何秀玲 馮燕勤 羅曼云 段冬梅 林美芝 鄒文霞

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣州 510010

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期常見的心理行為異常，以情緒持續(xù)低落為基本特征的一組精神障礙。隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦比例逐漸上升，其剖宮產(chǎn)率和分娩并發(fā)癥發(fā)生率均高于正常產(chǎn)婦。孕前體質(zhì)量指數(shù)、臨產(chǎn)時子宮頸評分、新生兒出生體質(zhì)量和產(chǎn)程中分娩疼痛所致恐懼、焦慮情緒均是影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功的關(guān)鍵因素［1］。分娩疼痛應(yīng)對無效及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)均可增加其產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，但目前關(guān)于預(yù)防剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的相關(guān)研究甚少。研究表明經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為一種全產(chǎn)程多模式鎮(zhèn)痛方式，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少硬膜外用藥量，是較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法［2］。本研究旨在探討TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛促進(jìn)剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩及預(yù)防其產(chǎn)后抑郁的作用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.資料收集

選取2021年10月至2022年10月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)檢和分娩的且有分娩鎮(zhèn)痛要求的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦120 例，隨機(jī)數(shù)字表法將其分成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（對照組）和經(jīng)皮穴位電刺激+硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（觀察組），每組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮再次妊娠；年齡18～40歲；足月單胎頭位妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；學(xué)歷在高中及以上；產(chǎn)婦入組前獨(dú)立完成愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分，且在待產(chǎn)前評分均＜9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；合并妊娠并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病及惡性腫瘤者；肝、腎功能及心功能異常者；因胎兒窘迫轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)者。

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，批準(zhǔn)文號：202101159。產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，均同意行分娩鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書。

2.方法

2.1.對照組 行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。在宮口開大3 cm時，麻醉師于腰2、3 椎間隙行硬膜外穿刺并置管，注入1%利多卡因3 ml，觀察5 min，確定無局部麻醉藥物的毒性反應(yīng)和全脊髓麻醉后，注入0.1%羅哌卡因與0.8 mg/L 舒芬太尼的混合液10 ml，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，持續(xù)用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為舒芬太尼30 μg+100 mg 羅哌卡因+生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷劑量7 ml，背景量4 ml/h，鎖定時間15 min，待胎兒胎盤娩出，傷口縫合結(jié)束后停藥，并拔除硬膜外導(dǎo)管。

2.2.觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合TEAS。于臨產(chǎn)時開始實(shí)施，選擇適宜的頻率電針刺激雙側(cè)合谷、三陰交、足三里和太沖穴，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膏，用彈性綁帶將兩臺電子針療儀的8 組電極的正極分別固定于8 個穴位，負(fù)極分別固定于對應(yīng)穴位旁開1 cm 處，然后將電極插頭插入電極片插孔中，接通針療儀輸出的8 路脈沖電流，疏密波，頻率為2 Hz/100 Hz，電流強(qiáng)度從15 mA 逐漸加強(qiáng)，直至患者有“得氣”感為宜，每間隔2 h進(jìn)行1次治療，每次20 min，待傷口縫合結(jié)束后停止。施針者在研究前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

3.觀察指標(biāo)

⑴記錄兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施前和實(shí)施后1 h、宮口開全和分娩結(jié)束后1 h 的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，0 分為無痛，10 分為難以想象的疼痛。⑵記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及新生兒出生1 min 的Apgar 評分。⑶于產(chǎn)后42 d 及產(chǎn)后6 個月由專人對產(chǎn)婦進(jìn)行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分測定。EPDS 評分包括10 項內(nèi)容：心境、樂趣、焦慮、自責(zé)、恐懼、失眠、應(yīng)對能力、悲傷、哭泣及自傷，分值范圍為0～30 分，分值越高表示產(chǎn)婦患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；VAS 評分比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦一般資料比較（表1）

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.兩組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)疼痛VAS評分比較（表2、圖1）

圖1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后各時間節(jié)點(diǎn)VAS 評分比較

表2 兩組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)疼痛視覺模擬量表評分比較（分）

與對照組比較，觀察組實(shí)施鎮(zhèn)痛后各時點(diǎn)VAS 評分明顯降低（均P＜0.05）。兩組之間不同鎮(zhèn)痛時間節(jié)點(diǎn)重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，實(shí)施鎮(zhèn)痛后，不同鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=528.457，P＜0.001）；TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS評分較對照組呈明顯下降趨勢（P＜0.001）。

3.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較（表3）

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較[h，M（P25，P75）]

與對照組比較，觀察組第一產(chǎn)程時間明顯縮短（P＜0.05）。但兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

4.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒出生1 min Apgar評分比較（表4）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒1 min Apgar評分比較[M（P25，P75）]

兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量及新生兒出生1 min Apgar評分方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 及產(chǎn)后6 個月EPDS 評分的比較（表5）

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d和產(chǎn)后6個月EPDS評分比較[分，M（P25，P75）]

與對照組比較，觀察組產(chǎn)后42 d 及產(chǎn)后6 個月EPDS 評分明顯降低（均P＜0.05）。

討論

隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦顯著增加。因圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多既往有1 次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦再次妊娠后愿意嘗試陰道試產(chǎn)，然而瘢痕子宮產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中，身心承受著巨大的風(fēng)險和壓力。瘢痕子宮產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中，由于子宮瘢痕組織的存在，分娩的疼痛感受更為強(qiáng)烈，劇烈的產(chǎn)痛可引起嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險［3-4］。近年來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的需求越來越高，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可減少產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼，使其更易接受陰道試產(chǎn)［5-6］。

產(chǎn)后抑郁癥的病因復(fù)雜，迄今為止，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。產(chǎn)后抑郁可能與孕期、分娩過程中及產(chǎn)后發(fā)生的一些負(fù)性情緒和負(fù)性事件、孕產(chǎn)婦的認(rèn)知障礙、情緒不穩(wěn)定、對外界反應(yīng)敏感等有關(guān)。研究表明，劇烈的產(chǎn)痛與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)［7-8］。疼痛與抑郁之間存在著共病聯(lián)系［9］。分娩時經(jīng)歷更多疼痛的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后抑郁的表現(xiàn)也更頻繁。多項研究表明，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險［10-11］。本研究結(jié)果顯示，相比于單純的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在聯(lián)合TEAS鎮(zhèn)痛療法后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 及產(chǎn)后6 個月EPDS 評分明顯降低，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可進(jìn)一步降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險，與相關(guān)研究報道一致［12-13］。TEAS 從臨產(chǎn)即開始實(shí)施，彌補(bǔ)了產(chǎn)程早期鎮(zhèn)痛的空白，且在穴位刺激過程中，助產(chǎn)士通過與產(chǎn)婦交談可分散產(chǎn)婦對分娩的關(guān)注，進(jìn)一步平復(fù)產(chǎn)婦的緊張、焦慮情緒，從而更利于后續(xù)開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

TEAS 分娩鎮(zhèn)痛是在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的基礎(chǔ)上，結(jié)合祖國傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)與現(xiàn)代電子技術(shù)的一種新型物理鎮(zhèn)痛方法，通過低頻脈沖電流刺激相關(guān)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽，從而緩解產(chǎn)痛［12］。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦由于子宮曾遭受過創(chuàng)傷，子宮、沖任失于濡養(yǎng)，更容易出現(xiàn)氣血虛弱的情況。氣虛則中陽不振、胎出困難，血虛不能上容頭面，則面色不華，脈細(xì)弱，選穴當(dāng)以補(bǔ)益、鎮(zhèn)痛為主。多項研究表明，在分娩鎮(zhèn)痛中使用頻率比較高的穴位有三陰交、合谷和足三里等，常用于輔助藥物鎮(zhèn)痛［14-15］。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，大腸為肺之腑，主氣，針刺合谷可補(bǔ)氣行氣，常用于治療各種痛癥，是手術(shù)針麻常用穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)上的重要穴位，此穴為腎肝脾三脈之交會，主陰血，其有活血補(bǔ)血之功效。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，亦為胃下合穴，陽明多氣多血，針刺足三里可大補(bǔ)氣血。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴及原穴。肝藏血，而肝亦主疏泄，故針刺此穴可補(bǔ)血活血。四穴配伍，補(bǔ)血活血，補(bǔ)氣行氣，補(bǔ)中有散，補(bǔ)而不滯。對于臨產(chǎn)婦，針刺此四穴可以活血行氣，鎮(zhèn)痛補(bǔ)虛，幫助分娩。

針刺穴位是通過激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，減少痛覺過敏，引起β-內(nèi)啡肽的分泌與釋放而產(chǎn)生很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用［16-17］。本研究選取合谷、足三里、三陰交與太沖穴可起到鎮(zhèn)痛、補(bǔ)虛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)全身氣血之功效。TEAS 具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，且無明顯母兒不良反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛。但單獨(dú)應(yīng)用很難滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求［18］。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，通過阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，迄今為止，為國際公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，且不降低子宮收縮能力［6，19-21］。研究表明，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為一種覆蓋全產(chǎn)程的多模式鎮(zhèn)痛方式，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少硬膜外用藥量，是較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法［2，22］。本研究中，觀察組實(shí)施鎮(zhèn)痛后各時間節(jié)點(diǎn)VAS評分均較單獨(dú)使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛明顯降低。在硬膜外麻醉實(shí)施前，觀察組產(chǎn)婦因臨產(chǎn)即開始實(shí)施TEAS，在鎮(zhèn)痛上已初顯效果，觀察組產(chǎn)婦VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。提示單純實(shí)施TEAS 在產(chǎn)程初期也能起到一定的鎮(zhèn)痛效果。隨著兩組產(chǎn)婦硬膜外麻醉的實(shí)施，在實(shí)施后1 h、宮口開全及分娩結(jié)束后1 h時分別進(jìn)行測量，觀察組產(chǎn)婦VAS評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。提示在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中加入TEAS，可使產(chǎn)婦獲得更滿意的鎮(zhèn)痛效果。

有研究表明，除緩解分娩疼痛外，TEAS 還具有調(diào)節(jié)子宮收縮強(qiáng)度、增加宮頸成熟度的作用，進(jìn)而縮短第一產(chǎn)程［23-24］。本研究結(jié)果顯示，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程，但兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。提示TEAS 有加快第一產(chǎn)程的趨勢，分析其原因可能是通過刺激合谷穴和三陰交穴加強(qiáng)宮縮（第一產(chǎn)程的主要產(chǎn)力即為子宮收縮力），從而加速了產(chǎn)程進(jìn)展［25］。

本研究中，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒1 min Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示兩種鎮(zhèn)痛方式對母兒產(chǎn)科結(jié)局無明顯不良影響，與相關(guān)研究報道一致［26-28］。

綜上所述，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能促進(jìn)宮縮、縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，無明顯不良反應(yīng)。且在產(chǎn)程的早期，應(yīng)用TEAS 不影響產(chǎn)婦的運(yùn)動功能，可增加產(chǎn)婦對分娩的控制感，促使產(chǎn)婦主動參與產(chǎn)程，利于產(chǎn)婦順利分娩，值得進(jìn)一步推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明何秀玲：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；馮燕勤、羅曼云、林美芝：實(shí)施研究；段冬梅：修改文章；鄒文霞：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱