陳通恒，馬 敬，孫朝陽，李 杰

（1.北京精誠博愛醫(yī)院神經(jīng)二科，北京 100015；2.北京華生康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)一科，北京 100075）

腦積水的誘因通常是顱腦疾病導(dǎo)致患者的腦脊液過多分泌或腦脊液吸收障礙，進而患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[1]。臨床將腦積水可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水（communicating hydrocephalus，CHC），后者的致病因素主要為高血壓及顱內(nèi)感染，或是腦外傷引起蛛網(wǎng)膜下腔顆粒對腦脊液的吸收變差，具有較高的致殘率和致死率[2]。CHC屬于臨床中較為常見的一種疾病，患者發(fā)病時通常會出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫等癥狀，嚴重時會威脅患者的生命，需予以及時有效的治療[3]。臨床治療CHC主要采用腦脊液分流術(shù)進行治療，治療目的為改善腦脊液的循環(huán)，并達到減輕腦組織受壓的效果，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）和腰大池-腹腔分流術(shù)（LPS）已成為治療CHC的基礎(chǔ)方式。VPS采用特殊的分流裝置把腦脊液引流至腹腔，以改善患者癥狀；而LPS則采用分流裝置把蛛網(wǎng)膜下腔堆積的腦脊液引進腹腔中，從而獲得治療效果[4]。本研究分析比較上述兩種術(shù)式的治療CHC的效果和安全性，旨在為手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2023年1月北京精誠博愛醫(yī)院收治的80例CHC患者分為觀察組（40例，應(yīng)用LPS治療）和對照組（40例，應(yīng)用VPS治療）。觀察組患者中男性28例，女性12例；年齡32～81歲，平均年齡（46.70±10.23）歲。對照組患者中男性29例，女性11例；年齡31～82歲，平均年齡（48.21±11.24）歲。兩組患者一般資料（性別、年齡）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京精誠博愛醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合CHC的診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT檢查確診；②臨床癥狀為頭痛和嘔吐等；③住院前未進行有關(guān)治療；④年齡＞30歲。排除標準：①合并心、肝、肺功能障礙者；②臨床資料缺失者；③合并其他類別的顱腦疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用VPS治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，予全身麻醉，于患者的左腦室枕角區(qū)進行穿刺，見腦脊液流出后即可去除導(dǎo)絲，將伸入側(cè)腦室的長度調(diào)整為4.5 cm。隨即將分流管的閥門常規(guī)固定于患者耳后皮下，將該閥門與分流管連接，經(jīng)過頭部、頸部及胸部皮下直至鎖骨皮下，在同側(cè)的肋弓下緣中線處的皮下進行交匯，以確保手術(shù)安全性。觀察組患者采用LPS治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用局部麻醉或全身麻醉，穿刺點選擇腰椎間隙3/4處，切口長為0.5 cm。當進針出現(xiàn)落空感時立即將針芯取出，若腦脊液流出就將針頭的斜面轉(zhuǎn)向患者臀側(cè)，然后拔出針芯。按穿刺針套管的方向插至腰大池深度約4 cm區(qū)域，如腦脊液流出，即刻移除穿刺針。在髂嵴皮膚切口區(qū)域放置腰穿分流管，并在盆腔部分導(dǎo)入末端分流管，使管處在左髂骨部位的切口位置附近，最后移除術(shù)中多余的分流管后，連接并固定可調(diào)壓的分流閥門和分流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。療效評價標準[6]如下，治愈：頭暈及嘔吐等臨床癥狀完全消失，影像學顯示病灶區(qū)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，腦室明顯縮?。挥行В号R床癥狀改善，腦室縮小不明顯；無效：臨床癥狀未見改善，腦室與術(shù)前比較差異不大。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腦室端引流管堵塞、顱內(nèi)感染及硬膜下積液等。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)評分。于術(shù)前、術(shù)后7 d以日常生活活動能力評定量表（ADL）[7]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價，ADL最高分為100分，分數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。于術(shù)前、術(shù)后7 d以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[8]對兩組患者的睡眠質(zhì)量進行評價，PSQI共含18個條目。根據(jù)PSQI評分將患者的睡眠質(zhì)量進行分級，分別為很好（≤5分）、一般（6～10分）和較差（11～15分）及很差（≥16分），總分21分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差。采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[9]分別在術(shù)前及術(shù)后7 d評價患者的健康情況，此表包含8個維度，共36個條目，總分最高100分，分值越高代表健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；生活質(zhì)量相關(guān)評分以（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)評分比較 兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量相關(guān)評分（ADL、PSQI及SF-36）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者ADL、PSQI及SF-36評分均較術(shù)前升高，且觀察組患者ADL及SF-36評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)評分比較（分，）

表3 兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。ADL：日常生活活動能力評定量表；PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；SF-36：簡明健康狀況調(diào)查問卷。

ADL評分PSQI評分SF-36評分術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d觀察組4040.86±4.2064.04±5.28*4.58±0.417.47±1.44*59.75±3.1386.54±7.23*對照組4040.94±3.2457.44±5.36*4.46±0.609.87±2.36*59.37±3.2975.48±5.14*t值0.0955.5481.0445.4900.5297.885 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)

3 討論

臨床上腦積水是指人腦血管出現(xiàn)畸變，或因腦外傷出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦脊液堆積于蛛網(wǎng)膜的下腔，從而導(dǎo)致患者腦組織出現(xiàn)功能障礙[10]。較為典型的臨床癥狀為頭痛、 嘔吐、 視物模糊及視神經(jīng)乳頭水腫，部分患者還會出現(xiàn)復(fù)視、眩暈，甚至癲癇發(fā)作，還有部分患者可有眼球運動障礙、錐體束征、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥及腦性耗鹽綜合征[11]。CHC是腦積水基本類型之一，能夠威脅患者的生命健康。既往治療CHC所選擇的VPS術(shù)式具有一定的效果，但療效存在一定的局限性，同時還容易增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。除此之外，該手術(shù)方式需進行穿刺操作置入分流管，治療時可能會導(dǎo)致患者的血管發(fā)生損傷，若癥狀嚴重還可能會引發(fā)腦出血；且在穿刺期間亦有可能引起腦皮質(zhì)損傷，誘發(fā)癲癇等并發(fā)癥，影響治療效果[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者比較，觀察組的療效更優(yōu)，且并發(fā)癥發(fā)生率也更低，這與劉兵[15]的研究結(jié)果一致，提示LPS在CHC的臨床治療中具有更好的治療效果，且安全性也較高。分析原因，LPS術(shù)中應(yīng)用組合閥能有效控制腦室壓力，并將腦室壓力控制在正常水平，無需考慮腦脊液流量及其身體的姿勢，可調(diào)壓設(shè)計既能調(diào)節(jié)整閥壓力，亦可確保手術(shù)安全[16]。治療時，若分流管的壓力過高則不能緩解臨床癥狀；而若壓力過低則可能會導(dǎo)致分流過度的情況出現(xiàn)。LPS可調(diào)壓的分流管則可按照患者情況進行壓力調(diào)節(jié)，進而提高了手術(shù)的有效率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后ADL、PSQI及SF-36評分均較術(shù)前更高，且觀察組患者ADL及SF-36評分較對照組更高，PSQI評分較對照組更低。這說明LPS治療后患者的生活能力、睡眠情況及生活質(zhì)量均有明顯的改善。主要原因為LPS椎管端的位置在蛛網(wǎng)膜下腔，因蛛網(wǎng)膜下腔沒有血管叢，馬尾神經(jīng)處于漂浮形態(tài)，較難阻塞分流管，從而改善神經(jīng)功能，間接地提高患者生活質(zhì)量。同時， LPS由于腹腔及腰大池位于相同水平位置，兩者的高度差下降后可阻斷術(shù)后分流系統(tǒng)的虹吸作用，從而減小腦室壓力與引流速度的變化，對改善CHC患者精神狀態(tài)與睡眠質(zhì)量都起到了不可或缺的作用[17]。

綜上所述，與VPS比較，LPS治療CHC患者的效果及安全性更好，且患者生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量更優(yōu)，值得臨床應(yīng)用。