唐河山, 秦愛華, 黃韋華, 查占山, 郭菲, 馮子陽, 錢寶華,r 臧艷,r

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院輸血科,上海 200433,2.上海市臨床輸血質控中心)

臨床輸血對于急診搶救、大外科手術、血液病患者而言至關重要[1]。其質量管理水平客觀反映著醫(yī)療機構臨床用血規(guī)范化和標準化的程度。上海地區(qū)因醫(yī)療資源的優(yōu)勢作用[2],專科手術量逐年攀升[3],臨床血液保障任務艱巨。為確保臨床輸血安全,上海市臨床輸血質控中心自成立以來,常年組織專家對本市主要醫(yī)療機構(醫(yī)療服務含臨床輸血業(yè)務)開展臨床輸血質控督查?，F將近6 年的督查數據進行回顧性分析,以全面掌握各級醫(yī)療機構臨床輸血的質量管理特點,為醫(yī)療機構臨床輸血質量管理的改進提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 基本資料 上海市臨床輸血質控中心聯合市血管辦、市衛(wèi)監(jiān)等部門,對全市醫(yī)療機構實施臨床輸血質量督查。本次數據由上海市臨床輸血質控中心提供,參與臨床輸血質量督查的醫(yī)療機構基本資料見表1。

1.2 督查內容 數據資料中督查內容是醫(yī)療機構臨床輸血質量管理方面的,其主要涵蓋臨床輸血過程中所涉及到的硬件設施、事務管理、專業(yè)技術等三方面內容。綜合分值滿分100 分,各項內容占比分別為:硬件水平20、管理水平40、專業(yè)技術水平40。各項內容的分值計算:以各個項目滿分值扣除項目下設指標中不合格項,所得分值,參照上海市醫(yī)療質量督查評分標準(臨床輸血部分),見表2。

指標三級四級分值硬件 環(huán)境房屋設施業(yè)務用房面積2水平 功能用房設置2房屋設置要求2雙路供電系統(tǒng)1必要儀器設備基本設備3儀器管理維護關鍵設備管理維護2貯血冰箱管理維護6信息系統(tǒng)維護血庫軟件系統(tǒng)2管理 規(guī)章制度及工作流程 臨床輸血委員會2水平 規(guī)章制度3操作流程3各種運行記錄各項記錄完整10人員管理水平工作人員資質、數量、結構、健康6技術準入輸血科設置3 24 h 供血服務能力2行政要求及執(zhí)行狀態(tài) 科學合理用血及宣傳1自身輸血及血液保護1臨床輸血評價與公示3重大醫(yī)療事故血液來源安全性(一票否決)? 0試劑耗材來源安全性2重大醫(yī)療安全事件4專業(yè)技 開展項目及業(yè)務收血、儲血、備血10術水平 血型鑒定、交叉配血、發(fā)放血液 8室內質控、室間質評4診斷報告及病歷書寫 輸血申請單與審批2臨床輸血治療同意書3輸血病程記錄5診斷報告準確率血型報告單1交叉配血單1報告時限性血型報告單應在48 h 內發(fā)至臨床2三基培訓及考核臨床輸血知識培訓2工作人員培訓2合計100

1.3 統(tǒng)計方法 使用Originlab(2019 版本)軟件對其進行相關統(tǒng)計分析和圖像處理。數據中計量資料以±s 來表示,計數資料以頻數或百分率來表示,本次資料中計量數據符合正態(tài)分布且標本量較大,統(tǒng)計學方法使用的是單因素方差分析,計數資料比較使用的是卡方檢驗,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 督查數據統(tǒng)計

2.1.1 2016—2021 年上海市參加臨床輸血質控督查活動各級醫(yī)療機構構成 見表3。2020 年初全國新冠疫情出現后,上海市政府因及時實施疫情精準防控措施[4],使得全市疫情在2020、2021 年得到了較好的控制,全市臨床輸血質控督查工作并未受到較大影響。臨床輸血質控督查模式均為專家組現場檢查。

2.1.2 2020 年上海市臨床輸血質量督查數據 見表4。

2.2 臨床輸血質量管理水平的時間變化趨勢及機構差異性比較

2.2.1 2016—2021 年上海市各級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平變化趨勢 督查數據統(tǒng)計結果見表5,督查各個項目不同年度的比較,差異具有統(tǒng)計學意義,其變化趨勢見圖1,反映出各級醫(yī)療機構在2016—2021 年之間上海市臨床輸血質量管理水平總體處于上升趨勢。

圖1 2016—2021 年上海市各級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平走勢

醫(yī)療機構三級綜合(n ＝212)三級專科(n ＝131)二級綜合(n ＝261)二級?？?n ＝108)社會辦(n ＝101)所有機構(n ＝813)2016 年3021491616132 2017 年3622471713135 2018 年3626642617169 2019 年3019451513121 2020 年4325341921142 2021 年3718231521114

2.2.2 上海市不同級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平的差異性比較 2016—2021 年之間上海市各級醫(yī)療機構所有輸血質控督查結果之間的差異。2016—2021 年期間上海市臨床輸血質控中心專家督查醫(yī)療機構累計813 家,其中三級綜合212 家,三級?？?31 家,二級綜合261 家,二級?？?08家,社會辦101 家。上海市不同級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平(包括硬件水平、管理水平、專業(yè)技術水平及綜合水平)的差異有統(tǒng)計學意義,見圖2。

2.3 上海市醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平的基本特征通過對醫(yī)療機構督查數據中主要扣分項指標的結果匯總,得到上海市整體醫(yī)療機構臨床輸血指標特征圖,見圖3。其中診斷報告與病歷書寫是扣分最多的指標。對2021 年督查扣分項進行匯總,得出上海市各級醫(yī)療機構三級指標未完全達標率見表6。結果發(fā)現各級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理均有不同程度的優(yōu)勢指標和弱勢指標。以三級綜合醫(yī)療機構為例,其三級指標中房屋設施、儀器設備、人員配比、技術準入等項目,相對優(yōu)勢較為明顯。

圖3 上海市醫(yī)療機構臨床輸血質量管理指標特征

醫(yī)療機構三級綜合三級專科二級綜合二級?？粕鐣k環(huán)境房屋設施13.5138.8939.1340.0047.62必要儀器設備0.0011.1121.7433.3361.90儀器管理維護0.000.004.356.6719.05信息系統(tǒng)維護5.415.5617.3920.0033.33規(guī)章制度及工作流程 0.000.008.706.6714.29各種運行記錄0.000.004.356.679.52人員管理水平9.6811.1143.4826.6728.57技術準入2.705.5630.4346.6742.86行政要求及執(zhí)行狀態(tài) 0.000.004.350.000.00開展項目及業(yè)務0.000.008.706.6719.05診斷報告及病歷書寫 56.7650.0052.1760.0057.14三基培訓及考核0.000.004.350.000.00

3 討論

輸血服務質量管理體系可有效提升輸血服務質量,而質量指標在質量管理中起著關鍵性的作用[5]。從2000 年10月即衛(wèi)生部在全國范圍內推廣實施?臨床輸血技術規(guī)范?[6]以來,全國范圍內的臨床輸血管理水平和臨床輸血技術質量標準化水平均有顯著提升[7]。據相關文獻報道,我國輸血醫(yī)學學科的發(fā)展水平與國際輸血醫(yī)學及其他臨床醫(yī)學學科的差距正在縮小[8],尤其在2016 年7 月國家標準化管理委員會增設輸血醫(yī)學為臨床醫(yī)學下二級學科以來[9],臨床輸血相關服務及管理水平提升迅速,臨床輸血質量管理體系發(fā)揮了重要效能[10]。這與上海市2016—2021 年臨床輸血質量督查數據分析的變化走勢基本一致。

目前醫(yī)療機構中涉及臨床輸血質量管理的項目大致分為三大類,第一類是與輸血相配套的硬件設施,包括房屋設施、三區(qū)布局、周邊環(huán)境、必須具備的儀器設備、雙電源線路、信息服務軟件系統(tǒng)等。第二類是與輸血相關管理技術,主要包括輸血各項規(guī)章制度、必要的專業(yè)技術人員配比、工作流程、實驗操作流程、儀器設備維護、各種運行記錄等。第三類是與輸血相關的專業(yè)技術,主要包括臨床輸血開展的項目、各種診斷、各種報告和病歷的書寫、人員的專業(yè)技術培訓等。以上內容是醫(yī)療機構開展臨床輸血業(yè)務的基本指標項目,也是上海市臨床輸血質控督查的主要內容。

上海地區(qū)各級醫(yī)療機構因職能定位的不同,臨床服務側重點及服務病患種類存在較大差異[11],這也使得不同醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平參差不齊。以三級公立醫(yī)療機構為例,三級綜合醫(yī)療機構職能定位是以解決復雜、疑難病例為目的的綜合醫(yī)療服務平臺[12],病患多來自全國各地,醫(yī)療資源相對優(yōu)厚,多條件決定了其臨床輸血醫(yī)療設施硬件水平和人員配比方面的巨大優(yōu)勢,但因其教學任務繁重,存在見習醫(yī)生流動性大、人員流動頻繁等特點,使得臨床病歷書寫方面存在較多問題[13-14]。而三級專科醫(yī)療機構相比較綜合醫(yī)療機構,其臨床醫(yī)療更加側重?？萍膊≡\治,病患種類相對較為單一,又因臨床輸血需求與疾病種類和手術規(guī)模關聯較大,所以除少數?？漆t(yī)療機構如胸科醫(yī)院等用血量較大[15]外,其他?？漆t(yī)療機構臨床用血相對較少。以上決定了?？漆t(yī)療機構臨床輸血質量特點。本次回顧督查數據發(fā)現,上海地區(qū)?？漆t(yī)療機構臨床輸血質量管理方面存在以下幾個弱項:1)房屋設施不佳,2)自身輸血率較低,3)工作人員數量不足,4)輸血科獨立建制較少,5)病歷書寫不完整等。這些指標都制約著臨床輸血技術的提升和輸血科的正常發(fā)展。

上海地區(qū)多數醫(yī)療機構的輸血科或血庫是在以前醫(yī)療機構常規(guī)血庫的基礎上建立起來的,科室房屋設施基本條件較難改變,房屋設施與布局的要求完全達標較難實現。通常情況下,醫(yī)療機構只有在新辦公大樓建成以后,這一問題才能得到有效解決。督查數據顯示,具有獨立建制的輸血科,其臨床輸血質量管理整體失分較少,這也證實了科室的獨立建制有利于科室各項業(yè)務的拓展和整體水平的提升,目前上海市具有獨立輸血科建制的醫(yī)療機構主要以三級甲等綜合醫(yī)療機構為主[16],這種建制式的格局較大程度上影響和決定著臨床輸血的整體質量管理水平。儀器設備管理與信息化技術的應用是臨床輸血質量考評的主要指標,上海地區(qū)多數公立醫(yī)療機構輸血設備較為完善,信息軟件使用成熟,但存在少數社會辦醫(yī)療機構輸血設備不足[17],信息軟件安裝不到位[18]的情況,在臨床輸血方面存在安全隱患。人員管理方面,整個上海地區(qū)從事臨床輸血的醫(yī)務工作者中,醫(yī)學檢驗專業(yè)占比較高,這與劉志剛等[19]統(tǒng)計結果的相一致,全國范圍內從事臨床輸血的醫(yī)務工作者專業(yè)較為單一,醫(yī)療與護理專業(yè)人員相對不足,上海地區(qū)除三級綜合醫(yī)療機構外,其他醫(yī)療機構均不同程度上,存在輸血科室人員不足的情況,一些二級和社會辦醫(yī)療機構輸血科室甚至無24 小時值班的能力,出現這一問題與醫(yī)院的客觀實際和醫(yī)院管理層對臨床輸血業(yè)務重視程度密切相關。關于臨床輸血相關的各項規(guī)章制度及操作流程的制定方面,上海市各級醫(yī)療機構均完成的較好,但缺乏較為統(tǒng)一的模板和標準。至于各級醫(yī)療機構輸血相容性實驗室間質評報告,得到的統(tǒng)計結果與外省市相似[20],即三級醫(yī)療機構優(yōu)于二級醫(yī)療機構優(yōu)于社會辦醫(yī)療機構。我們還發(fā)現,上海市各級醫(yī)療機構病歷報告臨床輸血部分,特別是?輸血治療知情同意書?填寫存在問題較多,有文獻報道了武漢地區(qū)某三級醫(yī)院?輸血治療知情同意書?不合格率占比高達37.58%[21]的個案,這也足以說明了此類問題的嚴重程度。臨床輸血病歷報告書寫錯誤是人為原因造成的,只有通過內部整治和規(guī)范化培訓,才能得到有效改善。

上海市臨床輸血質量管理水平總體變化趨勢是逐年提升的。但因歷史客觀原因和人為主觀因素的影響,一些醫(yī)療機構臨床輸血質量管理出現了“頑疾性”問題,比如相當一部分醫(yī)療機構“臨床輸血病歷書寫問題”、一些社會辦醫(yī)療機構“臨床輸血設備不足”、少數二級醫(yī)療機構“臨床貯血、配血、發(fā)血三區(qū)不分、輸血室臨近污染區(qū)”等。這些問題存在輸血安全隱患,使臨床輸血風險增大。

綜上所述,2016—2021 年,上海市各級醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平雖然處于基本上升趨勢,但在許多方面仍有較大提升空間。各級醫(yī)療機構應根據本單位臨床輸血質量管理的基本特征,結合自身實際,對輸血相關質量管理項目進行有針對性的改進,從而最大限度的提升醫(yī)療機構臨床輸血質量管理水平,保證臨床一線病患輸血安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。