張 緒 崔芳芳 初云天 王偉一 趙 杰

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052 2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應(yīng)用國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052)

1 引言

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)一般是指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)(邀請(qǐng)方)直接向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(受邀方)發(fā)出邀請(qǐng)，受邀方運(yùn)用通信、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等信息化技術(shù)，為邀請(qǐng)方患者診療提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)[1]，其服務(wù)項(xiàng)目一般包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程門診等[2]。借助信息化手段的遠(yuǎn)程醫(yī)療在提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)可及性、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息共享、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方面發(fā)揮著重要作用，是推進(jìn)分級(jí)診療的重要手段[3-4]。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，相關(guān)研究不斷深入，主要集中在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式、?？茟?yīng)用等領(lǐng)域[5-6]。有學(xué)者[7]從醫(yī)院層面分析我國(guó)三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施配置情況，也有研究[8]從醫(yī)務(wù)人員角度分析遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施的使用體驗(yàn)，但缺少對(duì)我國(guó)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實(shí)際開(kāi)展及設(shè)施運(yùn)行情況的全面分析[9]。實(shí)際上，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)設(shè)施影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的質(zhì)量[10]。由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中不僅涉及提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，還涉及代表醫(yī)院管理職能的遠(yuǎn)程醫(yī)療專職人員，從這兩方視角下分析可以更加全面地展示遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施情況，從而為提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供更有價(jià)值的參考。本研究在全國(guó)25個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)發(fā)放線上調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)分析了解我國(guó)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)開(kāi)展及運(yùn)行情況，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員兩個(gè)視角分別討論遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)的運(yùn)行情況，并分析其中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)、提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)水平提供科學(xué)依據(jù)。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療中心2019年10—11月開(kāi)展的專項(xiàng)調(diào)查“2019中國(guó)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展”，調(diào)查對(duì)象為我國(guó)東部、中部、西部25個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)已開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院，以及上述醫(yī)院中參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)士等。

2.2 研究方法

采用調(diào)查研究方法，使用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷“中國(guó)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展調(diào)查問(wèn)卷——醫(yī)院版”“中國(guó)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展調(diào)查問(wèn)卷——醫(yī)務(wù)人員版”開(kāi)展調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷依據(jù)國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療中心多年實(shí)際工作、文獻(xiàn)檢索等方法，經(jīng)多輪專家論證制成。調(diào)查采用線上電子問(wèn)卷的形式，問(wèn)卷內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療終端配置情況、終端設(shè)備故障頻率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)操作便利性、醫(yī)務(wù)人員視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施情況、遠(yuǎn)程會(huì)診中存在的問(wèn)題。問(wèn)卷收取數(shù)據(jù)的時(shí)間為2018年1月1日—12月31日。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查共獲得有效醫(yī)院?jiǎn)柧?23份，有效醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷1 202份，通過(guò)Excel整理并清洗數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況、遠(yuǎn)程醫(yī)療終端配置及故障情況、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)操作便利性、醫(yī)務(wù)人員視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施情況和遠(yuǎn)程會(huì)診中存在的問(wèn)題等內(nèi)容進(jìn)行分析，并通過(guò)方差分析方法對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在操作便利性、醫(yī)療設(shè)施配備方面的差異性進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本情況

在223份醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)卷中，三級(jí)醫(yī)院111家(49.8%)，二級(jí)醫(yī)院112家(50.2%)；綜合醫(yī)院198家(88.8%)，專科醫(yī)院18家(8.1%)，中醫(yī)醫(yī)院7家(3.1%)。在1 202名醫(yī)務(wù)人員中，男女占比相近；醫(yī)務(wù)人員年齡為(35.9±8.4)歲，具體情況，見(jiàn)表1。

表1 參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員基本情況

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療終端配置及故障情況

三級(jí)醫(yī)院中，遠(yuǎn)程醫(yī)療視訊終端的配備率最高，其次為遠(yuǎn)程教育錄播設(shè)備，其他設(shè)備的配備率不足50.0%。二級(jí)醫(yī)院中，遠(yuǎn)程醫(yī)療視訊終端配備率最高，其次為遠(yuǎn)程心電圖采集終端，其他設(shè)備二級(jí)醫(yī)院配備較少。從故障頻率來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的平均每月設(shè)備故障頻率主要集中在1次或1次以下。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備故障情況無(wú)顯著差異(P=0.164>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 遠(yuǎn)程醫(yī)療終端配置及故障情況[n(%)]

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)操作便利性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療操作系統(tǒng)“非常便利”和“比較便利”的占74.0%(165家)，認(rèn)為現(xiàn)有院內(nèi)信息系統(tǒng)能夠“基本滿足”和“完全滿足”遠(yuǎn)程醫(yī)療需求的占79.0%(176家)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的便利程度無(wú)顯著差異(P>0.05)；三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的院內(nèi)信息系統(tǒng)在滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療需求情況方面存在顯著差異(P<0.05)，二級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)較三級(jí)醫(yī)院更加難以滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療需求。

3.4 醫(yī)務(wù)人員視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施使用評(píng)價(jià)

絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件配備比較齊全和非常齊全、服務(wù)過(guò)程中音視頻比較清晰和非常清晰、音視頻流暢度比較流暢和非常流暢。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬件配備感受、服務(wù)過(guò)程中音視頻清晰度和流暢度感受均無(wú)顯著差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件配備及使用評(píng)價(jià)[n(%)]

3.5 遠(yuǎn)程會(huì)診中存在的問(wèn)題

問(wèn)卷還調(diào)查了遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施、費(fèi)用、會(huì)診過(guò)程等方面存在的問(wèn)題。三級(jí)醫(yī)院選擇頻次前3位的問(wèn)題依次是“會(huì)診時(shí)間不好安排”“?？戚o助檢查不到位”“影像設(shè)備分辨率達(dá)不到要求”，選擇頻次分別為63次、50次和36次。二級(jí)醫(yī)院選擇頻次前3位的問(wèn)題依次是“會(huì)診時(shí)間不好安排”“信號(hào)不穩(wěn)定等設(shè)備問(wèn)題”“專科輔助檢查不到位”，選擇頻次分別為63次、45次和45次。此外，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)的工作，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院都認(rèn)為推進(jìn)系統(tǒng)間的互聯(lián)互通是最應(yīng)該加強(qiáng)的工作，構(gòu)成比分別為63.1%(70家)和46.4%(52家)。

4 討論

4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件設(shè)施較為可靠

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，87.9%的醫(yī)院設(shè)施故障頻率每月不超過(guò)1次，超過(guò)90.0%的醫(yī)生認(rèn)可遠(yuǎn)程視訊設(shè)備的清晰度和流暢度，無(wú)論是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員視角，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施故障率整體較低，三級(jí)醫(yī)院設(shè)備故障率略高于二級(jí)醫(yī)院。通過(guò)固定的端對(duì)端視訊設(shè)備進(jìn)行會(huì)診是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主要形式，視訊設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的可靠性是決定會(huì)診影音質(zhì)量的主要因素。視訊設(shè)備經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，技術(shù)相對(duì)成熟、售后流程完善，其故障率保持在較低水準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院設(shè)備故障率較高歸因于其前沿技術(shù)設(shè)備種類較多、設(shè)備可靠性較差，以及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較多、網(wǎng)絡(luò)配置相對(duì)復(fù)雜。此外，“信號(hào)不穩(wěn)定等設(shè)備問(wèn)題”是醫(yī)院反饋的突出問(wèn)題，這主要是由于高清視訊通話所占用的帶寬資源較多，多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有為之配備專用網(wǎng)絡(luò)，所需帶寬資源不能得到保障。

4.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療終端配備以視訊設(shè)備為主，類別有待豐富

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療視訊終端是醫(yī)院配備最多的終端，其他設(shè)備配備較少，類別有待豐富。邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院直接通過(guò)視訊終端進(jìn)行會(huì)診是我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)形式，所以大多數(shù)醫(yī)院都配備了遠(yuǎn)程視訊終端。遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)醫(yī)生往往需要查看患者的心電圖、病理圖等信息，這就要求醫(yī)院配備遠(yuǎn)程?？圃\斷設(shè)備。但從實(shí)際調(diào)查結(jié)果來(lái)看，除遠(yuǎn)程視訊終端有較多醫(yī)院配備外，配備遠(yuǎn)程?？圃\斷設(shè)備、遠(yuǎn)程移動(dòng)查房車等其他類別設(shè)備的醫(yī)院較少。在遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，有不少醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的態(tài)度仍停留在視頻通話階段。醫(yī)院直接通過(guò)視頻會(huì)議軟件進(jìn)行會(huì)診，導(dǎo)致患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果呈現(xiàn)效果不佳，使遠(yuǎn)程醫(yī)療效果大打折扣。此外，高昂的設(shè)備建設(shè)投入和后期維護(hù)成本也使許多醫(yī)院沒(méi)有配備其他種類的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備。

4.3 系統(tǒng)間互聯(lián)互通程度較低

4.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息互聯(lián)互通存在困難 醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角下遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)間互聯(lián)互通程度較低，具體反映在院內(nèi)信息系統(tǒng)難以滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療需求、院間系統(tǒng)互聯(lián)互通程度低。從院內(nèi)角度來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)營(yíng)階段均涉及醫(yī)院、設(shè)備供應(yīng)商等不同主體資源共享，需要在系統(tǒng)建設(shè)各項(xiàng)約束下處理好多級(jí)主體間的關(guān)系[11]。理想狀態(tài)下遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)醫(yī)生可以直接通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)等系統(tǒng)中的患者資料，使會(huì)診更加高效。但是由于遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院、設(shè)備供應(yīng)商、軟件服務(wù)商、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商等多種主體，難以統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。此外醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)一般早于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，院內(nèi)信息系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)需要重新調(diào)整大量現(xiàn)有數(shù)據(jù)，短時(shí)間內(nèi)難以完成，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)較難對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)形成有效支持。

4.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)存在困難 由于遠(yuǎn)程醫(yī)療是打破地域限制，直接使邀請(qǐng)方和受邀方醫(yī)生通過(guò)視訊設(shè)備“面對(duì)面”進(jìn)行溝通的醫(yī)療行為，要獲取良好的會(huì)診效果，就要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間完成遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)。高質(zhì)量的遠(yuǎn)程醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)基于HL7、醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)協(xié)議的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)異構(gòu)數(shù)據(jù)源環(huán)境下的多個(gè)醫(yī)院間PACS、HIS多種數(shù)據(jù)融合和交互[12]。由于建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)高成本、長(zhǎng)周期的特性，加上接口對(duì)接存在許多技術(shù)難題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)難以形成互聯(lián)互通，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往選擇通過(guò)微信、QQ、郵件等基礎(chǔ)通信措施傳遞患者資料，會(huì)診效果大打折扣。

5 對(duì)策與建議

5.1 優(yōu)化提升遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)涉及龐大的體系，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供商通力配合。一是要重點(diǎn)保障基礎(chǔ)視訊設(shè)備穩(wěn)定性，加強(qiáng)與合作廠商的溝通以提升設(shè)備運(yùn)維能力和效率，將設(shè)備故障頻率縮減到最低。二是加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施的投入，包括心電、影像、病理等?？圃\斷設(shè)備，以及人工智能輔助診斷等創(chuàng)新技術(shù)[13]。三是完善HIS建設(shè)，優(yōu)化院內(nèi)流程、強(qiáng)化醫(yī)療協(xié)同，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，增強(qiáng)HIS對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)信息的互通共享[14]。

5.2 推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療區(qū)域協(xié)同及信息共享

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的重要組成部分，政策傾斜將對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療工作帶來(lái)重大正面影響。遠(yuǎn)程醫(yī)療區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)成本較高、技術(shù)難度大，足夠的資金支持和豐富的人才儲(chǔ)備是區(qū)域協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)。地方政府在科學(xué)分配地區(qū)內(nèi)財(cái)政支出時(shí)，應(yīng)給予遠(yuǎn)程醫(yī)療一定財(cái)政傾斜，制訂明確的人才發(fā)展及培養(yǎng)規(guī)劃[15]，使醫(yī)院能夠在建設(shè)相關(guān)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)時(shí)有更大的選擇空間；在面對(duì)互聯(lián)互通程度較低造成的醫(yī)療信息“孤島”時(shí)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮區(qū)域內(nèi)技術(shù)水平、醫(yī)療水平較高醫(yī)院的輻射帶動(dòng)作用，牽頭加強(qiáng)協(xié)同信息平臺(tái)建設(shè)，做好統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)、保障信息通暢方面相關(guān)工作[16]，給予基層醫(yī)院一定設(shè)備和技術(shù)支持，盡快將區(qū)域內(nèi)醫(yī)院納入“一張網(wǎng)”內(nèi)。

5.3 提高運(yùn)維能力，促進(jìn)持續(xù)運(yùn)營(yíng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行離不開(kāi)日常運(yùn)維管理，要加強(qiáng)日常管理數(shù)據(jù)挖掘，厘清各模塊間的潛在聯(lián)系，建立多維優(yōu)化模型，為基于數(shù)據(jù)的運(yùn)維決策提供支持。此外，可結(jié)合供應(yīng)商管理相關(guān)內(nèi)容，建立維護(hù)保養(yǎng)執(zhí)行狀態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制，使管理者可以在遇到問(wèn)題時(shí)迅速定位，提高排障效率[17]。由于遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及信息服務(wù)、終端研發(fā)、醫(yī)療等多領(lǐng)域協(xié)同工作，僅依托傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或信息化企業(yè)難以持續(xù)運(yùn)營(yíng)。在實(shí)踐中，由醫(yī)療技術(shù)人員、管理人員和信息服務(wù)人員組成混編隊(duì)伍[18]可以拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的深度和廣度，為遠(yuǎn)程醫(yī)療持續(xù)運(yùn)營(yíng)提供動(dòng)力。

6 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)取得一定成效，其設(shè)施配置基本可以滿足醫(yī)務(wù)人員在遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)的需求。但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施在院內(nèi)信息系統(tǒng)對(duì)接和院間互聯(lián)互通方面還存在較多短板。推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療區(qū)域協(xié)同、優(yōu)化運(yùn)維效果、真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息共享和高質(zhì)量可持續(xù)運(yùn)行是現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的重點(diǎn)。