［摘要］ 目的

對股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)（FNS）與關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的效果進行比較。

方法 回顧性分析我院2019年1月－2021年1月期間手術(shù)治療的96例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的資料。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為FNS組39例和關(guān)節(jié)置換組57例，比較兩組患者的基本資料、入院及手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后12月時髖關(guān)節(jié)Harris評分等。

結(jié)果 與FNS組比較，關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時間顯著延長，術(shù)中出血量顯著增加（t=9.27，t′=92.81，Plt;0.05），但住院時間顯著縮短，術(shù)后可負重時間顯著提前（t=14.61、23.21，Plt;0.05）。兩組患者隨訪12月時Harris評分差異無顯著性（Pgt;0.05）。隨訪至術(shù)后12個月時，F(xiàn)NS組和關(guān)節(jié)置換組患者中分別有5、6例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組比較無明顯差異（Pgt;0.05）。

結(jié)論 關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠縮短Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者住院時間，實現(xiàn)患者早期負重和功能鍛煉，減少患者臥床時間，臨床上應根據(jù)患者具體情況選擇合適的人工假體進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以使患者更大獲益。

［關(guān)鍵詞］ 股骨頸骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨折固定術(shù)，內(nèi)；Pauwels Ⅲ型；治療結(jié)果

［中圖分類號］ R683.42；R687.42；R687.3

［文獻標志碼］ A

Efficacy of femoral neck internal fixation system versus arthroplasty in treatment of Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture

QU Qiang， CUI Pengfei， WEN Zhangkun， WANG Changyao

（Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the efficacy of femoral neck system （FNS） for internal fixation versus arthroplasty in the treatment of Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture.

Methods A retrospective analysis was performed for the data of 96 patients with Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture who received surgical treatment in our hospital from January 2019 to January 2021， and according to the surgical procedure， they were divided into FNS group with 39 patients and arthroplasty group with 57 patients. The two groups were compared in terms of general information， admission and surgery data， and Harris score of the hip joint at 12 months after surgery.

Results Compared with the FNS group， the arthroplasty group had a significantly longer time of operation and a significantly greater intraoperative blood loss （t=9.27，t′=92.81，Plt;0.05）， as well as significantly shorter length of hospital stay and postoperative weight-bearing time （t=14.61，23.21，Plt;0.05）. There was no significant difference in Harris score at 12 months of follow-up between the two groups （Pgt;0.05）. At 12 months of follow-up， 5 patients in the FNS group and 6 in the arthroplasty group experienced postoperative complications， and there was no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）.

Conclusion For patients with Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture， arthroplasty can shorten the length of hospital stay， achieve early weight-bearing and functional exercise， and reduce the time of lying in bed. An appropriate artificial prosthesis should be selected for arthroplasty according to the specific condition of the patient， so as to bring more benefits to the patient.

［KEY WORDS］ Femoral neck fractures; Arthroplasty， replacement，hip; Fracture fixation，internal; Pauwels type Ⅲ; Treatment outcome

在常見的下肢骨折中，股骨頸骨折約占老年人所有髖部骨折的56%［1-2］，通常表現(xiàn)為患側(cè)肢體外旋縮短，劇烈疼痛以及活動受限，嚴重影響患者的日常生活［3］。由于股骨頸獨特的血液供應以及生理特性，具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率［4-5］。在股骨頸骨折的手術(shù)方案上，臨床常用的有采用股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)（FNS）治療、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，但對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，由于骨折應力問題，術(shù)后治療失敗和并發(fā)癥發(fā)生的風險相對較高［6-7］。采用FNS治療具有抗骨折端旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定性好等優(yōu)點，能夠提高骨折固定的強度，減少術(shù)后并發(fā)癥［8］。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后可盡早進行功能鍛煉，減少臥床時間，早期即可緩解患者疼痛［9-10］。目前臨床上對于治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折使用何種手術(shù)方案并未有明確結(jié)論。本研究對采用FNS治療與關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的效果進行比較，以期提供臨床參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析我院2019年1月－2021年1月期間手術(shù)治療的96例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的資料。納入標準：①年齡45～70歲者；②骨折發(fā)生時間小于20 d者；③符合Pauwels分型 Ⅲ型者；④骨折前生活可自理，髖關(guān)節(jié)功能良好者；④隨訪時間≥12月者；⑤術(shù)前進行了骨盆正位X線檢查者。排除標準：①基礎(chǔ)情況差無法進行手術(shù)者；②患有精神類疾病或精神狀態(tài)差無法配合者；③除外股骨頸骨折存在其他部位骨折者；④失訪或資料不全者。所有患者按手術(shù)方案不同分為FNS組（39例）和關(guān)節(jié)置換組（57例）。FNS組患者行閉合內(nèi)固定治療，在透視下使用FNS系統(tǒng)固定骨折；關(guān)節(jié)置換組患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。收集兩組患者相關(guān)資料：①性別、年齡、ASA分級以及基礎(chǔ)疾病等基本資料；②入院后相關(guān)資料：患者傷后至入院時間、入院至手術(shù)時間、住院時間；

③手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量；④術(shù)后12月時患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。

采用IBM SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用x-±s表示，兩兩比較采用Student t檢驗或校正t檢驗；計量資料以例（率）表示，兩兩比較采用卡方檢驗。以Plt;0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組患者的基本資料比較

FNS組及關(guān)節(jié)置換組患者的平均年齡分別為（58.69±4.16）、（59.95±4.03）歲，兩組患者的年齡、性別、ASA分級以及所患基礎(chǔ)疾病均無明顯差異（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 兩組患者入院及手術(shù)相關(guān)資料比較

兩組患者受傷至入院時間、入院至手術(shù)時間無明顯差異（Pgt;0.05）。與FNS組比較，關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時間顯著延長，術(shù)中出血量顯著增加（t=9.27，t′=92.81，Plt;0.05），而患者住院時間顯著縮短，術(shù)后可負重時間顯著提前（t=14.61、23.21，Plt;0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后12月時兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較以及術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后12個月時，F(xiàn)NS組以及關(guān)節(jié)置換組患者Harris評分為（88.82±1.81）、（89.49±2.59）分，兩組無明顯差異（Pgt;0.05）。隨訪至術(shù)后12個月時，F(xiàn)NS組患者中出現(xiàn)延遲愈合或不愈合者2例，畸形愈合者2例，下肢深靜脈血栓者1例；關(guān)節(jié)置換組患者當中出現(xiàn)畸形愈合1例，下肢深靜脈血栓2例，股骨頭假體脫位3例，兩組無明顯差異（Pgt;0.05）。FNS組中骨折愈合不良患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)二次手術(shù)治療，關(guān)節(jié)置換組畸形愈合及假體脫位患者均進行后續(xù)治療，治療后兩組患者恢復良好。

3 討" 論

髖部骨折由于其高發(fā)病率和高病死率以及逐步增長的住院醫(yī)療費用，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，且近期相關(guān)研究結(jié)果示，股骨頸骨折患者呈年輕化趨勢［11-12］。作為最常見的髖部骨折之一，近幾年股骨頸骨折患者數(shù)量呈顯著增長趨勢。緩解疼痛、早期固定骨折、早日恢復行走能力以及防治長期臥床導致的一系列并發(fā)癥，是股骨頸骨折患者必須要解決的問題。

在股骨頸骨折治療方案中，采用FNS行骨折固定治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小以及手術(shù)時間短等優(yōu)點［13］。同時，由于FNS較普通的空心螺釘內(nèi)固定能夠承受骨折端垂直方向的應力，具有更加穩(wěn)定的生物力學結(jié)構(gòu)［14-15］，在治療PauwelsⅠ、Ⅱ股骨頸骨折患者方面有著較好的效果，但對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，由于Pauwels角角度大于50°，骨折斷端不穩(wěn)定，術(shù)后患者仍面臨著骨折復位不穩(wěn)定的風險［16-17］。一般情況下，骨折后的早期解剖復位和穩(wěn)定的固定是保證良好的治療效果的關(guān)鍵，而關(guān)節(jié)置換術(shù)使用了符合人體解剖結(jié)構(gòu)的人工假體，在一定程度上降低了骨折復位不良的風險以及復位失敗后的再手術(shù)率［18-20］。

本研究中，與關(guān)節(jié)置換組比較，F(xiàn)NS組患者術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時間明顯縮短，相對于開放性的關(guān)節(jié)置換術(shù)，閉合性的采用FNS治療在某些方面具有一定的優(yōu)勢，如采用FNS治療可以在很大程度上減少股骨周圍的肌肉組織以及軟組織的損傷，保護了骨折周圍血管及神經(jīng)組織的完整性，降低了術(shù)中出血量，同時由于FNS切口較小，術(shù)后感染的風險也會顯著降低。但是由于FNS固定術(shù)為閉合復位，術(shù)中存在很多的不確定性，如復位技術(shù)難度大、對醫(yī)生的技術(shù)要求高、難以保證骨折端的復位質(zhì)量等；并且術(shù)中用來透視用的射線，也會給手術(shù)醫(yī)生帶來一定的輻射風險。關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于開放性手術(shù)，無需借助儀器進行透視，降低了骨折復位的技術(shù)難度。關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于患者股骨與髖臼恢復到了正常的解剖結(jié)構(gòu)，可縮短患者術(shù)后的康復時間，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)患者較采用FNS治療的患者，住院時間縮短，術(shù)后恢復更快［3，21-23］。

本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異，兩組患者均出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓的問題，分析原因，可能與患者術(shù)后下肢活動顯著減少密切相關(guān)。由于骨折致股骨頸血供受到影響的患者，或者手術(shù)復位不理想的患者，采用FNS治療會出現(xiàn)股骨頸縮短、股骨頸畸形愈合甚至不愈合的問題［24］。對于這一部分患者，進行后續(xù)治療的手術(shù)方案多是選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后患者多恢復良好。而對于行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后最常見的并發(fā)癥為假體脫位，主要原因為術(shù)后肌肉力量薄弱，且髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊等保護結(jié)構(gòu)的損傷，使得股骨頭假體在股骨外旋、髖關(guān)節(jié)過度屈曲等情況下容易從髖臼中脫出。但對于大部分患者，保持術(shù)后患肢外展、中立，避免過度內(nèi)收，屈髖不超過90°等方法，均可明顯降低術(shù)后假體脫位的風險［25］。

有研究認為關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為內(nèi)固定失敗后的股骨頸骨折的補救治療方案［26］。并且，隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生在手術(shù)操作方面逐步熟練，同時生物型髖關(guān)節(jié)假體的更新迭代，相關(guān)機器人輔助技術(shù)的發(fā)展，都將縮短關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量，延長術(shù)后假體的使用壽命。本研究中，術(shù)后12月時兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分無明顯差異，說明在短期內(nèi)，患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復情況與手術(shù)方式的選擇無明顯關(guān)系。有研究顯示，相比于采用FNS治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)在中遠期預后以及降低再次手術(shù)風險方面，具有明顯優(yōu)勢［27］。本研究結(jié)果同樣顯示，關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后可負重時間與FNS組相比顯著提前?；颊唛L期臥床會加重心肺負擔，甚至發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，由于置換術(shù)后可較早進行負重訓練，減少臥床時間，可降低患者長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生概率，明顯提升患者的生活質(zhì)量［27］。

綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折有較好的效果，與采用FNS治療相比，術(shù)后住院時間縮短，可負重時間提前。因此，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者病情決定手術(shù)方案，以使患者最大獲益。

倫理批準和知情同意：本研究已經(jīng)通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核標準（文件號QYFYWZLL28628）。所有試驗過程均遵照《青島大學附屬醫(yī)院試驗守則》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：曲強、王昌耀參與了研究設(shè)計；曲強、崔鵬飛、文章坤參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）