石晶金 袁 瑞 馮雨萱 于廣軍

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 上海 200030 2上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200443 3上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 4上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 上海 200062 5上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)療信息研究所 上海 200040)

1 引言

醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)是有效突破醫(yī)改瓶頸，真正解決公眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵，也是推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的“利劍”[1]。根據(jù)合作緊密度不同，醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型和緊密型3種形式[2]。相較于內(nèi)部行政管理統(tǒng)一化的緊密型醫(yī)聯(lián)體，松散型醫(yī)聯(lián)體是以管理和技術(shù)指導(dǎo)為紐帶形成的一種松散合作模式[3-5]?？鐓^(qū)域?qū)？坡?lián)盟(簡稱專科聯(lián)盟)是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式之一，以專科合作為特色打破區(qū)域間限制，形成聯(lián)盟合作[6]。專科聯(lián)盟的建設(shè)初衷是整合區(qū)域醫(yī)療資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)和資源共享，但是現(xiàn)實情形下醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)力度有待加強(qiáng)。

醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)共享是指隸屬于不同行政區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院與行政主管部門之間、醫(yī)院與患者之間、醫(yī)院與其他外部合作單位或企業(yè)之間的信息互聯(lián)互通[7]。健康醫(yī)療數(shù)據(jù)涵蓋個人屬性數(shù)據(jù)、健康狀況數(shù)據(jù)、醫(yī)療應(yīng)用數(shù)據(jù)、醫(yī)療支付數(shù)據(jù)、衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)和公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)6種類型。專科聯(lián)盟健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享存在兩大障礙：一是制度性難點，管理機(jī)制尚未形成；二是技術(shù)性難點，互信機(jī)制尚未建立。本研究選取一個跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟作為個案研究對象，基于德爾菲法和定性訪談界定?？坡?lián)盟建設(shè)重點、建設(shè)成效以及數(shù)據(jù)共享的影響因素，運用SWOT分析模型歸納?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會、威脅，旨在為我國建立醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)共享機(jī)制和制訂衛(wèi)生信息互聯(lián)互通政策提供參考。

2 資料與方法

2.1 德爾菲法

德爾菲法是一種總結(jié)歸納多名專家經(jīng)驗與主觀判斷的方法，具有匿名性、有控趨同性和可統(tǒng)計性[8]。課題組自主編制專科聯(lián)盟數(shù)據(jù)共享專家咨詢表，采用李克特5級量表，邀請專家從非常不重要到非常重要1～5分逐一評定。

采用專家咨詢表的回收率度量專家積極系數(shù)，表示專家對本研究的關(guān)心程度。采用專家權(quán)威系數(shù)度量專家咨詢的可靠性和可信度。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值(Cr=(Ca+Cs)/2)，取值范圍為0～1，權(quán)威系數(shù)越大，表明專家的權(quán)威性越大。判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解、直覺判斷，由專家自評選擇，不同依據(jù)的影響程度系數(shù)不同。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉共6個等級，不同等級系數(shù)不同。

2.2 定性訪談

技術(shù)-組織-環(huán)境理論(technology-organization-environment，TOE)是一項綜合描述組織層面新技術(shù)采納和應(yīng)用的通用框架，理論本身未界定各維度的具體因素，研究人員可根據(jù)研究內(nèi)容將各影響因素歸納到技術(shù)(technology，T)、組織(organization，O)和環(huán)境(environment，E)3個維度[9-10]。本研究基于TOE理論形成訪談提綱，便利抽取江浙滬皖3省1市的衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、長三角地區(qū)兒童醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、核心醫(yī)院和成員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員等共計27位受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。訪談時間為2021年5—6月；訪談主題為?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的影響因素；訪談時長30～60分鐘；訪談期間無新的重要信息，說明達(dá)到理論飽和，判定為訪談結(jié)束。

2.3 SWOT分析

SWOT分析即基于內(nèi)外部競爭環(huán)境和競爭條件的態(tài)勢分析。以長三角地區(qū)兒童醫(yī)療聯(lián)盟為例，基于半結(jié)構(gòu)訪談的內(nèi)容，提煉列舉我國跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的優(yōu)勢(strength，S)、劣勢(weakness，W)、機(jī)遇(opportunity，O)和挑戰(zhàn)(threat，T)，并依照矩陣排列，利用系統(tǒng)分析思想，將各種因素相互匹配分析，通過分析其突出優(yōu)點、需改進(jìn)的弊端、需抓住的機(jī)會以及面對的危機(jī)，形成管理戰(zhàn)略。

3 研究結(jié)果

3.1 專家基本情況

所有受訪者均有豐富的?？坡?lián)盟建設(shè)和信息共享實踐經(jīng)驗。為了更準(zhǔn)確清晰地把握研究內(nèi)容，綜合考慮專業(yè)技術(shù)職稱、工作類別、專業(yè)領(lǐng)域和工作年限等方面，最終確定了27位專家，囊括?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的主要利益相關(guān)方，平均工作年限為16.4年，見表1。專家積極系數(shù)為0.94。專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.89，專家熟悉程度系數(shù)為0.66，得到專家權(quán)威系數(shù)為0.77。權(quán)威系數(shù)達(dá)到0.7，即可認(rèn)為專家權(quán)威性較好，由此可見此次德爾菲專家咨詢具有較高的可靠性和可信度。

表1 咨詢專家基本情況

3.2 ?？坡?lián)盟建設(shè)重點內(nèi)容及效果評價

以長三角地區(qū)兒童醫(yī)療聯(lián)盟作為研究對象，聚焦?？坡?lián)盟建設(shè)重點內(nèi)容及其建設(shè)成效開展專家咨詢。其中，重點內(nèi)容以排序題的方式，賦值排序第1的權(quán)重為3，排序第2的權(quán)重為2，排序第3的權(quán)重為1，通過統(tǒng)計分析得到綜合排序結(jié)果[11]，見表2。前5條為?？坡?lián)盟建設(shè)重點關(guān)注的內(nèi)容；后5條的關(guān)注程度不足。此外，分別對?？坡?lián)盟在組織架構(gòu)、制度流程、部門協(xié)作等方面的工作成效進(jìn)行滿意度評價，見圖1。該?？坡?lián)盟在制度流程方面的滿意度評分最高，在信息化建設(shè)方面的滿意度評分最低。

圖1 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)滿意度評價

表2 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)重點內(nèi)容

3.3 專科聯(lián)盟數(shù)據(jù)共享影響因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度對醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)共享的效果起決定性作用[12]，基于定性訪談結(jié)果，形成3個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)的?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享影響因素評價框架，專家咨詢表采用李克特5級評分法對各影響因素逐一評分，最終完成兩輪專家咨詢，見表3。根據(jù)專家咨詢表的評分結(jié)果，按照重要程度排名前列的因素分別為：政府行政部門支持、信息標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一與系統(tǒng)兼容、信息安全應(yīng)急響應(yīng)速度、患者隱私保護(hù)與知情同意、科主任共享意愿、建立協(xié)作溝通與補(bǔ)償保障機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，組織因素對實現(xiàn)?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的影響程度最大，其次是技術(shù)因素，最后是環(huán)境因素，說明數(shù)據(jù)共享的最大阻礙不在于技術(shù)，而在于組織機(jī)制的不健全。

表3 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的影響因素

3.4 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享SWOT分析

基于定性訪談的結(jié)果，運用SWOT方法分析?？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅，并提出相應(yīng)策略，見圖2。

圖2 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟數(shù)據(jù)共享現(xiàn)狀SWOT分析矩陣

4 討論

4.1 國外醫(yī)聯(lián)體信息共享模式

互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)是有效推行整合型醫(yī)療服務(wù)模式的技術(shù)關(guān)鍵。國外跨機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享模式以美國和英國為典型代表[13]。美國模式以市場機(jī)制為主，通過一個中立的非政府組織，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享；通過醫(yī)保支付方式激勵約束共享行為，引導(dǎo)利益相關(guān)方主動參與實施信息共享。基于整合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┻B續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。英國模式以政府促進(jìn)為主導(dǎo)，與多家大型跨國衛(wèi)生信息化企業(yè)合作，通過政府統(tǒng)一規(guī)劃部署，搭建覆蓋全國的統(tǒng)一電子健康檔案信息平臺。通過兼并各個醫(yī)院的所有權(quán)，形成具有獨立法人的醫(yī)院集團(tuán)。建立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-郡醫(yī)院-區(qū)域醫(yī)院”的3級網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)相分離。

4.2 國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體信息共享模式

跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟具有區(qū)域跨度大、成員單位多、形式靈活等特點[14]，不是真正的責(zé)任和利益共同體，缺乏剛性約束與共享意識，主要依靠雙方自主達(dá)成的約定[15]。?？坡?lián)盟背景下跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享涵蓋橫向跨區(qū)域共享，縱向跨層級共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門之間共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、外部合作單位或企業(yè)之間共享4種方式。2022年國家衛(wèi)生健康委員會開展的全國?？坡?lián)盟建設(shè)情況績效評估工作發(fā)現(xiàn)，目前?？坡?lián)盟信息化相對薄弱和滯后，支撐作用發(fā)揮尚不顯著。各成員單位之間的信息化水平參差不齊，信息管理意識不強(qiáng)，信息標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性，信息系統(tǒng)互不兼容或自成體系，影響?？坡?lián)盟內(nèi)數(shù)據(jù)信息的有效互聯(lián)互通，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)碎片化[16-17]。

從研究內(nèi)容上看，中國健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享研究聚焦于信息安全、系統(tǒng)架構(gòu)、政策法規(guī)、隱私保護(hù)、共享行為和共享意愿等主題。其影響因素歸納為兩類：一是組織因素，側(cè)重描繪技術(shù)、管理和制度對數(shù)據(jù)共享行為的影響，包括政策法規(guī)、制度規(guī)范、協(xié)同機(jī)制、外部監(jiān)督、信息安全、人才培養(yǎng)、績效激勵等；二是個體因素，包括感知有用性、感知易用性、感知價值、感知收益、感知風(fēng)險、信任、主觀規(guī)范、感知行為控制等主觀因素。公眾/患者群體有著迫切的數(shù)據(jù)需求和直觀的使用體驗，但對數(shù)據(jù)共享的認(rèn)知度仍然不高，增強(qiáng)其共享意愿有利于早日實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

4.3 研究局限性與展望

囿于人力和物力，本研究只選取一個婦幼?？坡?lián)盟作為研究對象開展案例分析，研究結(jié)果不能完全代表中國整體情況。此外，運用德爾菲法開展專家咨詢，評價結(jié)果無可避免地具有一定主觀性，為盡可能獲得公正、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的意見，邀請的專家以高級職稱為主。醫(yī)聯(lián)體的核心在于利益，利益分配的前提在于明確健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的價值。在后續(xù)研究中，將遵從“共治主體——共治框架——共治價值”的實現(xiàn)路徑，通過實證研究，進(jìn)一步開展健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的價值評估和數(shù)據(jù)共享的應(yīng)用效果評價，以期為構(gòu)建健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的利益分配規(guī)則和激發(fā)各利益相關(guān)方參與共享的內(nèi)在動力提供科學(xué)依據(jù)。

5 結(jié)語

本研究兼顧組織和個體層面，基于TOE理論構(gòu)建評價框架，厘清中國醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)共享的建設(shè)模式和關(guān)鍵因素。由于動機(jī)沖突、利益沖突和行政隸屬關(guān)系等原因，專科聯(lián)盟信息化建設(shè)能力仍有待提高。應(yīng)發(fā)揮優(yōu)勢、緊抓機(jī)遇、不畏劣勢、規(guī)避威脅，進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體信息共享建設(shè)的應(yīng)對措施和發(fā)展策略，實現(xiàn)綜合效益最大化下的醫(yī)療信息共享。借鑒發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，探索符合中國特色的醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)共享模式。