林文君 林曉婷 黃耿冰 林育微 余梓熙

1揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)，揭陽 522000；2揭陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，揭陽 522000

最新數(shù)據(jù)顯示，因腦卒中死亡人數(shù)年均高達(dá)550 萬人，位列人類死因第2 位［1］。腦卒中劃分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中（也稱腦梗死），缺血性腦卒中較常見，占比約80%［2］。這是因?yàn)槟X供血功能障礙使腦組織缺血缺氧，從而發(fā)生軟化和壞死［3］。一項(xiàng)多中心研究數(shù)據(jù)表明：我國腦梗死患者發(fā)病3 個(gè)月和12 個(gè)月的病死率分別為9.0%～9.6%和14.4%～15.4%，致死/致殘率分別為34.5%～37.1% 和33.4%～33.8%［4］。腦梗死導(dǎo)致殘疾表現(xiàn)為肢體活動(dòng)受限，無法完成粗大及精細(xì)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)功能障礙，給患者后期日常生活和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響［5］。研究表明，卒中后早期康復(fù)是降低致殘率的有效方法［6-7］。因此，早期康復(fù)是腦卒中組織化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［8-9］。2021 版中國腦卒中防治規(guī)范推薦：病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙［10］。為探究肌電生物反饋治療腦梗死急性期偏癱肢體患者的效果，本研究對(duì)腦梗死急性期偏癱患者進(jìn)行了不同治療康復(fù)方案的對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年7月至2023年6月在揭陽市人民醫(yī)院治療的100 例腦梗死急性期偏癱患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲，意識(shí)清楚且同意配合研究，自愿受試并簽署知情同意書；⑵符合我國2018 版急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為腦梗死者；⑶處于腦梗死急性期（發(fā)病6 h～14 d）且生命體征穩(wěn)定48 h；⑷存在一側(cè)肢體肌力處于3 級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴住院前出現(xiàn)肢體功能障礙，肢體有損傷或外傷、關(guān)節(jié)疼痛腫脹；⑵合并頭頸部腫瘤或合并心、肝、肺等重要臟器損傷；⑶合并癲癇、精神障礙、心理障礙，伴有智力障礙、癡呆或認(rèn)知障礙等無自主能力者；⑷孕婦、安裝心臟起搏器的患者，異常疼痛、感染發(fā)熱等存在生物反饋療法使用禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自動(dòng)退出或治療天數(shù)＜7 d。最終，觀察組47 例，男26 例，女21 例，年齡（65.40±10.45）歲；對(duì)照組50 例，男29 例，女21 例，年齡（68.40±13.78）歲。兩組一般資料、肌力和Brunnstrom分期對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2021091）。

2.方法

兩組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科早期康復(fù)治療和常規(guī)藥物治療，早期康復(fù)治療采用Bobath 療法［12］：⑴鼓勵(lì)床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑵指導(dǎo)偏癱側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑶協(xié)助從坐位、坐位到站位和站位平衡訓(xùn)練，30～60 min/次，1 次/d，并接受功能性電刺激療法，使用低頻治療儀，電極貼于偏癱側(cè)肢體肌肉，20 min/次，1 次/d，治療14 d。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上采用肌電生物反饋治療（選取WOND2000F2 多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)正反饋模式PBF1和PBF2。PBF1治療上肢肌群，刺激伸肌肌群、腕背伸肌群。PBF2 治療下肢肌群，刺激脛骨前?。痪浴按碳?休息-用力-維持”閉環(huán)訓(xùn)練，均設(shè)置刺激強(qiáng)度為15～35 mA，閾值200 μV，刺激時(shí)長8 s，用力時(shí)長10 s，休息時(shí)長5 s。PBF1 設(shè)置脈寬200 μS，頻率35 Hz；PBF2 設(shè)置脈寬300 μS，頻率50 Hz。PBF1/PBF2 模式同時(shí)運(yùn)行）。治療前做好護(hù)患溝通，說明機(jī)器工作原理、訓(xùn)練目的和方法，取得患者配合。機(jī)器連接粘貼于癱瘓肌肉接頭的電極，通過檢測(cè)患者癱瘓肌肉的肌電信號(hào)并反饋回機(jī)器，機(jī)器根據(jù)肌電強(qiáng)弱動(dòng)態(tài)調(diào)整輸出電流強(qiáng)度并轉(zhuǎn)換成語音，提示患者跟隨進(jìn)行肢體訓(xùn)練，觸發(fā)電刺激達(dá)到訓(xùn)練所需功能位置，達(dá)到大腦和癱瘓肌肉的功能重建。進(jìn)行治療時(shí)，根據(jù)患者的不同耐受程度，設(shè)定電刺激強(qiáng)度。每次每組肌肉治療20 min，1次/d，治療14 d。

3.臨床療效

治療14 d后，根據(jù)患者偏癱肢體上下肢肌力情況、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況和日常生活活動(dòng)能力情況對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估，以偏癱肢體肌力級(jí)別較前升高，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及控制能力較前好轉(zhuǎn)，日常生活依賴性降低，生活自理能力增高為顯效，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1.肌力 按Lovett 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］于治療前和治療14 d 后進(jìn)行偏癱肢體肌力評(píng)估。該標(biāo)準(zhǔn)分為0～5 級(jí)，分級(jí)越高表示肌力越好。0 級(jí)：全癱瘓；1 級(jí)：肌肉能收縮但無法產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體僅能在床面平移不能抬起，無抗地心引力；3 級(jí)：肢體雖有抗地心引力抬起，但不能抗阻力；4 級(jí)：雖能做抗阻力動(dòng)作，但未能達(dá)到正常肌力；5 級(jí)：活動(dòng)自如，肌力正常。

4.2.運(yùn)動(dòng)功能 治療前和治療14 d 后采用Brunnstrom分期評(píng)定量表［14-15］評(píng)定兩組患者偏癱肢體上下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期，共分為Ⅵ期；Ⅰ期：手及上下肢無任何隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期：僅有極少隨意運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)與共同運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期：有隨意共同運(yùn)動(dòng)，如手能握但不能伸展；Ⅳ期：可有分離運(yùn)動(dòng)，如手能捏、小范圍伸展；Ⅴ期：肌張力有所恢復(fù)，能分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)，手指能同伸同展，但單獨(dú)伸展差；Ⅵ期：接近正常運(yùn)動(dòng)能力，速度及準(zhǔn)確性方面還不及正常。分期越高，肌張力和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

4.3.日常生活活動(dòng)能力 采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表于治療前和治療14 d 后評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，得分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示活動(dòng)能力越好。0～40 分為重度依賴，＞40～60 分為中度依賴，＞60～＜100 分為輕度依賴，100分為正常（無需依賴）。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合的以中位數(shù)和四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以頻數(shù)和百分比表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon 非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組治療前后肌力比較

治療前，對(duì)照組上肢肌力為0（0，2.00），觀察組為0（0，2.00）；治療14 d 后，對(duì)照組上肢肌力為1.00（0，2.75），觀察組為2.00（1.00，3.00）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.505、-4.631，均P＜0.01）。

治療前，對(duì)照組下肢肌力為2.00（0，2.25），觀察組為2.00（0，3.00）；治療14 d 后，對(duì)照組下肢肌力為2.00（2.00，3.00），觀察組為3.00（2.00，4.00）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.103、-5.199，均P＜0.01）

治療14 d 后，兩組上肢肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.749，P=0.080）；兩組下肢肌力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.066，P=0.039）

2.Brunnstrom分期

治療前，對(duì)照組上肢Brunnstrom 分期為1.50（1.00，2.00），觀察組為1.00（1.00，2.00）；治療14 d 后，對(duì)照組上肢Brunnstrom 分期為2.00（1.00，2.00），觀察組為2.00（2.00，3.00）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.653、-4.973，P=0.008、＜0.001）。

治療前，對(duì)照組下肢Brunnstrom 分期為2.00（1.00，2.00），觀察組為2.00（1.00，2.25）；治療14 d 后，對(duì)照組下肢Brunnstrom 分期為2.00（2.00，3.00），觀察組為3.00（2.00，4.00）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.300、-5.380，P=0.001、＜0.001）。

治療14 d 后，兩組上下肢Brunnstrom 分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.492、-2.768，P=0.013、0.006）。

3.日常生活活動(dòng)能力

治療前，對(duì)照組改良Bathel 指數(shù)為10.00（0，25.00），觀察組為10.00（0，25.00）；治療14 d 后，對(duì)照組改良Bathel 指數(shù)為35.00（15.00，55.00），觀察組為55.00（50.00，65.00）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.043、-5.785，均P＜0.001）。

治療14 d 后，兩組改良Bathel 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.044，P＜0.001）。

討論

腦梗死是腦卒中最常見的類型，致殘、致死率都很高，居我國成人死因第1 位。隨著診療技術(shù)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腦卒中救治能力顯著提升，病死率明顯降低，但我國腦卒中殘疾率仍高達(dá)70%～80%。導(dǎo)致殘疾的功能障礙以運(yùn)動(dòng)障礙為主，患者家庭投入大量人力和物力照顧患者，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)［16］。目前，治療運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法有藥物治療、中醫(yī)治療和傳統(tǒng)康復(fù)等多種被動(dòng)訓(xùn)練方法，雖有一定效果，但起效慢，療程長［17-21］。肌電生物反饋療法是新興的多功能神經(jīng)康復(fù)診療物理治療方法，能重建大腦與癱瘓肌肉的聯(lián)系，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與訓(xùn)練，促進(jìn)其本體感覺恢復(fù)并達(dá)到認(rèn)知再學(xué)習(xí)，操作安全，方法簡便，有較好的療效。

有研究表明，藥物、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療康復(fù)期腦卒中有一定療效，但目前尚缺乏大樣本研究，且治療時(shí)間未明確，關(guān)于腦卒中急性期采用肌電生物反饋的相關(guān)報(bào)道比較少。國外成人腦卒中康復(fù)指南指出：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h、生命體征平穩(wěn)的患者盡早開始康復(fù)治療能減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得最佳功能水平［22］。早期積極進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)能減少臥床休息帶來的消極影響［23］。循證醫(yī)學(xué)已證明：康復(fù)治療是降低腦卒中后致殘率最有效的方法［24-27］。肌電生物反饋可以有效改善卒中后肢體的痙攣程度，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)［28］。在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用肌電生物反饋療法，能改善其神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能［29］，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率并節(jié)約社會(huì)資源［30］。

本研究對(duì)腦梗死急性期偏癱患者早期采用肌電生物反饋治療，結(jié)合早期常規(guī)康復(fù)管理方案是本研究特色的康復(fù)治療途徑。結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科用藥并開展整體護(hù)理管理、循證醫(yī)學(xué)等科學(xué)護(hù)理理念，針對(duì)不同急性期腦梗死偏癱患者開展個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理程序，具有降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善醫(yī)患關(guān)系、提高工作效率和質(zhì)量的作用，更利于患者的全程、規(guī)范化治療。本研究納入樣本量較少，干預(yù)時(shí)間較短，對(duì)上肢肌力療效仍需進(jìn)一步研究，可增加臨床樣本量和出院后定期隨訪實(shí)現(xiàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林文君：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；林曉婷：分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，支持性貢獻(xiàn)；黃耿冰、林育微、余梓熙：采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)