陳通恒，馬 敬，孫朝陽，李 杰

（1.北京精誠博愛醫(yī)院神經(jīng)二科，北京 100015；2.北京華生康復醫(yī)院神經(jīng)康復一科，北京 100075）

腦積水的誘因通常是顱腦疾病導致患者的腦脊液過多分泌或腦脊液吸收障礙，進而患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[1]。臨床將腦積水可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水（communicating hydrocephalus，CHC），后者的致病因素主要為高血壓及顱內(nèi)感染，或是腦外傷引起蛛網(wǎng)膜下腔顆粒對腦脊液的吸收變差，具有較高的致殘率和致死率[2]。CHC屬于臨床中較為常見的一種疾病，患者發(fā)病時通常會出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫等癥狀，嚴重時會威脅患者的生命，需予以及時有效的治療[3]。臨床治療CHC主要采用腦脊液分流術進行治療，治療目的為改善腦脊液的循環(huán)，并達到減輕腦組織受壓的效果，側腦室-腹腔分流術（VPS）和腰大池-腹腔分流術（LPS）已成為治療CHC的基礎方式。VPS采用特殊的分流裝置把腦脊液引流至腹腔，以改善患者癥狀；而LPS則采用分流裝置把蛛網(wǎng)膜下腔堆積的腦脊液引進腹腔中，從而獲得治療效果[4]。本研究分析比較上述兩種術式的治療CHC的效果和安全性，旨在為手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2023年1月北京精誠博愛醫(yī)院收治的80例CHC患者分為觀察組（40例，應用LPS治療）和對照組（40例，應用VPS治療）。觀察組患者中男性28例，女性12例；年齡32～81歲，平均年齡（46.70±10.23）歲。對照組患者中男性29例，女性11例；年齡31～82歲，平均年齡（48.21±11.24）歲。兩組患者一般資料（性別、年齡）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京精誠博愛醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合CHC的診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT檢查確診；②臨床癥狀為頭痛和嘔吐等；③住院前未進行有關治療；④年齡＞30歲。排除標準：①合并心、肝、肺功能障礙者；②臨床資料缺失者；③合并其他類別的顱腦疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤凝血功能障礙者。

1.2 手術方法 對照組患者采用VPS治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，予全身麻醉，于患者的左腦室枕角區(qū)進行穿刺，見腦脊液流出后即可去除導絲，將伸入側腦室的長度調(diào)整為4.5 cm。隨即將分流管的閥門常規(guī)固定于患者耳后皮下，將該閥門與分流管連接，經(jīng)過頭部、頸部及胸部皮下直至鎖骨皮下，在同側的肋弓下緣中線處的皮下進行交匯，以確保手術安全性。觀察組患者采用LPS治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用局部麻醉或全身麻醉，穿刺點選擇腰椎間隙3/4處，切口長為0.5 cm。當進針出現(xiàn)落空感時立即將針芯取出，若腦脊液流出就將針頭的斜面轉向患者臀側，然后拔出針芯。按穿刺針套管的方向插至腰大池深度約4 cm區(qū)域，如腦脊液流出，即刻移除穿刺針。在髂嵴皮膚切口區(qū)域放置腰穿分流管，并在盆腔部分導入末端分流管，使管處在左髂骨部位的切口位置附近，最后移除術中多余的分流管后，連接并固定可調(diào)壓的分流閥門和分流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。療效評價標準[6]如下，治愈：頭暈及嘔吐等臨床癥狀完全消失，影像學顯示病灶區(qū)恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，腦室明顯縮??；有效：臨床癥狀改善，腦室縮小不明顯；無效：臨床癥狀未見改善，腦室與術前比較差異不大。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腦室端引流管堵塞、顱內(nèi)感染及硬膜下積液等。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者生活質(zhì)量相關評分。于術前、術后7 d以日常生活活動能力評定量表（ADL）[7]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價，ADL最高分為100分，分數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。于術前、術后7 d以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[8]對兩組患者的睡眠質(zhì)量進行評價，PSQI共含18個條目。根據(jù)PSQI評分將患者的睡眠質(zhì)量進行分級，分別為很好（≤5分）、一般（6～10分）和較差（11～15分）及很差（≥16分），總分21分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差。采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[9]分別在術前及術后7 d評價患者的健康情況，此表包含8個維度，共36個條目，總分最高100分，分值越高代表健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；生活質(zhì)量相關評分以（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量相關評分比較 兩組患者術前生活質(zhì)量相關評分（ADL、PSQI及SF-36）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組患者ADL、PSQI及SF-36評分均較術前升高，且觀察組患者ADL及SF-36評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量相關評分比較（分，）

表3 兩組患者生活質(zhì)量相關評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。ADL：日常生活活動能力評定量表；PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；SF-36：簡明健康狀況調(diào)查問卷。

ADL評分PSQI評分SF-36評分術前術后7 d術前術后7 d術前術后7 d觀察組4040.86±4.2064.04±5.28*4.58±0.417.47±1.44*59.75±3.1386.54±7.23*對照組4040.94±3.2457.44±5.36*4.46±0.609.87±2.36*59.37±3.2975.48±5.14*t值0.0955.5481.0445.4900.5297.885 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)

3 討論

臨床上腦積水是指人腦血管出現(xiàn)畸變，或因腦外傷出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，導致腦脊液堆積于蛛網(wǎng)膜的下腔，從而導致患者腦組織出現(xiàn)功能障礙[10]。較為典型的臨床癥狀為頭痛、 嘔吐、 視物模糊及視神經(jīng)乳頭水腫，部分患者還會出現(xiàn)復視、眩暈，甚至癲癇發(fā)作，還有部分患者可有眼球運動障礙、錐體束征、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥及腦性耗鹽綜合征[11]。CHC是腦積水基本類型之一，能夠威脅患者的生命健康。既往治療CHC所選擇的VPS術式具有一定的效果，但療效存在一定的局限性，同時還容易增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。除此之外，該手術方式需進行穿刺操作置入分流管，治療時可能會導致患者的血管發(fā)生損傷，若癥狀嚴重還可能會引發(fā)腦出血；且在穿刺期間亦有可能引起腦皮質(zhì)損傷，誘發(fā)癲癇等并發(fā)癥，影響治療效果[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者比較，觀察組的療效更優(yōu)，且并發(fā)癥發(fā)生率也更低，這與劉兵[15]的研究結果一致，提示LPS在CHC的臨床治療中具有更好的治療效果，且安全性也較高。分析原因，LPS術中應用組合閥能有效控制腦室壓力，并將腦室壓力控制在正常水平，無需考慮腦脊液流量及其身體的姿勢，可調(diào)壓設計既能調(diào)節(jié)整閥壓力，亦可確保手術安全[16]。治療時，若分流管的壓力過高則不能緩解臨床癥狀；而若壓力過低則可能會導致分流過度的情況出現(xiàn)。LPS可調(diào)壓的分流管則可按照患者情況進行壓力調(diào)節(jié)，進而提高了手術的有效率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后ADL、PSQI及SF-36評分均較術前更高，且觀察組患者ADL及SF-36評分較對照組更高，PSQI評分較對照組更低。這說明LPS治療后患者的生活能力、睡眠情況及生活質(zhì)量均有明顯的改善。主要原因為LPS椎管端的位置在蛛網(wǎng)膜下腔，因蛛網(wǎng)膜下腔沒有血管叢，馬尾神經(jīng)處于漂浮形態(tài)，較難阻塞分流管，從而改善神經(jīng)功能，間接地提高患者生活質(zhì)量。同時， LPS由于腹腔及腰大池位于相同水平位置，兩者的高度差下降后可阻斷術后分流系統(tǒng)的虹吸作用，從而減小腦室壓力與引流速度的變化，對改善CHC患者精神狀態(tài)與睡眠質(zhì)量都起到了不可或缺的作用[17]。

綜上所述，與VPS比較，LPS治療CHC患者的效果及安全性更好，且患者生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量更優(yōu)，值得臨床應用。