為“異物”,迅速在脾臟被巨噬細(xì)胞清除,體內(nèi)紅細(xì)胞被破壞,半衰期縮短,影響輸注的效果。有研究表明,輸庫存期長的血是不良預(yù)后1 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。據(jù)報(bào)道在去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞有效期最后一周進(jìn)行質(zhì)量檢測,紅細(xì)胞含量、HCT、Hb 濃度及上清游離血紅蛋白濃度會(huì)直接或者間接影響血液的質(zhì)量,從而影響臨床輸注的效果[6]。影響的大小有多少,在國外研究去白細(xì)胞紅細(xì)胞發(fā)現(xiàn)[7],在儲(chǔ)存紅細(xì)胞之前去除白細(xì)胞可以降低HLA 同種異體免疫的發(fā)生率,并可能提高儲(chǔ)存紅細(xì)胞的質(zhì)量。本研究對2015—2022 年共8 年427 份去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞在保存期末最后一周進(jìn)行溶血率指標(biāo)檢測,發(fā)現(xiàn)溶血率<0.8%,每年溶血率均值約在0.2%左右,與GB 18469-2012 規(guī)定的溶血率標(biāo)準(zhǔn)0.8%相比,偏差較大。依據(jù)圖1 提示,95%的數(shù)據(jù)在溶血率為0.274%之前,中位數(shù)溶血率為0.086%,2.1%(9 例)的溶血率在0.4%～0.7%范圍內(nèi),其中30～39 歲組(4 例)發(fā)生溶血率高于40～60 歲組(3 例),40～60歲組(3 例)發(fā)生溶血率高于18～29 歲組(2 例),男性組(7例)高于女性組(2 例)。溶血率在0.4%～0.7%范圍占比很小,設(shè)定溶血率<0.4%為本地區(qū)獻(xiàn)血人群去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞溶血率的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn),可為臨床輸血提供更優(yōu)質(zhì)的血液產(chǎn)品,保障輸血安全。

從本站的獻(xiàn)血數(shù)據(jù)庫中獲取獻(xiàn)血者的相關(guān)信息,包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族、獻(xiàn)血量、血型、制備時(shí)間和濾白時(shí)間分析,與報(bào)道[8]影響懸浮紅細(xì)胞溶血率的主要因素有:獻(xiàn)血者的性別、年齡、地域、遺傳因素、飲食習(xí)慣等相一致,不同性別的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞成分在結(jié)構(gòu)、功能和代謝方面存在差異,表現(xiàn)在紅細(xì)胞機(jī)械應(yīng)力和氧化應(yīng)激等方面,女性受紅細(xì)胞儲(chǔ)存的影響小于男性,其紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷優(yōu)于男性[9]。有研究發(fā)現(xiàn),隨著獻(xiàn)血者年齡的增長,高脂血癥、糖尿病及高血壓等心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,這些疾病容易導(dǎo)致血紅蛋白、血細(xì)胞比容等參數(shù)發(fā)生改變,這可能是影響懸浮紅細(xì)胞溶血率的升高的潛在因素。本研究結(jié)果顯示,本站獻(xiàn)血人群的溶血率影響因素與以上報(bào)道是相一致的。根據(jù)研究結(jié)果顯示,男性獻(xiàn)血者的溶血率高于女性。根據(jù)獻(xiàn)血年齡的溶血率比較發(fā)現(xiàn),18～29 歲組的溶血率分別<30～39 歲組與40～60 歲組,30～39 歲組高于40～60 歲組。這一現(xiàn)象可能與30～39 歲在處于中青年階段的人群中,生活方式、飲食習(xí)慣、工作壓力、社交活動(dòng)等多種因素都有潛在影響身體機(jī)能,從而對溶血率產(chǎn)生影響有關(guān)。這一觀點(diǎn)與國外報(bào)道[10]肥胖與紅細(xì)胞代謝的顯著變化和紅細(xì)胞在常規(guī)儲(chǔ)存條件下的溶血率升高有關(guān)。因此,適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂啤⒁?guī)律的運(yùn)動(dòng)和健康的生活習(xí)慣顯得尤為重要。而40～60 歲組高于18～29歲組,出現(xiàn)這種情況可能是由于隨著年齡的增大,細(xì)胞的新陳代謝降低,激素水平的變化等多種因素,導(dǎo)致身體各種功能逐漸衰退,機(jī)體抵抗力下降,血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞等免疫細(xì)胞和血漿蛋白成分減少,從而造成紅細(xì)胞及其血細(xì)胞表面的免疫復(fù)合物含量增加,從而使紅細(xì)胞發(fā)生溶血。這與國外[11-12]研究結(jié)果相一致。不同獻(xiàn)血年齡的溶血率不同,這一結(jié)果與澳大利亞紅十字血液中心發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)關(guān)于獻(xiàn)血者去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞研究相近[13]。有研究表明,獻(xiàn)血者個(gè)體差異是影響儲(chǔ)存紅細(xì)胞質(zhì)量的重要因素,除了獻(xiàn)血者的性別、年齡外,其他生理因素也會(huì)影響儲(chǔ)存紅細(xì)胞質(zhì)量[14]。根據(jù)職業(yè)研究的結(jié)果,不同職業(yè)在生理機(jī)制上存在著差異。學(xué)生的溶血率最低,其原因可能是因?yàn)閷W(xué)生在學(xué)校期間,每天都有足夠的營養(yǎng)攝入,規(guī)律的作息和鍛煉確實(shí)可以幫助學(xué)生保持身心健康和增強(qiáng)免疫力,改善血液循環(huán)和身體代謝。農(nóng)民溶血率最高,但農(nóng)民的占比(6.1%)相對于學(xué)生、職員和自由職業(yè)來說比較低,數(shù)據(jù)量少對統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的局限性。廣西這個(gè)少數(shù)民族聚居的地區(qū),我們的研究表明,民族以及血型對于溶血率的影響并沒有達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

較長的濾白時(shí)間和制備時(shí)間均可以導(dǎo)致較高的溶血率。在這段時(shí)間內(nèi),紅細(xì)胞可能受到多種因素的影響,如溫度變化、機(jī)械刺激和離心受力等。這些因素可能導(dǎo)致紅細(xì)胞等膜結(jié)構(gòu)受損,從而增加了紅細(xì)胞溶血的風(fēng)險(xiǎn)。與國外報(bào)道[15]濾白過濾器對紅細(xì)胞的溶血率有影響相近。

根據(jù)以上討論的結(jié)果,將其運(yùn)用到無償獻(xiàn)血的招募策略中,建議積極對18～29 周歲的人群進(jìn)行招募。對年輕女性進(jìn)行招募時(shí),提倡200mL 或300mL 的獻(xiàn)血意愿,并向他們宣傳無償獻(xiàn)血的重要性,增強(qiáng)他們參與獻(xiàn)血的積極性。此外,對獻(xiàn)血人群進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查和評估,根據(jù)他們的獻(xiàn)血習(xí)慣和身體狀況,制定相應(yīng)的宣傳方案,如對一些沒有獻(xiàn)血經(jīng)歷的人進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué),指導(dǎo)其在獻(xiàn)血時(shí)選擇合適的時(shí)間、地點(diǎn)及獻(xiàn)血量等,從而降低因獻(xiàn)血者性別、年齡、職業(yè)和獻(xiàn)血量差異導(dǎo)致的紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果與何智純等[16]報(bào)道相一致,招募時(shí),針對女性特別是年輕女性制定相對應(yīng)的招募方案,鼓勵(lì)這部分人群獻(xiàn)血,提高獻(xiàn)血比例,以減少獻(xiàn)血者性別、年齡差異引起的儲(chǔ)存損傷風(fēng)險(xiǎn)。

獻(xiàn)血人群因素影響溶血率之外,血液的采集、制備、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)的影響溶血率因素。本站嚴(yán)格推行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理,不斷增強(qiáng)職工的服務(wù)意識和質(zhì)量意識。認(rèn)真貫徹落實(shí)?中華人民共和國獻(xiàn)血法??廣西壯族自治區(qū)獻(xiàn)血條例?和?南寧市獻(xiàn)血條例?,嚴(yán)格執(zhí)行?血站管理辦法??血站質(zhì)量管理規(guī)范??血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范??血站技術(shù)操作規(guī)程?,從人、機(jī)、料、法、環(huán)覆蓋到采血全過程,確保血液質(zhì)量。目前面臨臨床用血醫(yī)院外觀誤判去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞目視檢查疑似溶血的問題,一旦發(fā)生了外觀誤判,就會(huì)遭受臨床用血醫(yī)院的質(zhì)疑,選擇退回血液。而血站的血液質(zhì)量管理人員取樣進(jìn)行溶血率指標(biāo)檢測,結(jié)果均<0.8%,與外觀目視檢查溶血程度不符。這不僅增加了臨床用血成本,還給臨床用血帶來了不便。 建立溶血率(<0.4%)的內(nèi)控指標(biāo),可以有效地解決這一問題,降低臨床用血醫(yī)院對去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞外觀誤判所帶來的負(fù)面影響,還能為臨床用血提供更高品質(zhì)和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

本研究存在以下局限性:1)濾白因素,在濾除白細(xì)胞過程中,濾前混勻?qū)ρ鼡u晃或震蕩,及濾器表面粗糙或者不規(guī)則引發(fā)血液湍流是否會(huì)增加紅細(xì)胞脆性或發(fā)生溶血的機(jī)會(huì),不同廠家的血袋,其材質(zhì)和包裝也不一樣。在濾白前對血液溫度有特定要求,而過濾后是否會(huì)對懸浮紅細(xì)胞的溶血率產(chǎn)生影響也需要考慮,2)上清游離血紅蛋白離心程序,目前,國家尚有關(guān)于上清液離心程序的指導(dǎo)意見,同時(shí)試劑廠家均為有關(guān)于上清液的離心程序標(biāo)準(zhǔn),選擇不同的離心轉(zhuǎn)速及時(shí)間對溶血率是否有影響,需要進(jìn)一步探索。

綜上所述,在對南寧中心血站8 年的去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞質(zhì)量檢測指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析后,我們發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者的性別、年齡、獻(xiàn)血量和職業(yè)是影響溶血率的因素之一。最后,我們建議制定一個(gè)溶血率(<0.4%)的內(nèi)控指標(biāo),以適宜南寧地區(qū)的采供血環(huán)境。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。