朱春義, 唐 旺, 劉 蘇, 王光磊

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科,江蘇 徐州 221000

近年來,由于切口小、術后恢復快等優(yōu)點,后腹腔鏡手術逐漸成為泌尿外科手術的主要手段[1]。然而,后腹腔鏡手術需要建立氣腹和采取側臥折刀位,會使得患者的膈肌上移及胸壁活動受限,降低患者術中的功能殘氣量和肺順應性,影響患者術中的肺功能,增加術后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPCs)的發(fā)生[2]。因此,需要使用適當呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)來維持肺泡的開放,減少肺內分流。但PEEP設置過低,并不能很好地維持肺泡的開放,設置過大則又可能導致肺過度膨脹[3-4]。因此,個體化的設置PEEP十分重要。本研究旨在探討驅動壓(driving pressure,DP)導向的個體化PEEP對后腹腔鏡手術患者肺功能及PPCs的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2022年9月至2023年1月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行全身麻醉下后腹腔鏡手術的54例患者為研究對象,其中,男性22例,女性32例;年齡18～65歲;體質量指數(shù)(body mass index,BMI)18.5～30.0 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:嚴重肺部疾病;14 d內有呼吸道感染;肺部手術史;戒煙時間<14 d;30 d內接受過有創(chuàng)機械通氣;脊柱或胸廓畸形;嚴重心臟疾病。剔除標準:受試者自愿退出本研究;改為開腹手術;氣腹時長<1 h或>3 h;術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法將患者分為DP導向組(D組)和常規(guī)組(C組),每組各27例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食、禁飲。入室后開放靜脈通路,監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS),橈動脈置管監(jiān)測血壓。麻醉誘導:充分給氧去氮,予以咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg;麻醉維持:泵注丙泊酚2.00～5.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10～0.30 μg/(kg·min),七氟烷1.3 MAC,調整藥量使BIS值維持在40～60,給予去氧腎上腺素維持平均動脈壓在基礎值的20%以內,心率<45次/min時,給予阿托品提高心率,間斷推注羅庫溴銨。

1.3 通氣參數(shù)設置 采用容量控制通氣,新鮮氣流量2 L/min,吸入氧濃度50%。吸呼比1.0∶1.5,吸氣暫停比設置為10%,潮氣量7 ml/kg,基于預計體質量計算潮氣量[5]。PEEP設置為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸頻率設置為12次/min。側臥位氣腹建立后,D組通過最小化DP來滴定個體化PEEP,具體方法為側臥位氣腹建立后進行一次肺復張,PEEP按3、5、7、9、11、13、15 cmH2O依次設置,選取DP(平臺壓-PEEP)最小時的PEEP作為DP導向的個體化PEEP;C組側臥位氣腹建立后進行一次肺復張,全程維持5 cmH2O PEEP,調節(jié)呼吸頻率使PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 觀察指標 術前1 d記錄患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等一般情況。術中記錄輸液量、去氧腎上腺素用量。記錄氣腹前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后1 h(T2)的氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak),并計算氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、分流率(VD/VT)、DP、肺動態(tài)順應性(Cdyn)、肺靜態(tài)順應性(Cst)。記錄術后7 d的PPCs發(fā)生率,PPCs的判定參照Zhang等[6]的方法,患者出現(xiàn)了其中一種癥狀,即判定發(fā)生了相應級別數(shù)的PPCs。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、側臥位方向、氣腹時長、氣腹壓力比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者呼吸力學指標比較 D組在T1、T2時間點的Ppeak和Pplat均高于C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在T1、T2時間點的 Ppeak、Pplat、DP均高于各組T0時間點,Cdyn、Cst均低于各組T0時間點,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點呼吸力學指標比較

2.3 兩組患者肺功能指標比較 兩組患者在T1、T2時間點的OI均低于各組T0時間點,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點肺功能指標比較

2.4 兩組患者輸液量及去氧腎上腺素用量比較 D組術中去氧腎上腺素用量高于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者PPCs發(fā)生情況比較 兩組患者的PPCs發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且兩組均未發(fā)生嚴重PPCs。見表5。

3 討論

在全身麻醉手術中,為了減少PPCs的發(fā)生,目前多采用肺保護性通氣策略來進行術中通氣。肺保護性通氣策略能產生肺保護作用可以通過肺靜態(tài)壓力-容量曲線(P-V曲線)來解釋,P-V曲線上有上拐點和下拐點,上下拐點之間為安全區(qū)。為了使患者的呼吸在安全區(qū)內進行,傳統(tǒng)的肺保護通氣策略通常使用小潮氣量及適當?shù)腜EEP[7-8]。然而,因為手術類型、手術人群的不同,固定的PEEP有時并不能很好地避免肺萎陷和肺過度膨脹[9-10],因此,需要個體化設置PEEP。由P-V曲線可知安全區(qū)內的DP最小,DP導向的個體化PEEP設置,通過最小化DP來進行PEEP滴定,使得患者的呼吸在安全區(qū)內進行,由此實現(xiàn)PEEP設置的個體化。

本研究結果顯示,對于行后腹腔鏡手術的患者,D組的PEEP值為9(8,9)cmH2O,D組與C組的DP、OI、VD/VT、Cdyn、Cst比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與既往其他手術類型的研究結果不同,Park等[8]在胸科手術中的研究顯示,在潮氣量6 ml/kg的情況下,DP導向組的PEEP值為3(2,5),DP導向組降低了DP,減少了PPCs的發(fā)生;曹鵬等[9]研究顯示,在潮氣量7 ml/kg的情況下,DP導向組的PEEP值為(9.30±1.71)cmH2O,DP導向組降低了DP,改善了氧合,減輕了肺損傷。這可能是因為在后腹腔鏡手術中,5 cmH2O PEEP已經能較好地使患者的呼吸進入安全區(qū),且7 ml/kg的潮氣量滿足小潮氣量的要求,適當?shù)脑黾覲EEP,患者的呼吸也不會進入過度膨脹區(qū),因此,D組與C組的DP、肺功能、肺順應性差異不明顯。而對于胸科單肺手術,6 ml/kg潮氣量+5 cmH2O PEEP會使得患者的呼吸傾向于進入肺過度膨脹區(qū),對于腹腔鏡手術,7 ml/kg潮氣量+5 cmH2O PEEP不足以使呼吸離開肺萎陷區(qū),這時候通過PEEP滴定,能使得患者的呼吸進入安全區(qū),從而更好的產生肺保護作用。

本研究結果顯示,D組在T1、T2時間點的Ppeak、Pplat及術中去氧腎上腺素用量均高于C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能是因為患者的呼吸處于安全區(qū)內,P-V曲線呈線性,PEEP增加,氣道壓也隨之增加。PEEP滴定過程和升高的氣道壓會使得患者的回心血量減少,血壓降低,血管活性藥物使用量增加[11]。

本研究結果還發(fā)現(xiàn),D組患者的PPCs發(fā)生率并未顯著高于C組,且兩組均未發(fā)生嚴重PPCs。這可能是因為兩組均未發(fā)生明顯肺損傷,全身麻醉期間的呼吸機相關肺損傷是導致PPCs的重要因素[12],對于行后腹腔鏡手術的患者,7 ml/kg潮氣量+5 cmH2O PEEP已經能較好的避免呼吸機相關肺損傷的發(fā)生。

本研究存在的局限性:第一,因為麻醉機默認設置3 cmH2O的PEEP,因此,并未設置0 cmH2O PEEP組進行對照研究。但既往已有研究表明,5 cmH2O相比0 cmH2O PEEP能夠提高后腹腔鏡手術患者術中氧合,改善肺功能[13]。第二,本研究的樣本量較小,需要大樣本研究來進一步驗證DP導向的個體化PEEP對后腹腔鏡手術患者PPCs的影響。

綜上所述,對于行后腹腔鏡手術的患者,7 ml/kg潮氣量+5 cmH2O PEEP已經能較好地實現(xiàn)肺保護性通氣,DP導向的個體化PEEP不能明顯降低DP,改善肺功能,減少PPCs的發(fā)生。滴定個體化PEEP的過程以及選擇更高水平的PEEP會使氣道壓增高,回心血流減少,引起循環(huán)波動。