華方睿保通過大模型對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行數(shù)字化改造，協(xié)助保險(xiǎn)公司擴(kuò)大帶病體的承保尺度，實(shí)現(xiàn)了與保險(xiǎn)公司、中介渠道、投保用戶的多方共贏。

從人工到數(shù)字化智能化、從粗放式管理到精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，保險(xiǎn)行業(yè)正經(jīng)歷前所未有的變革，而保險(xiǎn)科技在其中承擔(dān)了不可或缺的角色，不斷刺激著行業(yè)變革的神經(jīng)，在產(chǎn)業(yè)鏈中的價(jià)值和作用日益彰顯。

隨著保險(xiǎn)科技的飛速發(fā)展，及其與傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深度融合，行業(yè)內(nèi)公司不斷通過科技手段創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足客戶的個(gè)性化需求，并提高保險(xiǎn)服務(wù)的效率和質(zhì)量。

比如，在產(chǎn)品定價(jià)與設(shè)計(jì)端，保險(xiǎn)公司通過大數(shù)據(jù)分析，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估和管理風(fēng)險(xiǎn)，提供更合理的保險(xiǎn)定價(jià)，增加產(chǎn)品的吸引力。

在展業(yè)銷售與服務(wù)端，通過圖像識(shí)別和自然語言處理技術(shù)，保險(xiǎn)公司大大提升了理賠效率；利用大數(shù)據(jù)分析客戶行為和偏好，更精準(zhǔn)地進(jìn)行營(yíng)銷推廣，將合適的產(chǎn)品推薦給真正需要的客戶；運(yùn)用人工智能技術(shù)，如聊天機(jī)器人、智能客服等，提供24/7的即時(shí)服務(wù)，提升客戶服務(wù)體驗(yàn)。

在運(yùn)營(yíng)端，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，保險(xiǎn)公司建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，提前識(shí)別和響應(yīng)可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，減少損失。

在一些細(xì)分領(lǐng)域，一些保險(xiǎn)科技公司充分利用大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行數(shù)字化改造，讓其能夠擴(kuò)大承保尺度，提高保險(xiǎn)公司對(duì)患病人群的承保能力。華方睿保就是其中的一家。

解決產(chǎn)品與個(gè)性化需求的不匹配

重疾險(xiǎn)是華方睿保著力進(jìn)行數(shù)字化改造的一個(gè)產(chǎn)品方向。

重疾險(xiǎn)是中國保險(xiǎn)行業(yè)非常重要的類別，目前的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。

據(jù)《中國居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，中國慢性病患者人數(shù)預(yù)計(jì)將超過4.8億，占總?cè)丝诘?0.5%。且慢性病患病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，18歲及以上居民高血壓患病率達(dá)25%，血脂異常達(dá)40%。

據(jù)華泰證券研究報(bào)告《重疾險(xiǎn)的未來》顯示，中國重疾險(xiǎn)總保費(fèi)在2016-2018年間年增長(zhǎng)高達(dá)40%以上，2019年降至28%，2020年進(jìn)一步降至19%。2020年受到疫情影響，重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，但整體市場(chǎng)規(guī)模仍然龐大。2021年初重疾新規(guī)的出臺(tái)也導(dǎo)致了客戶需求的變化。

盡管重疾險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展成熟，但現(xiàn)有保單的平均保險(xiǎn)金額僅為人民幣13萬元，遠(yuǎn)低于重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用（人民幣10萬至80萬元）。這表明客戶面臨較大的保障缺口，未來有提升保障水平的空間。

《美年健康2023年度健康體檢大數(shù)據(jù)藍(lán)皮書》顯示，體檢人群中肺結(jié)節(jié)、超重或肥胖、甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪肝和女性乳腺結(jié)節(jié)的標(biāo)化檢出率較高。男性標(biāo)化檢出率最高的前5位疾病或異常依次是：超重或肥胖（62.3%）、肺結(jié)節(jié)（54.5%）、脂肪肝（51.4%）、甲狀腺結(jié)節(jié)（41.2%）和血脂異常（38.6%）。

女性標(biāo)化檢出率最高的前5位疾病或異常依次是：甲狀腺結(jié)節(jié)（54.4%）、肺結(jié)節(jié)（52.7%）、超重或肥胖（38.7%）、女性乳腺結(jié)節(jié)（33.9%）和幽門螺桿菌感染（28.6%）。

“這些體檢的人群一旦有了異常指標(biāo)，其實(shí)他對(duì)自己保障的欲望，比健康人群明顯要高，這是一個(gè)好的場(chǎng)景?！比A方睿保創(chuàng)始人兼CEO房峻表示，但由于現(xiàn)有核保體系在一定程度上的保守和僵化，使得很多指標(biāo)陽性的人群被保險(xiǎn)公司拒之門外。

瞄準(zhǔn)這一潛在的市場(chǎng)需求，華方睿保幫傳統(tǒng)的主流保險(xiǎn)產(chǎn)品做數(shù)字化改造，讓其能夠擴(kuò)大承保尺度，提高保險(xiǎn)公司對(duì)患病人群的承保能力。

就以華方睿保目前已經(jīng)比較成熟的肺結(jié)節(jié)陽性人群保險(xiǎn)產(chǎn)品為例，公司通過大模型、對(duì)產(chǎn)品的數(shù)字化改造等，幫助保險(xiǎn)公司擴(kuò)大了帶病體的承保，實(shí)現(xiàn)了與保險(xiǎn)公司、中介渠道、投保用戶的四方共贏機(jī)制。

● 為什么選擇“肺結(jié)節(jié)”？

有醫(yī)學(xué)專家預(yù)測(cè)，中國肺結(jié)節(jié)人群不少于1.2億人，已超過糖尿病患病人數(shù)。如何針對(duì)肺結(jié)節(jié)這一很可能是早期肺癌的表現(xiàn)征象進(jìn)行定性診斷，一直是困擾全球臨床醫(yī)師的難題，對(duì)其未來發(fā)生肺癌的概率進(jìn)行定量預(yù)測(cè)則更加困難，這也自然導(dǎo)致了肺結(jié)節(jié)群體當(dāng)前和未來肺癌風(fēng)險(xiǎn)概率的不確定。

而早期肺癌與晚期肺癌的醫(yī)療費(fèi)用成本差異巨大，支付方無有效手段進(jìn)行過程干預(yù)，最終體現(xiàn)為保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)肺結(jié)節(jié)群體的厭惡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)品極少、費(fèi)率高、免賠額高、保額低和核保政策苛刻，其中以核保政策最為突出，核保流程繁瑣。

“大量百萬醫(yī)療和重疾險(xiǎn)對(duì)肺結(jié)節(jié)群體采取拒保、肺癌責(zé)任免除等核保政策，核保通過率低。這些對(duì)肺結(jié)節(jié)群體極不友好的現(xiàn)象，不僅加重了肺結(jié)節(jié)群體的焦慮，也增加了肺癌治療的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)，間接促成中國肺癌5年預(yù)期生存率只有美國的39.4%（中國肺癌患者5年預(yù)期生存率為19.7%，美國則高達(dá)50%）?！狈烤硎?。

華方睿保針對(duì)肺結(jié)節(jié)的3000多個(gè)且仍在持續(xù)增加的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則，以及過往的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行全景式數(shù)字化建模，精細(xì)化分析肺結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，從而幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)更寬“尺度”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，使得更多肺結(jié)節(jié)陽性指標(biāo)者可以參保。

這樣的精細(xì)化產(chǎn)品創(chuàng)新，首先是為保險(xiǎn)公司帶來保費(fèi)增量。

根據(jù)華方睿保測(cè)算，如果將6～8mm的單發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行擴(kuò)展，可擴(kuò)大的承保人數(shù)在百萬級(jí)，大概的年增量保費(fèi)是數(shù)億元，這是在觸達(dá)率轉(zhuǎn)化率都不算高的情況下，這樣就為超瑪產(chǎn)品提供了200%的增長(zhǎng)空間。如果將6～8mm多發(fā)結(jié)節(jié)也進(jìn)行擴(kuò)展，那就是幾十億元的年增量保費(fèi)。

其次，這樣的產(chǎn)品創(chuàng)新模式從根本上改變了行業(yè)傳統(tǒng)的模式。過去行業(yè)的一個(gè)通行現(xiàn)象是，只要一類產(chǎn)品“火了”，大小保險(xiǎn)公司就一哄而上，然后在免賠金額、賠付比例、附加責(zé)任、免責(zé)條款等上邊做文章，總之就是圍繞著產(chǎn)品本質(zhì)之外去“卷”。

“卷到最后行業(yè)就沒利潤(rùn)了，利潤(rùn)都沒有了，怎么去交付？怎么去發(fā)展？用戶端的體驗(yàn)也不好?！狈烤J(rèn)為，沒有利潤(rùn)了，產(chǎn)業(yè)鏈上就不會(huì)有創(chuàng)新動(dòng)力，“所以說，保險(xiǎn)產(chǎn)品的合理利潤(rùn)是必須的。”

用“科技”打通再保環(huán)節(jié)

保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)且粋€(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，涵蓋了保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、承保、理賠、再保險(xiǎn)、投資管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。在科技的推動(dòng)下，保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈正在經(jīng)歷深刻的變革。保險(xiǎn)科技已經(jīng)成為串聯(lián)前端的銷售公司、提供產(chǎn)品的直保公司、后端的再保險(xiǎn)公司的關(guān)鍵線索。

在如何連接醫(yī)療服務(wù)生態(tài)這部分，“垂直化是目前最可行的出路。不管是技術(shù)的手段，還是服務(wù)的能力，都需要一個(gè)整體的模型給到市場(chǎng)各方，讓各方能夠清晰地看到解決市場(chǎng)現(xiàn)在面臨的產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)、營(yíng)銷推廣、風(fēng)險(xiǎn)減量等一系列問題的解決方案。”房峻表示。

而這種基于大模型的產(chǎn)品思路，成為君龍人壽和華方睿保說服再保公司同意擴(kuò)大承保尺度的關(guān)鍵所在。

為了落地肺結(jié)節(jié)項(xiàng)目，房峻曾經(jīng)和30多家保險(xiǎn)公司溝通過，但往往到最后，每一家保險(xiǎn)公司都會(huì)問，“有沒有合作的再保險(xiǎn)公司？”

“然后，我們就去找再保險(xiǎn)公司溝通，他們認(rèn)為，我們的這套理論體系和歐洲定價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管理體系不一樣?！狈烤f道。

一家外資再保險(xiǎn)公司中國區(qū)負(fù)責(zé)人更是直言，“這個(gè)事情沒法做”。因?yàn)槠渲袊止狙赜玫氖强偛康囊?guī)則和方案，按照總部的內(nèi)控規(guī)則，這樣的創(chuàng)新項(xiàng)目需要報(bào)總部審核，而總部基本不了解，也不理解中國的市場(chǎng)及醫(yī)療體系情況，內(nèi)部溝通成本太高?！巴赓Y再保險(xiǎn)公司的總部也不可能為中國一地的創(chuàng)新項(xiàng)目修改規(guī)則，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)很大但收益短期內(nèi)可能很小，他沒有理由這么做?！?/p>

“這無疑是一個(gè)很大的堵點(diǎn)，產(chǎn)品創(chuàng)新的路徑完全被堵住了?！狈烤o奈道。

從中國保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展來看，市場(chǎng)一旦出現(xiàn)新的運(yùn)用場(chǎng)景和新的需求，保險(xiǎn)公司和銷售渠道都有更強(qiáng)的意愿，希望能給到客戶更好的、更寬的承保制度，但只要再保險(xiǎn)公司不同意，任何產(chǎn)品創(chuàng)新就不可能走向市場(chǎng)。

事實(shí)上，中國的再保險(xiǎn)制度照搬的是英國和歐洲的體系，但那套體系是不是適合中國今天的市場(chǎng)機(jī)制以及醫(yī)療行業(yè)的特征？這個(gè)是值得畫一個(gè)問號(hào)的。

后來，君龍人壽與合作的再保公司溝通，給他們算了一筆賬，如果將承保條件稍微擴(kuò)大一點(diǎn)，“用我們大模型工具和系統(tǒng)，可以把風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的肺結(jié)節(jié)陽性人群找出來。這樣一來，保險(xiǎn)公司可以獲取不菲的保費(fèi)增量，同時(shí)又對(duì)更多的患病人群規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)提供了保險(xiǎn)保障?！狈烤f。

其實(shí)，華方睿保對(duì)原有保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行的數(shù)字化改造，是目的性很強(qiáng)的，“就是要去提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群的可承保能力和風(fēng)險(xiǎn)減量能力。用我們的精準(zhǔn)模型，基于既往的真實(shí)理賠數(shù)據(jù)做支撐，可以很明確地告訴再保險(xiǎn)公司肺結(jié)節(jié)患者未來數(shù)年的肺癌發(fā)生概率，我們還有一整套的肺癌風(fēng)險(xiǎn)減量管理方案，可以實(shí)現(xiàn)肺癌患者的早診早治，提高參保肺結(jié)節(jié)患者的肺癌5年生存率和生存質(zhì)量，降低肺癌患者醫(yī)療成本。”房峻表示，“當(dāng)時(shí)能與再保險(xiǎn)公司談下來也超出我的預(yù)想，他們還同意不加費(fèi)承保了。加費(fèi)的話，中介公司更難賣，終端客戶又覺得不劃算，客情關(guān)系肯定會(huì)變?cè)?；?dāng)然，傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)邏輯下，風(fēng)險(xiǎn)增加后加費(fèi)承保也是合理的，面多了加水，水多了加面，保險(xiǎn)行業(yè)很多年來也一直是遵循這么個(gè)原則在經(jīng)營(yíng)；所以在增加風(fēng)險(xiǎn)敞口的情況下，仍能實(shí)現(xiàn)標(biāo)保，這也體現(xiàn)出我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)領(lǐng)域的獨(dú)特技術(shù)優(yōu)勢(shì)，也是君龍人壽、手回科技包括合作再保公司創(chuàng)新力的體現(xiàn)?！?/p>

圍繞核保建立數(shù)字化體系

君龍人壽、華方睿保、手回科技合作的肺結(jié)節(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品推向市場(chǎng)的過程，其實(shí)為整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)提供了一個(gè)利用大模型和保險(xiǎn)科技手段打通核保和再保環(huán)節(jié)的現(xiàn)實(shí)案例。

直保公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)流程中往往需要與精算部門緊密合作，精算部門在這一過程中承擔(dān)著類似于項(xiàng)目監(jiān)理的責(zé)任，確保產(chǎn)品設(shè)計(jì)符合標(biāo)準(zhǔn)，并在與再保險(xiǎn)公司的合作中有效分散風(fēng)險(xiǎn)。如果再保險(xiǎn)公司對(duì)直保公司提出的方案不予認(rèn)同，該保險(xiǎn)產(chǎn)品的推廣可能會(huì)遇到障礙。

從行業(yè)結(jié)構(gòu)來看，直保公司在風(fēng)險(xiǎn)分散方面需要依賴再保險(xiǎn)公司的支持，而這一機(jī)制也讓再保險(xiǎn)公司在整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)中占據(jù)重要位置。從利潤(rùn)表現(xiàn)上看，再保險(xiǎn)公司，尤其是壽險(xiǎn)領(lǐng)域的再保險(xiǎn)公司，通常擁有較為穩(wěn)健的盈利模式。

盡管這種風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的整體穩(wěn)定性具有積極意義，但業(yè)內(nèi)也有專家指出，這在一定程度上增加了直保公司的產(chǎn)品創(chuàng)新的難度。而與此同時(shí)，處于銷售渠道端的經(jīng)紀(jì)公司，其利潤(rùn)空間較為有限，且面臨著較為激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

商業(yè)健康險(xiǎn)要擔(dān)負(fù)起與基本醫(yī)保同等重要的作用，就要求保險(xiǎn)科技不僅發(fā)揮技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，也需要與再保、直保公司構(gòu)建起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的協(xié)同機(jī)制，這樣才有利于技術(shù)創(chuàng)新推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的供給測(cè)改革，以產(chǎn)品創(chuàng)新支撐起中國多層次醫(yī)療保障的體系構(gòu)建。

從整個(gè)行業(yè)的角度看，中國的健康領(lǐng)域?qū)吮?chǎng)景關(guān)注度不夠，這一環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和IT技術(shù)的跨學(xué)科跨行業(yè)的綜合應(yīng)用，也是因?yàn)樘^復(fù)雜和困難，行業(yè)出現(xiàn)兩種現(xiàn)象：一種是不管銷售人員、客戶甚至核保人能不能看懂，好不好操作，將規(guī)則簡(jiǎn)單地直接羅列到健康告知里，造成越累越多，越來越看不懂；另一種是干脆做免檢告核保，惠民保以及類惠民保的短期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品比較常見。

“但故意跳過的那些，基本上很快會(huì)在兩三年或三五年就進(jìn)入死亡螺旋，核保‘空心化’，要么把所有‘好人’都擋在外面，要么主動(dòng)放棄保險(xiǎn)人的權(quán)利，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)惡化?！狈烤袊@道。

“現(xiàn)階段保險(xiǎn)科技公司幫助健康險(xiǎn)行業(yè)做好核保，做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)減量的數(shù)字化管理，是對(duì)行業(yè)的貢獻(xiàn)和價(jià)值最大的事情?！狈烤硎?。

核保是承前啟后的。前端是支持銷售，支持渠道直面客戶，后端決定各種成本，既決定賠付成本，也決定運(yùn)營(yíng)成本。所以說真正的保險(xiǎn)企業(yè)其實(shí)是核保核賠。“只有首先把核保環(huán)節(jié)的問題解決好，才能讓前端產(chǎn)品有更好的體驗(yàn)，同時(shí)有利于后端的成本控制。”房峻認(rèn)為。

人工智能走到今天，保險(xiǎn)科技的運(yùn)用能不能針對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的某一個(gè)具體場(chǎng)景，去解決社會(huì)發(fā)展或者行業(yè)發(fā)展的痛點(diǎn)問題，進(jìn)一步滿足老百姓的金融需求，這才是保險(xiǎn)從業(yè)者應(yīng)該去思考和踐行的事情?！氨ｋU(xiǎn)行業(yè)的社會(huì)責(zé)任是天然屬性，不履行社會(huì)責(zé)任，就沒有存在價(jià)值?！狈烤J(rèn)為。