杜 婧, 劉 圣, 葉新華, 栗翠英, 鄧 晶, 李 奧, 魏國利

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.介入放射科;2.超聲診斷科,江蘇 南京 210029;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 超聲科,江蘇 南京 210000

甲狀腺濾泡型腫瘤包括甲狀腺濾泡狀腺瘤(follicular thyroid adenomas,FTA)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinomas,FTC),二者治療方案及預(yù)后均有較大差異[1-2]。因此,通過有效的方法對二者進(jìn)行鑒別十分重要。聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)可通過組織軟硬度等定量指標(biāo)鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)則可利用造影劑的增強(qiáng)效應(yīng)對組織或腫瘤進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)顯示,觀察微循環(huán)灌注水平,對甲狀腺濾泡型腫瘤的鑒別也具有一定優(yōu)勢[4]。本研究旨在探討ARFI聯(lián)合CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的鑒別價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2021年1月至2023年3月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行檢查的93例甲狀腺濾泡型腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)手術(shù)前未接受頸部射頻消融治療;(3)年齡18～70歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴甲狀腺內(nèi)科合并癥、精神疾病、肝腎功能損傷、凝血功能異常;(2)既往有頸部手術(shù)史或射頻消融史;(3)對造影劑過敏。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”將患者分為FTA組(n=63)和FTC組(n=30)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 檢查設(shè)備為韓國三星彩色多普勒超聲儀(型號RS80)、百勝彩色多普勒超聲儀(型號Esaote MyLabTwice),造影劑為第二代SonoVue。患者取仰臥位,顯露頸部,選擇能同時(shí)清晰顯示病灶及周邊正常組織的切面。通過二維超聲觀察腫瘤直徑和回聲,確定腫瘤最大切面后切換至ARFI的聲觸診組織成像模式,確定最佳取樣框后囑患者屏住呼吸,獲取彈性圖像。切換至CEUS模式,經(jīng)肘淺靜脈推注造影劑2.4 ml,實(shí)時(shí)觀察病灶灌注及回聲強(qiáng)度情況。檢查由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行。

ARFI結(jié)果:采用5分法進(jìn)行彈性評分,整體呈紅色為1分;病灶中心藍(lán)色、周邊紅色為2分;藍(lán)色約占50%為3分;藍(lán)色居多為4分;整體呈藍(lán)色為5分[6]。CEUS結(jié)果:CEUS評分為0～6分,其中,不完整環(huán)狀增強(qiáng)記1分;病灶不均勻增強(qiáng)記1分;結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)時(shí)間晚于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間記1分;結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)時(shí)間晚于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間記1分;與實(shí)質(zhì)比較,結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度呈低或等回聲記1分;與實(shí)質(zhì)比較,結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度呈低回聲記1分[7]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料:比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑。(2)超聲圖像特征:比較兩組腫瘤的形狀、邊界、暈、囊性變、鈣化、腫瘤回聲情況。(3)ARFI評分與CEUS評分:比較兩組患者腫瘤的ARFI評分與CEUS評分分布情況。(4)診斷效能:分別繪制ARFI、CEUS及ARFI聯(lián)合CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 FTA組和FTC組患者的性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及腫瘤最大徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 超聲圖像分析及特征 FTA在二維超聲圖像上呈橢圓形,邊界較清晰,內(nèi)部為等回聲(圖1a);聲觸診組織成像上可見腫塊周邊偏硬,內(nèi)部硬度接近腺體(圖1b);CEUS可見腫塊呈周邊環(huán)狀高增強(qiáng),與周圍腺體出現(xiàn)清晰的邊界(圖1c)。FTC在二維超聲圖像上多呈不規(guī)則形狀,邊緣模糊,內(nèi)部為低回聲(圖2a);聲觸診組織成像上可見腫塊內(nèi)部硬度高于周圍腺體(圖2b);CEUS可見腫塊呈不均勻性增強(qiáng),部分結(jié)節(jié)周邊與周圍腺體分界較為模糊(圖2c)。FTC組腫瘤形狀不規(guī)則、邊界不清晰、不規(guī)則暈、鈣化的占比均高于FTA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 FTA患者影像資料(a.FTA的二維超聲圖像;b.FTA的聲觸診組織成像;c.FTA的CEUS圖像) 圖2 FTC患者影像資料(a.FTC的二維超聲圖像;b.FTC的聲觸診組織成像;c.FTC的CEUS圖像)

表2 兩組超聲圖像特征比較/例(百分率/%)

2.3 兩組ARFI評分比較 FTA組ARFI評分1～3分患者比例較多,FTC組3～5分患者比例較多,兩組ARFI評分分布比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ARFI評分比較/例(百分率/%)

2.4 兩組CEUS評分比較 FTA組CEUS評分以1～3分患者比例較多,FTC組3～6分患者比例較多,兩組CEUS評分分布比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CEUS評分比較/例(百分率/%)

2.5 ARFI聯(lián)合CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線 ARFI鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的曲線下面積為0.830,最佳截?cái)嘀禐?分,敏感度、特異度分別為76.67%、88.89%。CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的曲線下面積為0.799,最佳截?cái)嘀禐?分,敏感度、特異度分別為73.33%、84.13%。ARFI聯(lián)合CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的曲線下面積為0.951,敏感度、特異度分別為96.67%、93.65%。見圖3。

圖3 ARFI、CEUS及二者聯(lián)合鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線

3 討論

FTA多有完整包膜,采取外科手術(shù)治療效果良好。而FTC呈濾泡細(xì)胞分化,且缺少乳頭狀核特征,惡性程度及血行轉(zhuǎn)移率高,通常需切除病灶及周圍組織,預(yù)后較差,早期診斷及治療是改善甲狀腺濾泡型腫瘤臨床預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]。

有研究報(bào)道,甲狀腺濾泡型腫瘤的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性使得超聲或細(xì)針穿刺活檢對腫瘤良惡性的鑒別受到影響,而ARFI和CEUS在傳統(tǒng)超聲基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化,有利于提高診斷準(zhǔn)確性[10]。

本研究結(jié)果顯示,FTA組和FTC組患者的性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及腫瘤最大徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示FTA和FTC缺乏特異性臨床特征。有研究報(bào)道,FTA的超聲圖像多表現(xiàn)為有細(xì)暈、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無鈣化等;而FTC中不規(guī)則暈、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、鈣化的占比則相對更高[11-12]。本研究中,FTC組腫瘤形狀不規(guī)則、邊界不清晰、不規(guī)則暈、鈣化的占比高于FTA組,與既往研究[11-12]結(jié)論一致。

本研究結(jié)果還顯示,FTA組ARFI評分1～3分患者比例較多,FTC組3～5分患者比例較多,兩組ARFI評分分布比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示ARFI可有效反映甲狀腺濾泡型腫瘤病灶的良惡性程度。分析原因,ARFI為新型彈性成像,通過發(fā)射脈沖輻射沖擊病灶使腫瘤內(nèi)組織橫、縱向發(fā)生位移及變形來反映其軟硬程度,對細(xì)胞結(jié)構(gòu)的辨別能力較強(qiáng),是進(jìn)行腫瘤定性診斷的基礎(chǔ)[13]。而FTA與FTC由于良惡性程度不同,病灶的軟硬度也不同,通常良性腫瘤由于與正常組織更接近,ARFI評分相對更低;而FTC惡性程度高,硬度更高,ARFI評分也更高,這是FTA組與FTC組ARFI評分分布差異的主要原因。但ARFI評分會受到病灶內(nèi)部液化、壞死等的影響,使ARFI對甲狀腺濾泡型腫瘤的鑒別價(jià)值受到局限。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),FTA組CEUS評分以1～3分患者比例較多,FTC組3～6分患者比例較多,兩組CEUS評分分布比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示CEUS評分也有利于評估甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性。CEUS主要通過注入造影劑后不同良惡性病灶血供的不同會產(chǎn)生不同的血流灌注對腫瘤良惡性進(jìn)行鑒別,而FTA與FTC均結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,因此,FTA也會具備陽性超聲特征,這是CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性受限的主要原因,使得二者的CEUS評分更容易出現(xiàn)重疊[14]。

ARFI聯(lián)合CEUS鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的曲線下面積達(dá)0.951,高于單一ARFI的0.830和CEUS的0.799,提示二者聯(lián)合有利于彌補(bǔ)單一檢查方式的不足,提高診斷的準(zhǔn)確性。分析原因,ARFI聯(lián)合CEUS可同時(shí)從病灶軟硬度及血供與血流灌注方面評估腫瘤良惡性,通過協(xié)同作用減少假陽性與假陰性,提升診斷效能。Ceyhan等[15]報(bào)道,ARFI可作為傳統(tǒng)超聲的延伸提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。Fukuhara等[16]報(bào)道,CEUS聯(lián)合ARFI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能更高,且可獲得更高的可靠性及收益評價(jià)。上述研究結(jié)論與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,ARFI聯(lián)合CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的鑒別價(jià)值優(yōu)于單一ARFI及CEUS,可為甲狀腺濾泡型腫瘤的早期診斷及治療提供更多依據(jù)。